仲景原文:悟道張仲景之脈如蛇、脈如故解

14、   脈如蛇
相關(guān)經(jīng)文：
《金匱要略·痙濕暍病脈證治》：“病者身熱足寒，頸項(xiàng)強(qiáng)急，惡寒，時(shí)頭熱，面赤目赤，獨(dú)頭動(dòng)搖，卒口噤，背反張者，痙病也。若發(fā)其汗者，寒濕相得，其表益虛，即惡寒甚。發(fā)其汗已，其脈如蛇。（一云其脈浛)。
解讀：
其脈如蛇，指脈象如蛇行一樣彎彎曲曲。據(jù)《脈經(jīng)卷八·平痓濕暍脈證第二》所載，本條文即“痓，發(fā)其汗已，其脈涻涻如蛇”的縮減�！督饏T要略》加注“其脈浛”當(dāng)為“脈涻涻”之誤。
“脈涻涻如蛇”，形容脈勢(shì)如涻水之流那樣彎曲如蛇行。涻，《說(shuō)文解字》解：“涻，水出北嚻山，入邙澤。”涻涻，即涻水流行彎曲不暢的樣子。
故“其脈如蛇”為痙病發(fā)汗后的特征性脈象。痙病，屬風(fēng)病的一個(gè)類型�！督饏T要略·痙濕暍病脈證治》載：“夫風(fēng)病，下之則痙，復(fù)發(fā)汗，必拘急�！�
痙病之脈本當(dāng)繃急弦緊，《金匱要略·痙濕暍病脈證治》解：“夫痙脈，按之緊如弦，直上下行。（一作筑筑而弦，《脈經(jīng)》云：痙家其脈伏堅(jiān)，直上下)”。
《脈經(jīng)卷八·平痓濕暍脈證第二》載：“痓脈來(lái)，按之筑筑而弦，直上下行。痓家，其脈伏堅(jiān)，直上下�！贝思囱�管收縮、膨脹、張力加大所致，屬陽(yáng)氣賁張之象。
脈來(lái)直上下行有寒熱之別，見(jiàn)載于《脈經(jīng)卷二·平奇經(jīng)八脈病第四》：“尺寸俱浮，直上直下，此為督脈。腰背強(qiáng)痛，不得俛仰，大人癲病，小人風(fēng)癇疾。脈來(lái)中央浮，直上下痛者，督脈也。動(dòng)苦腰背膝寒，大人癲，小兒癇也。灸頂上三圓，正當(dāng)頂上。尺寸脈俱牢，直上直下，此為沖脈。胸中有寒疝也�！睋�(jù)此可見(jiàn)，浮脈兼見(jiàn)直上下行者，屬于督脈，沉牢脈兼見(jiàn)直上下行者，屬于沖脈。
痙病屬于太陽(yáng)病，但分“剛痙、柔痙”兩類�！�傷寒論》、《金匱要略》、《脈經(jīng)》均見(jiàn)載，但文字上各有節(jié)略，可互為補(bǔ)充�！秱�寒論·辨痙濕暍脈證》篇載：
“病身熱足寒，頸項(xiàng)強(qiáng)急，惡寒，時(shí)頭熱面赤，目脈赤，獨(dú)頭面搖，卒口噤，背反張者，痙病也�！�
《脈經(jīng)卷八·平痓濕暍脈證第二》載：
“病身熱足寒，頸項(xiàng)強(qiáng)急，惡寒，時(shí)頭熱面赤，目脈赤，獨(dú)頭面搖者，為痓。太陽(yáng)病，無(wú)汗，而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語(yǔ)，欲作剛痓，葛根湯主之。剛痓為病，胸滿，口噤，臥不著席，腳攣急，其人必齘齒，可與大承氣湯�！�
痙病為“重實(shí)”之證，與現(xiàn)代所謂“腦膜刺激癥狀”相關(guān)，涉及病類較多，凡破傷風(fēng)、各型腦炎，各類心、腦血管病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等的神經(jīng)癥狀都在此列，“按之緊如弦，直上下行”應(yīng)屬此類疾病急性發(fā)作期的標(biāo)志性脈象，故“發(fā)其汗已，其脈如蛇”則為此類疾病慢性期或恢復(fù)期的對(duì)應(yīng)之脈。從臨證所見(jiàn)，兩寸均可見(jiàn)上竟上彎曲或沉、或向內(nèi)側(cè)斜飛，但左寸多與心腦血管疾病相關(guān)，右寸多與肺功能不全有關(guān)。如案示：
劉先生 1941年生 吉安青原區(qū)人
2012-6-16診： 脈右寸浮弦稍緊、關(guān)弦、尺沉稍緊，左寸上沉弦稍內(nèi)斜、寸下浮弦稍緊、關(guān)弦、尺弦稍緊。舌紅苔薄白。舌尖豌豆大血管瘤。血壓143/81mmHg.訴：右半身活動(dòng)不利，右偏頭痛、右肩臂、右腿麻木痹痛痛。懷疑輕度腦梗。正服降壓藥。葛根湯加味：
葛根300麻黃30桂枝15白芍60生姜15大棗15甘草10赤芍60川牛膝60黃連15  十劑 囑：日一劑，分四次服。隨時(shí)觀察血壓變化，血壓無(wú)波動(dòng)，西藥降壓藥一周后遞減。
平脈辨證：
脈右寸浮弦稍緊、關(guān)弦、尺沉稍緊，左寸上沉弦稍內(nèi)斜、寸下浮弦稍緊、關(guān)弦、尺弦稍緊，
左右三部六位脈均見(jiàn)弦緊，近似于《脈經(jīng)》所載“痓脈來(lái)，按之筑筑而弦，直上下行。痓家，其脈伏堅(jiān)，直上下�！庇绕� 左寸上沉弦稍內(nèi)斜、寸下浮弦稍緊與“痓家，其脈伏堅(jiān)，直上下”接近，故可定位太陽(yáng)痙病。
方證對(duì)應(yīng)：
