仲景原文:我對《金貴》水氣篇中桂枝去芍加麻附細(xì)方的理解和運(yùn)用

原文：氣分，心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍加麻附細(xì)，
氣分是什么？我引用朱良春老講的，陽虛后寒水乘之，停留在體內(nèi)，引起氣化失職，水停心下。心下堅(jiān)，上脘部硬，有時(shí)堅(jiān)硬如盤邊狀，有時(shí)旋散如杯，考諸家之注，唐容川曰，此證心腎交病，上不能上，下不能下，日積月累，如鐵石之難破。
此虛寒水氣不可直攻而是采用麻桂生姜攻其上，附子細(xì)辛攻其下，草棗補(bǔ)中，更使心腎會于中，上下一通，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散�？冀�代醫(yī)家運(yùn)用本方治療風(fēng)心，肺心在病情發(fā)作期，見心下硬滿的恒用此方，效果非常理想，我取其意治療陽虛后寒飲內(nèi)停一例冠心病，現(xiàn)介紹如下：
1冠心病，姜，男46歲，有冠心病病2年余，常在休息時(shí)間發(fā)作胸悶，胸痛，心慌曾經(jīng)住院2次，給予西醫(yī)擴(kuò)冠，抗凝，治療好轉(zhuǎn)，出院后又作，頦下，仍然每天發(fā)作1-2次，胸悶，胸痛，心慌，時(shí)有頭暈，二便如常，舌淡，苔白，邊有齒印，脈寸關(guān)浮弦，沉取無力，尺弦細(xì)弦緊，診斷：陽虛，寒飲內(nèi)停，先以苓桂朮甘湯加附子治療，方藥，茯苓30桂枝15白朮10甘草5附子6，紫石英30,10副，二診，患者頭暈，心慌好轉(zhuǎn)，但每天胸悶，胸痛仍作，改桂甘麻附細(xì)治療。
方藥：桂枝15，麻黃6甘草6附子15細(xì)辛5蒲黃10五靈子10蜈蚣5全蟲5，生姜7紅棗7。10副
三診，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。共用本方治療3個(gè)多月，治愈。
討論，冠心病的治療我們常用瓜蔞薤白劑來治療，對于痰瘀型效果很佳，但陽虛寒凝型《傷寒論》中只提到苡米附子散，重的用烏頭赤石子丸治療。我采用桂甘麻附細(xì)來宣通氣機(jī)，通心陽來治療效果也好，但治療病例尚少，特寫出供同道參考。

   佳案,  學(xué)習(xí)了, 謝謝.

學(xué)習(xí)！

請教樓主，既然加了蒲黃，五靈脂，那干嘛去芍？不用白芍用赤芍也不行嗎？大論這一條為什么要去芍呢？

其實(shí)未怎么明白

《金貴》《金匱》

回夏兄，白芍味甘，酸，苦，性微寒，上焦陽虛寒水，芍藥，酸主收斂，性偏寒，用了芍藥可制桂姜之辛，影響桂枝發(fā)揮作用，故去之，赤芍偏于行血散瘀，白芍偏養(yǎng)血益陰，赤芍瀉肝火，白芍養(yǎng)肝陰，赤芍散而不補(bǔ)，白芍補(bǔ)而不散，本證為何加失笑散，因?yàn)椴�機(jī)寒凝容易血瘀。

謝徐兄作答。依兄之見，小青龍湯中何以不去芍藥？

學(xué)習(xí)了，此方對于肝硬化腹水效果也好

答仆本先生：
小青龍湯證：“傷寒，表不解，心下有水氣，干嘔、……”該證候?yàn)楸砝锊⒉。�其里病為心下有水氣。其水氣的表現(xiàn)是“干嘔”。干嘔者，為水邪不重，且系氣上沖的表現(xiàn)。氣上沖而干嘔者，必有桂枝湯證陽浮陰弱的病機(jī)，故小青龍湯證桂枝與芍藥并用。桂枝湯證亦有干嘔，乃與生姜散水氣。若心下水邪重者，就是停飲了。停飲的表現(xiàn)，應(yīng)是嘔吐，而不是干嘔。心下停飲若不嘔者，必心下悸。
桂枝去芍加麻辛附子湯證：“氣分，心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，”明示該證心下堅(jiān)，是氣分，水飲所作。水飲者，當(dāng)去芍藥斂陰，可鑒凡散利水飲之苓桂劑均無芍藥。氣分者，病位偏于外，當(dāng)從汗解。故以桂枝去芍加麻辛附主之。
個(gè)人淺見，錯(cuò)謬難免，敬請批評。

