組織學(xué)與胚胎學(xué):三、子宮

子宮為肌性器官，腔窄壁厚，分底部、體部、頸部三部分。體部和底部的子宮壁由外向內(nèi)分為外膜、肌層和內(nèi)膜（又稱粘膜)（圖17－12)。

圖17－12 子宮壁

（一)子宮壁的組織結(jié)構(gòu)

1．外膜 子宮外膜（perimetrium)于底部和體部為漿膜，其余部分纖維膜。

2．肌層 子宮肌層（myometrium)甚厚，由成束或成片的平滑肌組成，肌束間以結(jié)締組織分隔。肌層分層不明顯，各層肌纖維互相交織，自內(nèi)向外大致可分為粘膜下層、中間層和漿膜下層。粘膜下層和漿膜下層主要為縱行平滑肌束，中間層較厚，分內(nèi)環(huán)行的外縱行肌，富含血管。成年婦女子宮平滑肌纖維長約50μm，妊娠時(shí)肌纖維顯著增長，可長達(dá)500μm以上，肌纖維可分裂增殖，結(jié)締組織中未分化的間充質(zhì)細(xì)胞也可分化為肌纖維，使肌層增厚。分娩后，部分肌纖維恢復(fù)正常大小，部分肌纖維退化消失，增大的子宮恢復(fù)原狀。子宮平滑肌的收縮受激素的調(diào)節(jié)，其收縮活動(dòng)有助于精子向輸卵管運(yùn)送及經(jīng)血排出和胎兒娩出。

3．內(nèi)膜 子宮內(nèi)膜（endometrium)由單層柱狀上皮和固有層組成。內(nèi)膜表面的上皮向固有層內(nèi)深陷形成許多管狀的子宮腺，其末端近肌層處常有分支。表面上皮與腺上皮結(jié)構(gòu)相似，均由分泌細(xì)胞和少量纖毛細(xì)胞構(gòu)成，但分布于子宮功能層的腺上皮細(xì)胞對(duì)卵巢激素反應(yīng)敏感而有周期性變化，固有層較厚，血管較豐富，并有大量分化較低的梭形或星狀細(xì)胞，稱為基質(zhì)細(xì)胞（stroma cell)。

子宮底部和體部的內(nèi)膜可分為功能層（functional layer)和基底層（basal layer)兩層。功能層位于淺部，較厚，自青春期起在卵巢激素的作用下發(fā)生周期性剝脫和出血。妊娠時(shí)，胚泡植入功能層并在其中生長發(fā)育�；�底層較薄，位于內(nèi)膜深部與肌層相鄰，此層無周期性脫落變化，有修復(fù)內(nèi)膜的功能。

子宮動(dòng)脈的分支經(jīng)外膜穿入子宮肌層，在中間層內(nèi)形成弓形動(dòng)脈。從弓形動(dòng)脈發(fā)出許多放射狀分支，垂直穿入內(nèi)膜，在內(nèi)膜與肌層交界處，每條小動(dòng)脈發(fā)出一小而直的分支稱基底動(dòng)脈，分布于內(nèi)膜基底層，它不受性激素的影響。小動(dòng)脈主干從內(nèi)膜基底層一直延伸至功能層淺部，呈螺旋狀走行，稱螺旋動(dòng)脈（圖17－13)。螺旋動(dòng)脈在內(nèi)膜淺部形成毛細(xì)血管網(wǎng)，毛細(xì)血管匯入小靜脈，穿越肌層，匯合成子宮靜脈。螺旋動(dòng)脈對(duì)卵巢激素的作用很敏感。

圖17 －13 子宮內(nèi)膜血管與腺模式圖

(二)子宮內(nèi)膜周期性變化

自青春期起，在卵巢分泌的雌激素和孕激素的周期性作用下，子宮底部和體部的功能層內(nèi)膜出現(xiàn)周期性變化，每28天左右發(fā)生一次內(nèi)膜脫與出血及修復(fù)和增生，稱為月經(jīng)周期（menstrual cycle)。每個(gè)月經(jīng)周期是從月經(jīng)第1天起至下次月經(jīng)來前一天止。內(nèi)膜周期性變化一般分為三期，即月經(jīng)期、增生期和分泌期（圖17－14)。