右半身活動(dòng)不利，右偏頭痛、右肩臂、右腿麻木痹痛痛，為“拘急”之象�！督饏T要略·痙濕暍病脈證治》載：“夫風(fēng)病，下之則痙，復(fù)發(fā)汗，必拘急。”故此可診為“風(fēng)病”。巔之為病，惟風(fēng)可到，故右偏頭痛；風(fēng)邪傷絡(luò)動(dòng)血，血絡(luò)不通，故有半身痹痛麻木而活動(dòng)不利。血壓偏高，亦即風(fēng)病指證。張仲景治太陽(yáng)痙病動(dòng)風(fēng)之證主以葛根湯，故從大劑量葛根湯加味，所加懷牛膝大劑量利尿降壓，黃連清上炎之火，有良好的保護(hù)血管作用。
從張仲景、王叔和論治痙病的經(jīng)驗(yàn)論治腦血管疾病范疇的“中風(fēng)”，栝樓桂枝湯、葛根湯、大承氣湯皆可為主治之方，不僅見(jiàn)效快捷，且不易遺留后遺癥。但后世醫(yī)家發(fā)明“類中風(fēng)”，特別自明代醫(yī)家張景岳倡導(dǎo)“鎮(zhèn)肝息風(fēng)”論治以來(lái)，痙病與“中風(fēng)”的歷史本源即被混淆，治療方法大相徑庭，治療結(jié)果更相去甚遠(yuǎn)。對(duì)此類問(wèn)題的撥亂反正應(yīng)為當(dāng)代中醫(yī)的重任。所以，理清痙病與腦膜刺激征癥狀的關(guān)系，掌握痙病及其痙脈的鑒別與診斷，在當(dāng)代具有非凡的現(xiàn)實(shí)意義。
15、   脈如故
相關(guān)經(jīng)文：
《金匱要略·痙濕暍病脈證治》：“暴腹脹大者，為欲解，脈如故，反伏弦者，痙。夫痙脈，按之緊如弦，直上下行�！�
解讀：
如果不聯(lián)系上下文，此條文費(fèi)解。從《脈經(jīng)卷八·平痓濕暍脈證第二》所載的段落，本條文即：“痓，發(fā)其汗已，其脈涻涻如蛇，暴腹脹大者，為欲解。脈如故，反伏弦者，必痓。”承上文，《金匱要略·痙濕暍病脈證治》篇“其脈如蛇”，缺失“涻涻”兩字。
“痓”與“痙”互通，故“痓病”即“痙病”。
《脈經(jīng)卷七·重實(shí)重虛陰陽(yáng)相附生死證第十九》：“何謂虛實(shí)？對(duì)曰：邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛。重實(shí)者，肉大熱，病氣熱，脈滿，是謂重實(shí)�！悲d病屬“重實(shí)”之證，其脈“按之緊如弦，直上下行”。發(fā)汗后，脈勢(shì)“涻涻如蛇”，示邪氣已衰減，故“為欲解”�！氨└姑洿笳摺敝腐d病“重實(shí)”之狀，此平脈辨證，“暴腹脹大者”疑當(dāng)置于“痓”之后，“發(fā)其汗已”之前，全句即：“痓，暴腹脹大者，發(fā)其汗已，其脈涻涻如蛇，為欲解。脈如故，反伏弦者，必痓�！惫蚀酥�：“脈如故”是診斷的依據(jù)，即痙病在發(fā)汗后脈象仍然沒(méi)有變化，脈象依舊為“伏弦”，斷定痙病沒(méi)有得到緩解，仍當(dāng)發(fā)作，故曰“必痙”。因此“脈如故”，當(dāng)指“痙脈，按之緊如弦，直上下行”，屬痙病的典型脈象，而“脈涻涻如蛇”則為痙病的緩解脈象。
《脈經(jīng)卷八·平痓濕暍脈證第二》載：“痓脈來(lái)，按之筑筑而弦，直上下行。痓家，其脈伏堅(jiān)，直上下�！泵}來(lái)直上下行有寒熱之別，見(jiàn)載于《脈經(jīng)卷二·平奇經(jīng)八脈病第四》：“尺寸俱浮，直上直下，此為督脈。腰背強(qiáng)痛，不得俛仰，大人癲病，小人風(fēng)癇疾。脈來(lái)中央浮，直上下痛者，督脈也。動(dòng)苦腰背膝寒，大人癲，小兒癇也。灸頂上三圓，正當(dāng)頂上。尺寸脈俱牢，直上直下，此為沖脈。胸中有寒疝也�！睋�(jù)此可見(jiàn)，浮脈兼見(jiàn)直上下行者，屬于督脈，沉牢脈兼見(jiàn)直上下行者，屬于沖脈。
痙病屬于太陽(yáng)病，但分“剛痙、柔痙”兩類。《傷寒論》、《金匱要略》、《脈經(jīng)》均見(jiàn)載，但文字上各有節(jié)略，可互為補(bǔ)充�！秱�寒論·辨痙濕暍脈證》篇載：
“病身熱足寒，頸項(xiàng)強(qiáng)急，惡寒，時(shí)頭熱面赤，目脈赤，獨(dú)頭面搖，卒口噤，背反張者，痙病也。”
《脈經(jīng)卷八·平痓濕暍脈證第二》載：
“病身熱足寒，頸項(xiàng)強(qiáng)急，惡寒，時(shí)頭熱面赤，目脈赤，獨(dú)頭面搖者，為痓。
太陽(yáng)病，無(wú)汗，而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語(yǔ)，欲作剛痓，葛根湯主之。
剛痓為病，胸滿，口噤，臥不著席，腳攣急，其人必齘齒，可與大承氣湯�！�
痙病為“重實(shí)”之證，與現(xiàn)代所謂“腦膜刺激癥狀”相關(guān)，涉及病類較多，凡破傷風(fēng)、各型腦炎，各類心、腦血管病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等的神經(jīng)癥狀都在此列。

