消化性潰瘍是胃酸和胃蛋白酶的消化作用所引起的疾病,抑制胃酸是本并不是的首選和傳統(tǒng)療法。近年的研究表明,胃粘膜防御能力的減弱亦是消化性潰瘍發(fā)生的重要原因。幽門螺桿gydjdsj.org.cn/kuaiji/菌(Helicobacter pylori, Hp)是引起粘膜屏障破壞的主要因素之一,應(yīng)用抗菌藥物消除Hp后潰瘍可得以痊愈。但抑酸和抗菌療法的比較以有兩者對Hp的作用各有何異同,尚少研究。因此,我人應(yīng)用被公認(rèn)為最強力的抑酸劑——H+—K+泵組滯劑洛賽克(losec,L)以及被認(rèn)為有力的Hp消除藥——羥氨芐青霉素(amoxicilin,A)和滅滴靈(metronidazole,M)治療40例Hp陽性的活動期消化性潰瘍,著重研究治療后Hp的變化。
1 對象和方法
1.1 對象
經(jīng)電子胃鏡檢查證實為活動性消化性潰瘍者即在其胃竇部取材,經(jīng)細(xì)菌學(xué)和組織學(xué)檢查,證實為Hp陽性者40例列入本研究。其中十二指腸潰瘍31例,胃潰瘍4例,幽門管潰瘍5例。此40例均無下列疾病和用藥情況:①近期服用過致潰瘍藥物(如非類固醇性抗炎劑);②內(nèi)鏡確定診斷前1周內(nèi)應(yīng)用過抗?jié)兯幬锖涂股;③合并有出血、穿孔及幽門梗阻;④合并嚴(yán)重的心、肺、肝腎疾病。
1.2 方法
在內(nèi)鏡診斷后3d內(nèi)隨機將病人分為以下三組進行治療:①洛賽克(L)組,②羥氨芐青霉素(A)和滅滴靈(M)聯(lián)用組(AM組),③活賽克、羥氨芐青霉素和滅滴靈聯(lián)用級(LAM組)。洛賽克劑量為20mg,每日1次;羥氨芐青霉素0.5g,每日4次;滅滴靈0.4g,每日3次。三組用藥均為14d。三組病例在性別、年齡、吸煙及飲酒習(xí)慣、潰瘍癥狀時間、近期發(fā)作時間、近年發(fā)作次數(shù)等臨床資料和內(nèi)鏡下表現(xiàn)比較,差異無顯著性(P>0.05)。
治療前后均由同一師進行檢查。凡內(nèi)鏡下見潰瘍消失或僅留疤痕為治愈,否則列為未愈合。
組織學(xué)檢查 在內(nèi)鏡下分別于胃竇前后壁、小彎側(cè)各取一塊活組織,作石蠟包埋,組織切片和HE染色,主要觀察炎癥情況。根據(jù)Sydney分類法,按固有膜中炎癥細(xì)胞浸潤的程度,將炎癥分為“-”,“+”,“++”,“+++”四級。
Hp檢查 在內(nèi)鏡下,于距幽門5cm之范圍內(nèi)小彎側(cè)取4塊粘膜標(biāo)本,分別用于:①尿素酶試驗:采用深圳愛利國醫(yī)學(xué)科技開發(fā)有限公司出品的1min快速尿素酶試劑,將組織塊置于試劑溶液內(nèi),組織周圍溶液呈鮮紅色,即為試驗陽性;②細(xì)菌培養(yǎng):取組織一塊接種于Skirrow選擇性培養(yǎng)基,置37℃微需氧條件(5%O2,10%CO2和85%N2)下培養(yǎng)3d~4d進行觀察,根據(jù)菌落特征、細(xì)菌形態(tài)及染色性、觸酶和氧化酶試驗鑒別有無Hp生長;③涂片:在潔凈玻片上,用組織的粘膜面涂片,革蘭染色,油鏡下找Hp;④Warthin-Starry染色:觀察Hp,并根據(jù)油鏡下菌數(shù),將結(jié)果分為“+”,“++”,“+++”,“++++”四級。同時應(yīng)用0.05mm回形尺,測定Hp長度和直徑。在每張玻片上,除去最大和最小的細(xì)菌后共測10個細(xì)菌,取其均值。凡上述四項檢查均為陰性,列為Hp清除。
