劑量比看經(jīng)方應(yīng)用 中國中醫(yī)藥報 2010年11月12日
□ 張英棟 山西省晉中市第三人民醫(yī)院
●對比各家經(jīng)方和仲景原方的劑量，大多已經(jīng)不是劑量比嚴格的仲景原方。以這樣的“經(jīng)方”在臨床驗證仲景原方所治，去領(lǐng)會仲景原條文的精神，難免會有所偏頗。
●嚴格講，劑量不準確的“經(jīng)方”不能叫經(jīng)方，經(jīng)方中藥味相同而劑量不同的方劑很多，但仲景卻給出了不同的方名，說明
一味藥劑量有變，“法”就變了。經(jīng)方“經(jīng)典”的魅力也許就在這細微的變化上。
●對于前人使用方劑的經(jīng)驗，一定要參照使用時的時間、空間背景，盡量多地注意到使用時的細節(jié)，這樣學到的東西才有可能“神似”。
柴胡桂枝干
姜湯見于《
傷寒論》第147條，原文為“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝
干姜湯主之。”胡希恕用此方治療低熱、便結(jié)“很好”；劉渡舟先生用此方治口干、便溏、肝氣不舒“療效卓著”；黃煌將其定位于“柴胡類方中的安定劑和精神疲勞恢復劑”。為何對于這個方子各家都很推崇，但用法卻如此多、甚至相反呢？筆者在編撰《柴胡類方歌括》的時候發(fā)現(xiàn)，從劑量比的分析可以解答這個問題。
各家觀點有“各家的用法”筆者學習經(jīng)方時對于劑量很是關(guān)注，但由于漢代的一兩到底相當于現(xiàn)在的多少克眾說紛紜，故仲景原方中各藥的劑量到底是多少，現(xiàn)在無法定論。然而原書中柴胡桂枝干姜湯各藥單位都是“兩”，故各藥劑量之比例不會有異議，為“柴胡姜桂八二三，蔞四芩三二牡甘”，即柴胡八兩，桂枝三兩，干姜二兩，
瓜蔞根四兩，
黃芩三兩，
牡蠣二兩，炙
甘草二兩�，F(xiàn)代醫(yī)家是否遵從了這個比例呢？
胡希恕的常用量為柴胡24克，桂枝9克，干姜6克，瓜蔞根12克，黃芩9克，牡蠣9克，
炙甘草6克，除了牡蠣的比例略高外，其他與仲景原方吻合。劉渡舟的常用量為柴胡16克，桂枝10克，干姜12克，瓜蔞根10克，黃芩4克，牡蠣30克，炙甘草10克，與原方劑量比相比，最顯著的變化為柴胡、黃芩比例減少很多，而桂枝、干姜增加很多。黃煌的常用量為柴胡6～12克，桂枝6～10克，干姜3～6克，瓜蔞根10～12克，黃芩5～10克，牡蠣10～15克，炙甘草3～6克，“柴胡︰桂枝︰干姜”在仲景原方中為“8︰3︰2”，在這里已經(jīng)無法找到原方劑量比的痕跡。
對比以上各家常用量和仲景原方的劑量比，可以看到各家所用之方大多已經(jīng)不是劑量比嚴格的仲景原方，而是經(jīng)過自己改造的“經(jīng)方”。而各家和各家的學習者都錯以為自己用的還是仲景的經(jīng)方，以這樣的“經(jīng)方”在臨床驗證仲景原方所治，去領(lǐng)會仲景原條文的精神，難免會有所偏頗。嚴格講，劑量不準確的“經(jīng)方”不能叫經(jīng)方，經(jīng)方中藥味相同而劑量不同的方劑很多：如桂枝
附子湯和桂枝去
芍藥加附子湯、桂麻各半湯和桂二麻一湯、
小承氣湯和
厚樸三物湯、桂枝加桂湯和桂枝加
芍藥湯等等。如果按現(xiàn)在醫(yī)家的觀點看，這些似乎都能視做同一個方，但仲景卻給出了不同的方名。仲景方中一味藥劑量有變，“法”就變了，經(jīng)方“經(jīng)典”的魅力也許就在這細微的變化上。
學習他人經(jīng)驗要細致在中國中醫(yī)藥報2010年7月5日4版頭條《中醫(yī)需有“術(shù)”更需有“道”》一文中提出了一個問題——“同一方證，便干和便溏截然相反，而兩種說法又都是來源于實踐，都沒有錯。為什么？”如果從劑量比的角度來看這個問題，那么他們所用的，本就不是同一個方，所治的證自然不會相同。而如果按胡希恕先生的劑量比用柴胡桂枝干姜湯，要治療劉渡舟先生所認為的柴胡桂枝干姜湯證——“口干、肝氣不舒、便溏”的話，怕是不能獲得預(yù)期效果的。
所以，對于前人使用方劑的經(jīng)驗，一定要參照使用時的時間、空間背景，盡量多地注意到使用時的細節(jié)，這樣學到的東西才有可能“神似”。學習仲景的原方，一定要對于仲景的劑量比、劑量、方后注都有足夠的重視。而學習胡希恕、劉渡舟、黃煌和其他醫(yī)家的經(jīng)驗時，也一定要注意到用量的多少和比例，及其具體的煎法、服用量、藥后調(diào)攝等細節(jié)問題。
黃煌教授在一篇文章中提到過“一家有一家的仲景，各人有各人的傷寒”。造成這一現(xiàn)象的原因之一，就是后學者對于經(jīng)方的學習不能“入細”。今人在學習時如果不注重前人經(jīng)驗中的細節(jié)，各執(zhí)己見，就會在如“柴胡桂枝干姜湯方證中是該有便溏，還是便結(jié)”之類的臨床問題上陷入無用的爭論。
研究經(jīng)方劑量有得筆者一直致力于帶劑量的經(jīng)方類方歌括的編撰，在不斷推敲中獲益良多。在此將編《柴胡類方歌括》時所得略述如下：
1.柴胡類方根據(jù)柴胡的用量可以分為三類。一類是柴胡八兩，分別是
小柴胡湯、
大柴胡湯和柴胡桂枝干姜湯；一類是柴胡四兩，分別是柴胡
桂枝湯和柴胡加
龍骨牡蠣湯；還有一類是柴胡加
芒硝湯，柴胡用量是八兩的三分之一，二兩十六銖。
2.“去滓再煎”《傷寒論》中有七方用到，柴胡類方中有三個，都是柴胡八兩。
3.柴胡加芒硝湯中，小柴胡湯的藥物除
半夏外都是小柴胡湯方中用量的三分之一，以此類推半夏也應(yīng)該是“半升”的三分之一，柴胡加芒硝湯中半夏的量是二十銖，這樣可以推導出小柴胡湯中的半夏“半升”應(yīng)該是二兩半，這也為《傷寒論》中其他以“升”為單位的藥物的換算成“兩”多了一個參考。