圖17－14 子宮內(nèi)膜周期性變化示意圖

1．月經(jīng)期月經(jīng)期（menstrual phase)為周期第1～4天。由于卵巢內(nèi)的黃體退化，雌激素和孕激素分泌量驟然下降，子宮內(nèi)膜功能層的螺旋動(dòng)脈發(fā)生持續(xù)性收縮，內(nèi)膜缺血，組織壞死。螺旋動(dòng)脈在收縮之后，又突然短暫地?cái)U(kuò)張，血液溢入結(jié)締組織，最終突破退變壞死的內(nèi)膜表層，流入子宮腔，從陰道排出，即為經(jīng)血。退變及壞死的內(nèi)膜呈小塊狀剝脫，直至功能層深部。月經(jīng)期的持續(xù)時(shí)間一般為3～5天，因個(gè)體而差異并受環(huán)境變化的影響。在月經(jīng)終止前，內(nèi)膜基底層子宮腺殘端的細(xì)胞迅速分裂增生，并鋪展在脫落的內(nèi)膜表面，內(nèi)膜修復(fù)而進(jìn)入增生期。

2.增生期 增生期（proliferation phase)又稱卵泡期（follicular phase)，為周期的第5～14天。此時(shí)期的卵巢內(nèi)有若干卵泡生長，在卵泡分泌的雌激素作用下，子宮內(nèi)膜發(fā)生增生性變化。在月經(jīng)終止前，子宮內(nèi)膜已修復(fù)，增生早期的子宮腺短直而細(xì)，數(shù)量較少。在整個(gè)增生期內(nèi)的上皮細(xì)胞與基質(zhì)細(xì)胞不斷分裂增殖，子宮腺細(xì)胞對(duì)激素的反應(yīng)也較強(qiáng)，雌激素使腺上皮逐漸生長與分化（圖17－15)。至增生晚期（第11～14天)，內(nèi)膜增厚達(dá)1～3mm，子宮腺也增多，并不斷增長和彎曲，上皮細(xì)胞分化成熟，胞質(zhì)中糖原積聚，腺腔擴(kuò)大。螺旋動(dòng)脈也增長并彎曲。至增生期未，卵巢內(nèi)的成熟卵泡排卵，子宮內(nèi)膜由增生期轉(zhuǎn)入分泌期。

圖17－15 人子宮內(nèi)膜增生期

HE×320　↓子宮腺

3．分泌期 分泌期（secretory www.med126.comphase)又稱黃體期（luteal phase)。此時(shí)卵巢已排卵，黃體形成。子宮內(nèi)膜在黃體分泌的雌激素和孕激素，尤其是孕激素的作用下繼續(xù)增厚，于分泌早期（排卵后2天)，子宮腺更彎曲，腔也變大，腺細(xì)胞核下區(qū)出現(xiàn)大量糖原聚積，細(xì)胞核則移至細(xì)胞頂部。在HE染色切片中，糖原被溶解，構(gòu)成光鏡下所見的核下空泡（圖17－16)。隨后，腺細(xì)胞核下區(qū)糖原漸轉(zhuǎn)移至細(xì)胞頂部即核上區(qū)，并以頂漿分泌方式排入腺腔，腺腔內(nèi)可見含糖原的嗜酸性分泌物（圖17－17)。腺細(xì)胞分泌活動(dòng)于周期第21天達(dá)高峰。腺細(xì)胞排泌后，細(xì)胞低矮，腺腔擴(kuò)大呈鋸齒狀（圖17－14)。此時(shí)期的固有層內(nèi)組織液增多，內(nèi)膜水腫，螺旋動(dòng)脈增長并更彎曲，伸至內(nèi)膜表層。于分泌晚期，基質(zhì)細(xì)胞增生并分化形成兩種細(xì)胞。一種為前蛻膜細(xì)胞（predecidual cell)，細(xì)胞體積大而圓，胞質(zhì)中含有糖原及脂滴；于妊娠期，前蛻膜細(xì)胞在妊娠黃體分泌的孕激素影響下，繼續(xù)發(fā)育增大，成為蛻膜細(xì)胞。另一種細(xì)胞為內(nèi)膜顆粒細(xì)胞，細(xì)胞體積較小，圓形，胞質(zhì)內(nèi)含有顆粒，細(xì)胞分泌松弛素。至分泌晚期，內(nèi)膜可厚達(dá)5mm。卵若受精，內(nèi)膜繼續(xù)增厚；卵若未受精，卵巢內(nèi)的月經(jīng)黃體退變，孕激素和雌激素水平下降，內(nèi)膜脫落又轉(zhuǎn)入月經(jīng)期。