電子顯微鏡檢查 將活檢標(biāo)本切成1mm×1mm×1mm大小,固定于2.4%戊二醛中,磷酸緩沖液漂洗,1%酸固定,逐級丙酮脫水,Epon812浸透包埋,先切成半薄切片,甲苯胺藍染色,定向修塊,保留粘膜腔面,超薄切片40nm~60nm,鉛油染色,TEM—1200EX型透射電鏡觀察 。
2 結(jié)果
三組治療后,潰瘍愈合、Hp消失和炎癥減輕,結(jié)果見表1。
表1 消化性潰瘍40例治療結(jié)果
分組 | n | 潰瘍愈合(%) | Hp消失(%) | 胃炎癥減輕(%) |
L組 | 15 | 14(93.3) | 3(20.0) | 7(46.6) |
AM組 | 15 | 14(93.3) | 13(86.6) | 13(86.6) |
LAM組 | 10 | 10(100.0) | 6(60.0) | 8(80.0) |
2.1 潰瘍改變
三組中,LAM組全部愈合(100.00%),但三組之間差異無顯著性(P>0.05)。L組和AM組有少數(shù)未愈,均因有新潰瘍形成,且Hp均為陽性。
2.2 Hp改變
治療結(jié)束后,Hp消除率以AM組最高,與單用洛賽克相比,差異有顯著性,而LAM和AM組之間差異無顯著性。有8例尿素酶試驗轉(zhuǎn)為陰性,而培養(yǎng)、涂片、W-S染色仍找到細(xì)菌,其中L組4例,AM組2例,LAM組2例。
對18例在治療前后W-S染色均陽性者,測細(xì)菌長度和直徑,見治療后細(xì)菌長度較治療前明顯變短(表2)。
表2 治療前后細(xì)菌之大小
分組 | n | 長度 | 直徑(nm,x±s) | ||
前 | 后 | 前 | 后 | ||
L組 | 12 | 2.15±0.04 | 1.63±0.11a | 0.78±0.06 | 0.38±0.11 |
AM組 | 2 | 2.10±0.03 | 1.50±0.08a | 0.70±0.05 | 0.58±0.09 |
LAM組 | 4 | 2.20±0.05 | 1.80±0.07a | 0.85±0.03 | 0.50±0.07 |
2.3 胃竇炎癥改變
治療前,40例患者胃竇部均伴有程度不等的炎癥,上皮細(xì)胞間和固有層內(nèi)有多形核白細(xì)胞浸潤;治療后后AM組與LAM組胃粘膜炎癥均明顯減輕(83.3%,80.0%),而L組炎癥減輕程度不理想(46.6%),與上述兩組的療效相比,差異有顯著性(P<0.05)。比較炎癥改變與Hp之關(guān)系,治療后Hp消除的22例中19例(86.7%)胃竇部炎癥減輕,表現(xiàn)為多表核白細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤減少。治療后18例Hp仍陽性者,僅9例胃竇部炎癥好轉(zhuǎn),與Hp消失的比例相比,差異有顯著性(P<0.01)。進一步研究發(fā)現(xiàn),炎癥改變似乎與Hp尿素酶試驗陽性相關(guān)見表3。8例細(xì)菌培養(yǎng)和涂片、W-S染色仍陽性而尿素酶陰性者,有6例炎癥減輕,與尿素酶陽性相比,差異有顯著性(P<0.05),而與兩者均陽性的情況相比,差異無顯著性。
表3 治療后Hp尿素酶和胃竇炎的情況
Hp | 尿素酶 | n | 炎癥好轉(zhuǎn)例數(shù)(%) | L組(例) | AM組(例) | LAM組(例) |
(+) | (+) | 10 | 3(30.0) | 8 | 0 | 2 |
(+) | (-) | 8 | 6(75.0) | 4 | 2 | 2 |