痙病中的柔痙和剛痙的脈象有什么不同? 治療這類病有3個(gè)方子, 不, 胡老說(shuō)有4個(gè)方子, 還有一個(gè)小柴胡+石膏.

痙病和中風(fēng)是不一樣的, 但是金匱論述中風(fēng)的方子不多, 胡老也不贊同那些方子, 至于后世張景岳的方子僅僅是一種治療的思路, 不能以偏概全的或包含所有中風(fēng)的治療思路.

老師，兩寸均可見(jiàn)上竟上彎曲或沉、或向內(nèi)側(cè)斜飛是否可以理解為脈如蛇？脈如蛇與脈緊弦直上下行并存？
----尤其 左寸上沉弦稍內(nèi)斜、寸下浮弦稍緊與“痓家，其脈伏堅(jiān)，直上下”接近，故可定位太陽(yáng)痙病----其脈伏，是否是脈如蛇的一個(gè)表現(xiàn)？

  拜讀.
  關(guān)注案例的結(jié)果.

其實(shí)我發(fā)現(xiàn)，臨床上見(jiàn)到“脈如蛇”的情況還是不少的，但應(yīng)該和痙病又有差別。
見(jiàn)得最多的是寸脈向內(nèi)側(cè)偏行，與關(guān)、尺不在一條直線上，一開(kāi)始我還沒(méi)注意到這個(gè)脈象，但對(duì)這種脈的走勢(shì)還是有印象的，后來(lái)聽(tīng)姚梅齡老師說(shuō)這個(gè)脈主“風(fēng)痰”我才注意到原來(lái)這就是《金匱》的“脈如蛇”。

我認(rèn)為分析脈要從氣機(jī)升降出入的太過(guò)與不及來(lái)看。從這個(gè)角度看很多脈象及治法就明顯了。比如中風(fēng)自古就有真中、內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)之說(shuō)，外風(fēng)宜散如葛根湯、續(xù)命湯之類，內(nèi)風(fēng)宜息，如鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯類，在臨床上，兩種表現(xiàn)很易混淆，而且更會(huì)出現(xiàn)兩種兼見(jiàn)的時(shí)候。如何判別？我就采取氣機(jī)升降出入太過(guò)不及來(lái)分別。宜散的（也就是常說(shuō)的外風(fēng)、真中)是氣血升散不及，閉郁在表，表氣經(jīng)脈郁滯，所以因勢(shì)利導(dǎo)應(yīng)助其散，兼癥應(yīng)可能有惡寒、身強(qiáng)，脈緊，或沉緊，或浮緊重（即浮取即得重按力減)。宜息的（也就是常說(shuō)的內(nèi)風(fēng))，是氣血升散太過(guò)，斂降不及，故應(yīng)針?shù)h相對(duì)用熄風(fēng)法，兼癥應(yīng)可能有面色潮熱烘熱，甚者熱氣直上沖，脈應(yīng)弦滑有力（浮取即得，重按力加)。我認(rèn)為張錫純一生最大的本事就是辨氣機(jī)升降出入，比如大氣下陷論，比如論喘之呼出與吸入之不同等，體現(xiàn)在他的兩個(gè)名方即：升陷湯和鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯。根據(jù)我的臨床體會(huì)和思考，脈象是氣血所因，故分析脈象應(yīng)從氣血的運(yùn)動(dòng)入手才能執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，而氣血的運(yùn)動(dòng)不外升降出入，其分類不外太過(guò)不及。