絕經(jīng)后，卵巢功能退化，激素分泌停止，子宮內(nèi)膜萎縮變薄，僅殘留稀少而細(xì)小的腺體。

圖17－16 人子宮內(nèi)膜分泌早期的子宮腺HE×400　↑示腺細(xì)胞核下空泡

圖17-17人子宮內(nèi)膜分泌早期子宮腺電鏡像 ×6000

↑腺細(xì)胞核下糖原斑，（

)頂漿分泌

(三)子宮頸

子宮頸為子宮下端較窄的圓柱體,長約3cm,突入陰道的部分稱為宮頸道部,在陰道穹窿以上的部分稱陰道上部。子宮頸管腔細(xì)窄呈梭形,子宮頸壁由外向內(nèi)分為外膜、肌層和粘膜。外膜是結(jié)締組織構(gòu)成的纖維膜,肌層由平滑肌及含有豐富彈性纖維的結(jié)締組織組成,平滑肌數(shù)量從宮頸上端至下端逐漸減少。子宮頸粘膜由單層柱狀上皮及固有層組成。子宮頸管前、后壁粘膜分別形成一條縱襞,從縱襞向外又伸出許多斜行皺臂，皺臂之間的裂隙形成腺樣隱窩。粘膜上皮由分泌細(xì)胞、纖毛細(xì)胞及儲(chǔ)備細(xì)胞(reserve cell)構(gòu)成。宮頸粘膜無周期性脫落,但上皮細(xì)胞的活動(dòng)受卵巢激素的調(diào)節(jié)。分泌細(xì)胞數(shù)量較多,胞質(zhì)中充滿粘原顆粒,雌激素促使細(xì)胞分泌增多,分泌物為稀薄粘液,有利于精子通過。孕激素使細(xì)胞分泌減少,分泌物粘稠呈凝膠狀,形成阻止精子及微生物進(jìn)入子宮的屏障。纖毛細(xì)胞數(shù)量較少，纖毛向陰道方向擺動(dòng),以助分泌物排出。儲(chǔ)備細(xì)胞小,位于柱狀細(xì)胞與基膜之間,散在分布,細(xì)胞分化較低,在上皮受損傷時(shí)有增殖修復(fù)功能。子宮頸慢性炎癥時(shí),儲(chǔ)備細(xì)胞增殖化生為復(fù)層扁平上皮,在增生過程中也可發(fā)生癌變.在宮頸外口處,單層柱狀上皮移行為復(fù)層扁平上皮,兩種上皮分界清晰,交界處是宮頸癌好發(fā)部位.

子宮頸陰道部的復(fù)層扁平上皮與陰道上皮相似,細(xì)胞內(nèi)含豐富的糖原。在性激素周期的影響下,上皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能可略有變化。

絕經(jīng)后,宮頸變小,質(zhì)硬,粘膜萎縮,腺樣隱窩減少,分泌功能低下。

(四)卵巢和子宮內(nèi)膜周期性變化的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)

女性生殖器官的周期性變化,主要在神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控下受下丘腦、腦垂體和卵巢的激素的調(diào)節(jié),稱此為下丘腦-垂體-卵巢軸(圖17-18).下丘腦弓狀核等神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分泌促性腺激素釋放激素(G nRH),促使腺垂體分泌FSH和LH,LH的合成與釋放受GnRH的嚴(yán)格控制，F(xiàn)SH的分泌還受其他因素的影響。FSH刺激卵泡的生長和成熟,并分泌雌激素(雌二醇),在FSH的協(xié)同作用下促成排卵及黃體形成。

月經(jīng)來潮時(shí)，血液內(nèi)的FSH開始略有升高；在卵泡發(fā)育早期，F(xiàn)SH維持較低水平，隨著卵泡的生長，雌激素分泌量逐漸增高，子宮內(nèi)膜呈增生期變化。約在排卵前2天，血液內(nèi)雌激素含量達(dá)高峰，高水平的雌激素和GnRH的作用促使垂體分泌大量LH，出現(xiàn)排卵前LH釋放高峰；與此同時(shí)血液內(nèi)FSH也增高，但峰值比LH低。雌激素可增強(qiáng)促性腺激素細(xì)胞對(duì)GnRH的反應(yīng)性，并促使其合成的激素大量釋放，排卵常發(fā)生于LH高峰后24小時(shí)左右。排卵后，卵泡壁LH的作用下形成黃體，分泌大量孕激素（孕酮)和一些雌激素，子宮內(nèi)膜在這兩種激素作用下呈分泌期變化。血液內(nèi)高水平的孕激素和雌激素還對(duì)下丘腦和垂體起負(fù)反饋?zhàn)饔�，分別掏LH和FSH的分泌。當(dāng)黃體缺乏LH的支持作用，即逐漸退化，孕激素和雌激素水平下降，子宮gydjdsj.org.cn/hushi/內(nèi)膜遂發(fā)生退變和剝脫。

圖17－18下丘腦、垂體、卵巢內(nèi)分泌與子宮

內(nèi)膜周期變化的關(guān)系