傷寒雜病:淺談甘草干姜湯

仲景之《傷寒論》，常被尊稱(chēng)為曠世之作。在于其集理、法、方、藥于一身，更在于仲景之方小而精焊，配伍精當(dāng)，下面僅以甘草干姜湯為例，淺析仲景之心。

      我們先看甘草干姜湯的原文,原文可分為兩個(gè)部分，先看上半部分：“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急”。這是誤服桂枝湯之前的癥狀。傷寒教材說(shuō)這是傷寒兼陰陽(yáng)兩虛證，讓我們來(lái)看一看其病理演變過(guò)程。本條首先點(diǎn)處：“傷寒”“脈浮”“自汗出”和“微惡寒”，初看此四證，好像是傷寒表虛之桂枝湯證，但是桂枝湯證并沒(méi)有“小便數(shù)”、“心煩”、“腳攣急”的病證。在某些桂枝湯條文中，即使出現(xiàn)“反煩、煩躁”但是究其病機(jī)是因?yàn)殛?yáng)氣郁遏太重，擾及心神。本條所說(shuō)之證，汗已出且微惡風(fēng)寒，并不是完全符合。所以單純?cè)\斷為傷寒表虛證是不準(zhǔn)確的�！稙l湖脈學(xué)》中說(shuō)“浮脈主陽(yáng)表病居”，此處見(jiàn)浮脈且有微惡風(fēng)寒，有一分惡寒，便有一分表證，此為表邪未去也。證見(jiàn)自汗出、小便數(shù)，定為陽(yáng)虛不能攝陰，使?fàn)I陰外越的表現(xiàn)。現(xiàn)在分析其病人之尿和汗，根據(jù)《素問(wèn) 至真要大論》中的病機(jī)十九條所說(shuō)“諸病水液，澄澈清冷,皆屬于寒”�，F(xiàn)在陽(yáng)氣不足，所以尿和汗必然都是量多而清稀的，其中病人也可不表現(xiàn)為小便量多而表現(xiàn)小便頻數(shù)，這都是下焦陽(yáng)不攝陰的表現(xiàn)。汗多尿多，自然體內(nèi)的陰津就虧虛，陰虛生內(nèi)熱，虛熱擾及心神，所以見(jiàn)心煩，此處并不是陽(yáng)氣郁遏太重引起的熱擾心神。關(guān)于腳攣急的解釋?zhuān)�我認(rèn)為有兩個(gè)方面：一個(gè)是陰虛不能夠濡養(yǎng)筋脈；還有一個(gè)方面就是中焦脾陽(yáng)不足，今脾病不能為胃行其津液。胃的津液不足，陽(yáng)明主四肢，故腳攣急。從上述可以得出現(xiàn)在的證是傷寒表虛陰陽(yáng)兩不足�！胺才c桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，甘草干姜湯主之，以復(fù)其陽(yáng)”，這是原文的后半段。服藥之前的癥狀主要就是汗多清稀兼有傷寒表虛，其病機(jī)就是汗出傷衛(wèi)，衛(wèi)陽(yáng)不固而致汗漏，其余都是漏汗后陰傷的表現(xiàn)。本來(lái)應(yīng)該用桂枝加附子湯來(lái)治療，固陽(yáng)以攝陰，則會(huì)痊愈。但是醫(yī)生卻只看到了傷寒表虛證誤給了桂枝湯，又給病人發(fā)汗。汗出后，一則更傷表陽(yáng)，陽(yáng)加于陰為之汗，又損傷體內(nèi)的陽(yáng)氣。再則汗出傷陰更甚。陽(yáng)氣虛而致陽(yáng)氣不達(dá)四末，故見(jiàn)厥證。咽中干為陰虛更甚的表現(xiàn)，心煩也轉(zhuǎn)成了煩躁�！瓣�(yáng)盛則煩，陰盛則躁”，本病證是陽(yáng)虛于內(nèi)，故陰寒內(nèi)盛，弱陽(yáng)勉強(qiáng)能夠與盛陰相爭(zhēng)，爭(zhēng)而不勝，所以肢體躁擾不寧。所以我分析原文的“煩躁”是個(gè)偏義詞匯，偏在“躁”上。分析此病，應(yīng)該是陰盛格陽(yáng)，而咽干、心煩等證應(yīng)“假證”。所以溫補(bǔ)陽(yáng)氣便是首當(dāng)其沖。但是，也不排除“陰津有形之血不能速生，無(wú)形之陽(yáng)氣所當(dāng)急固”之理，故仲景用甘草干姜湯溫補(bǔ)中焦陽(yáng)氣。而后面的“吐逆”一證，教材上說(shuō)是陰寒犯胃，我則認(rèn)為是誤用汗法而致脾陽(yáng)受損。根據(jù)第307條的論述“吐利，手足厥冷，煩躁欲死及自利而渴”脈證相對(duì)，再?gòu)母什莞山獪�以方測(cè)證，故應(yīng)為脾陽(yáng)不足而致胃中虛冷，進(jìn)而吐逆。