謝謝，學(xué)習(xí)了。請教，舌苔黃膩，余癥象似，該如何處理。

學(xué)習(xí)了，謝謝

兄臺

白芍也可以散的，主要看劑量，大劑量用白芍時(shí)，其作用就是散瘀血

請教徐蘇兄，此患者的心下堅(jiān)，大如盤的心下硬滿證的根據(jù)什么，應(yīng)該不會只是胸痛吧，是否有腹診？

多謝先生慷慨。先生既云水飲者，當(dāng)去芍藥斂陰，然則真武湯中何以有芍藥？還望先生賜教。

真武湯證的表現(xiàn)是陰陽氣俱不足，其陰氣不足的表現(xiàn)是“身瞤動”和“腹痛”。身瞤動一癥，為營陰不足，是芍藥的特有證。腹痛一證可以有寒熱虛實(shí)的不同。真武湯證的腹痛，雖然腹痛但是沒有下利，這也是營陰不足的芍藥證。水氣病凡有芍藥證者，應(yīng)當(dāng)隨證用之，否則不能解決腹痛的問題。桂枝加芍藥湯證與小柴胡湯證中的腹痛，也是營陰不足。話說回來，若水氣病沒有腹痛，就是沒有芍藥證。小青龍湯方中有芍藥，因?yàn)槭潜砝锿�病，也是營陰不足，因須發(fā)汗，故有芍藥。

多謝先生答疑。再問先生，小青龍湯證表里同病可解，營陰不足何以知之？望先生賜教為盼。

問題到此，似乎只能私底下交流意見了。因?yàn)橐韵碌目捶�，純屬臆想，無法論證，博您一笑了。
1、小青龍湯證是“傷寒，表不解”，說明是經(jīng)過了解表，而表不解。解表發(fā)汗后，表不解，營氣自然受損。
2、心下有水氣者，當(dāng)有營陰不足。若營陰充足，自不會心下空虛，致使水氣客居心下。苓桂劑利水健脾，利水劑是從小便排泄水邪，對正氣傷損不大，水邪去則正氣復(fù)，陰陽乃和。麻桂劑發(fā)汗，是從非常規(guī)通道排泄水邪，對正氣傷損較大，若營氣不足者需要發(fā)汗時(shí)，理當(dāng)伍以芍藥。
五苓散證，多飲暖水，汗出愈。因其證多為煩渴，煩渴者必有上焦虛熱，不宜麻黃發(fā)汗，恐過傷正氣，也不宜芍藥益營，影響祛邪。故以白飲和服，多飲暖水，既能發(fā)汗，又把對正氣的傷害減少到最小程度。

日本漢方的水毒、氣毒學(xué)說也是對五苓散證的補(bǔ)充。
輕度水飲：
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末學(xué)膚受，至為慚愧。謝先生知無不言，言無不盡也。

“知無不言，言無不盡，言者無罪，聞?wù)咦憬�，有則改之，無則加勉�！边@是難以達(dá)到的境界。學(xué)術(shù)界若能邁向這個(gè)境界，就是一個(gè)和諧的氛圍。
我很敬重仆本先生在學(xué)術(shù)討論上認(rèn)真、謙和的態(tài)度。我們應(yīng)該可以做到善待他人，也善待自己。

受啟受益謝謝

恕我直言
1、醫(yī)案中并沒有用到桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯

2、所引經(jīng)文有誤，沒有聯(lián)系上下2條來讀