(-) | (-) | 22 | 19(86.7) | 3 | 13 | 6 |
2.4 電鏡檢查
L組1例,AM組1例進行電鏡檢查。治療前,有Hp存在的胃上皮細(xì)胞表面微絨毛脫落、倒伏,細(xì)胞內(nèi)粘液顆粒減少,部分細(xì)菌變性壞死,細(xì)胞間連接部位增寬。治療后2例患者尿素酶試驗陰性,但均在電鏡下發(fā)現(xiàn)有Hp存在,而胃上皮細(xì)胞表面的微絨毛修復(fù)完整,粘液顆粒增多,上皮細(xì)胞間連接緊密,其中AM組1例Hp形態(tài)發(fā)生了改變,部分呈球形、腎形、逗點形或啞鈴狀。
3 討論
十二指腸潰瘍患者90%~100%有Hp感染,Hp致十二指腸潰瘍機理眾說不一。Wyatt等認(rèn)為,高胃酸快速進入十二指腸誘導(dǎo)十二指腸粘膜胃型上皮化生,Hp在胃上皮化生處生長,十二指腸粘膜在高胃酸和Hp共同作用下產(chǎn)生活動性慢性炎癥反應(yīng),粘膜防御能力減弱,加上胃酸的消化作用而形成潰瘍。因此,治療消化性潰瘍可以從兩方面著手:①抑制胃酸;②消除Hp。本文3個治療組之間,潰瘍愈合率無統(tǒng)計學(xué)差異。但洛賽克與抗生素并用組療效最佳,潰瘍愈合率達100%,而其他兩組均有少數(shù)病例未愈,系因有新潰瘍形成,且Hp均為陽性,說明難治性潰瘍與Hp存在有密切關(guān)系。近有報道,洛賽克除了抑制胃酸分泌外,還有抑菌的作用,其機理可能是對細(xì)菌的毒性作用。我們發(fā)現(xiàn)在洛賽克組治療后Hp仍陽性者,有4例尿素酶活性減弱,可見洛賽克在治療Hp陽性的潰瘍病患者時,除了抑制胃酸活動以外,可能還與其能抑制尿素酶的活性有關(guān)。三組藥物治療后,胃炎均有不同程度的好轉(zhuǎn),用抗菌藥物治療的病例,其療效(86.7%)優(yōu)于單用洛賽克者(46.7%)(P<0.05)。治療后觀察胃炎的好轉(zhuǎn)情況,以Hp、尿素酶均轉(zhuǎn)陰者最佳 (86.7%);兩者均陽性者,胃炎好轉(zhuǎn)不到1/3。Cox在體外培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)一些尿素酶陰性的Hp,這些細(xì)菌除了缺乏尿素酶活性外,其表現(xiàn)與陽性者無差別?磥,雖然在炎癥形成中可能有多種因素參與,但尿素酶起著主要作用。電鏡檢查的2例尿素酶試驗均為陰性,鏡下見Hp生長的胃上皮細(xì)胞微絨毛修復(fù),粘液顆粒增多,細(xì)胞間緊密連接。
體外培養(yǎng)表明,Hp在培養(yǎng)基pH增高及培養(yǎng)基營養(yǎng)成分減少或培養(yǎng)時間延長的情況下,細(xì)菌的形態(tài)可發(fā)生改變。雖短棒狀,逗點形,甚至全部變?yōu)榍蛐巍N覀儨y量18例治療前后細(xì)菌的長度改變,其差異有非常顯著性(P<0.01),而直徑改變差異無顯著性(P>0.05),并發(fā)現(xiàn)1例在W-S染色玻片上細(xì)菌呈球形改變。上述改變也說明洛賽克和抗生素對細(xì)菌的生長具有影響,可能是細(xì)菌對不利因素的gydjdsj.org.cn/shiti/一種適應(yīng)性改變,并可能與潰瘍復(fù)發(fā)有關(guān)。
綜上所述,Hp與消化性潰瘍的發(fā)生密切相關(guān),因此治療Hp陽性的消化性潰瘍不能忽視抗菌治療。洛賽克與抗菌藥物能使細(xì)菌形態(tài)改變,尿素酶活性減弱,Hp致病力下降。洛賽克治療消化性潰瘍治愈率高除與強力抑制胃酸有關(guān)外,可能還與抑制Hp生長有關(guān)。