      我們來(lái)看甘草干姜湯方，甘草 四兩（炙) 干姜 二兩僅此兩味。但玄妙機(jī)理甚深，本方為理中之半，“理中者，理中焦”，此甘草干姜湯其旨也在溫補(bǔ)中焦陽(yáng)氣，此兩味藥配伍，雖不失為“辛甘化陽(yáng)”之理，但為何甘草的用量大于干姜？本方證因衛(wèi)陽(yáng)不固而致汗漏不止，又因誤用桂枝湯發(fā)汗更傷陽(yáng)氣，為何不用附子？關(guān)于“甘倍于辛”，在《傷寒心悟》中說(shuō)：“甘草之量大于干姜，旨在復(fù)脾胃之陽(yáng)”�！堵櫴蟼�寒學(xué)》中說(shuō)：“甘倍于辛，在于急復(fù)中焦之陽(yáng)，中陽(yáng)得復(fù)，脾氣健運(yùn)，則厥愈腳溫”。程、聶兩位傷寒大家之言，余信之不疑。但仍覺(jué)還沒(méi)有參透仲景之理，遂探究其中，又得新悟�！侗静輦湟�》中對(duì)炙甘草的論述說(shuō)：“入峻劑則緩正氣，姜、附加之恐其僭上”“炙用氣溫，補(bǔ)三焦元?dú)舛�散表寒”。而�?duì)附子的論述：“逐寒邪而發(fā)表炮則辛苦大熱”“定嘔消痰，去臟腑沉寒痼冷”。從以上對(duì)兩味藥的論述，我們可以看出，仲景大量用甘草，旨在溫補(bǔ)中焦陽(yáng)氣，而用干姜的目的在于散其脾胃寒邪兼以止嘔。本方證重在脾陽(yáng)不足，繼而生寒不能溫煦。故應(yīng)以補(bǔ)陽(yáng)為主，散寒為輔。此其一也。其二，本方證不只為脾陽(yáng)虛，也有脾胃之陰液損傷之證。切不可以用大量的辛味藥散其寒邪而更傷陰液。這也是不用附子的主要原因。干姜之辛熱之性雖不及附子，但仍為辛燥之品，恐有傷陰之弊，故不可大量用之，且用大量甘草更護(hù)陰液。其三，甘草甘緩�！端貑�(wèn)臟象法時(shí)論》中說(shuō)：“脾欲緩，急食甘以緩之。”即脾臟的功能和緩柔軟，應(yīng)該立即用甘味藥物來(lái)緩和它。因?yàn)楦山�味辛性烈，大量用甘草可以使干姜的熱性緩慢的發(fā)揮出來(lái)。正如張錫存在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中說(shuō)：“甘草與干姜同用，能逗留其熱力使之綿長(zhǎng)�！倍�現(xiàn)在多用炮干姜以緩其辛燥之性，也可防傷陰之弊。仲景之方雖小，但是旨意頗深。如桂枝甘草湯，辛倍于甘；本方甘大于辛；芍藥甘草湯，酸甘各半。其旨仍在其中，還望大家細(xì)細(xì)品味。

      甘草干姜湯在《傷寒論》中用于表虛兼陰陽(yáng)兩虛證，而在《金匱要略》中用于肺痿咳吐涎沫。雖治療的證不同，但是機(jī)理是一致的，都是先補(bǔ)其脾陽(yáng)。治療肺痿只是尊其“培土生金”之法，這里不再贅述。

      縱觀其方，重用甘草，輔以干姜。辛甘合化為陽(yáng)，以復(fù)中焦陽(yáng)氣，中焦陽(yáng)氣得振，則四肢得溫，陽(yáng)氣得復(fù)。仲景之方藥雖少，但卻不失其效，吾輩應(yīng)細(xì)參仲景之心，以得經(jīng)方之旨。
－－－－－－－－－－－好文章！
－－－－－－－－－－－請(qǐng)教：小兒三歲，智體發(fā)育正常，但日夜遺尿，是否可用此方？
－－－－－－－－－－－竊以為仲圣于中藥炮制交待甚細(xì)，《傷寒》之甘草干姜湯用干姜，而《金匱》之甘草干姜湯應(yīng)用炮姜主“肺中冷”。
－－－－－－－－－－－與麻子仁丸的脾約證相似，但不知能否代用
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《傷寒論》里說(shuō)的也是干姜 二兩（炮)。
－－－－－－－－－－－回復(fù) 梁知行 的帖子

鄭欽安的書(shū)里說(shuō)甘草干姜湯是甘苦化陰。好像與《傷寒論》的用意不同。但鄭欽安的實(shí)踐又能證明他的效果，有些迷惑啊。
－－－－－－－－－－－回復(fù) 二泉映月 的帖子

本人所購(gòu)之《傷寒論》的甘草干姜湯方（第32頁(yè))藥物組成中沒(méi)有“炮"的字樣[學(xué)苑出版社 2007年4月第一版 2009年7月第三次印刷]，不知其它版本是否有此“炮”。
估計(jì)是為了救急，仲景先生選用了干姜。而<金匱要略》之甘草干姜湯方選用炮姜，所涉之癥應(yīng)該不是急癥。
這是本人的猜想，不知對(duì)否。

－－－－－－－－－－－為什么我服用了甘草干姜湯   炙甘草30 炮姜15 覺(jué)得四肢無(wú)力呢