作者： 孟琳升
《
傷寒論》28條云：“服
桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕
發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加
茯苓白術湯主之。”歷來注家頗多爭議，或辨其病機，或爭桂、芍之去留，終無定論。大體分為：
一、水飲停蓄論 成無己《注解傷寒論》：“外證未罷，無汗，小便不利，則心下滿微痛，為停飲也�！痹S宏《內臺方議》亦作飲論：“問曰：心下滿微痛，乃是欲成
結胸，何緣作停飲治之？答曰：諸證皆是結胸，但小便不利一證乃停飲也。故此條仲景作停飲治之。”近人陸淵雷也同此說。然僅以“心下滿微痛”及“小便不利”即定為“停飲”，似嫌過簡。
二、太陽腑證論 柯琴《傷寒來蘇集·傷寒論注》：“汗出不徹而遽下之，心下之水氣凝結，故反無汗而外不解，心下滿而微痛也。然病根在心下，而病機在膀胱。若小便利，病為在表，仍當發(fā)汗；若小便不利，病為在里，是太陽之本病，而非桂枝證未罷也，故去桂枝而君以苓術，但得膀胱水去，而太陽表里證悉除。”唐容川《傷寒淺注補正》意也頗同：“此與
五苓散互看自明，五苓散是太陽之氣不外達，故用桂枝以宣太陽之氣，氣外達則水自下行而小便利矣。此方是太陽之水不下行，故去桂枝加苓術，以行太陽之水，水下行則氣自外達，而
頭痛發(fā)熱等證自然解散，無汗者必微汗而愈矣……此方重在苓術以利水，利水即所以發(fā)汗也。”太陽病由經入腑尚未成蓄水證時的表現(xiàn)，柯、唐二氏已得揭示。
三、邪郁三焦論 章虛谷《傷寒本旨》：“此條外證無惡寒，內證無
心悸、咳嘔，其非水邪上逆、表邪不解可知矣。其心下滿微痛者，由誤下而邪陷三焦表里之間也”，“翕翕者，熱在皮毛，應在三焦也�！剐白瑁⑽钢畾獠荒苄杏跔I衛(wèi)經絡，故內則心下滿微痛，外則頭項強痛、發(fā)熱無汗，中則水道不通而小便不利也”，“曰小便利即愈、不曰汗出愈者，明其邪不在表，而在三焦中道也。”陳修園《傷寒論淺注》同此觀點：“總由邪陷入脾，失其轉輸之用，以致膀胱不得氣化而外出，三焦不行決瀆而下出。”三焦之說似有道理，然以外、內等作三焦之位，有欠中肯。
四、表邪挾飲論 《傷寒貫珠集》：“此表間之邪與心下之飲，相得不解�！虮硇皰讹嬚撸豢晒ケ�，必治其飲而后表可解，
桂枝湯去桂加茯苓白術，則不欲散邪于表，而但逐飲于里，飲去則不特滿痛除，而表邪無附亦自解矣”。任應秋也同此說。然“表邪挾飲者，不可攻表”，何以
小青龍湯治飲而用麻桂以“攻表”？
五、亡津停飲論 徐靈胎《傷寒約篇》：“頭痛發(fā)熱，桂枝證仍在也。以其無汗則不宜更用桂枝，心下滿則用白術，小便不利則用茯苓。此證乃亡津液而有停飲者也。”所謂“亡津液”的證情表現(xiàn)表述不足，證中也難找到津液亡失的的據(jù)。
六、留桂去芍論 《醫(yī)宗金鑒》：“去桂當是去
芍藥。此方去桂將何以治仍頭項強痛、發(fā)熱無汗之表乎！……已經汗下，表里俱虛，
小青龍湯非所宜也，故用桂枝湯去芍藥之酸收，加苓術之滲燥，使表里兩解，則內外諸證自愈矣。”此說胡希恕氏深為贊同，然馮世綸氏則經反復研探考究，于《辨方證解<傷寒論>第28條》一文為之作辨稱：“本方證因無桂枝證，當然不能用桂枝；因有腹?jié)M痛，當然不能去芍藥，即原文正確無誤，不能改桂去桂為去芍�！庇纱丝梢娭倬霸獠诲e，何必以芍易桂？
還有不少見解，特別是網上新近發(fā)表者尤多。限于筆者手頭所及資料，僅能重點予以歸納如上。其中近期劉鵬所撰《<傷寒論>第28條解析》一文（簡稱《解析》)，稱《傷寒論》“第28條應為仲景誤診案”，筆者頗覺新奇。經反復玩味該文，也未見何以證明本條就是“仲景誤診案例”的確據(jù)論述。其所據(jù)者無非是根據(jù)“服桂枝湯”句式妄猜的結果。第一，仲景此種句型（包括類似句型的“凡服……湯”、“服湯藥”或“初服……湯”等)使用甚多，如24、25、26、164等多條。決不能把它們都說成是仲景的誤治案例。其間或為他醫(yī)曾治的病程記載，倒是躍然紙上。特別是本條之后的“或下之”句，更明晰不過地闡述疾病演變過程中治療因素對病機的影響而已。其二，28條闡述的內容，之前（27條桂枝二越婢一湯證)、之后（29條桂枝治誤證)，從句式及病史等方面，都沒有直接聯(lián)系。它不像《金匱要略·痰飲病篇》35至41條那樣，先言“小青龍湯主之”，緊接著用“青龍湯下已”，以后根據(jù)病機逐步靈活化裁。因而歷來普遍認為它是仲景一個較為完整的治療病案。而28條則不僅獨立存在（即前后條沒有病案的必然聯(lián)系)，并且其所屬順序條文在病機病癥方面也沒有相應的治療變化過程，故此可見《解析》所謂“仲景誤診病案”的說法，屬主觀臆斷。
對28條的認識，古今已多所創(chuàng)見，然筆者認為，本條應是太陽經證演變?yōu)楦C中蓄水證的一個中間過程。古人有把太陽病分為“經證”和“腑證”者，而本條恰好是介于太陽經、腑之間的病機病癥表現(xiàn)。其經證所留著尚有“頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗”，其腑證已有蓄水的“小便不利”之主證，還有由經入腑的“心下滿微痛”等“胃氣不和”（71條論蓄水有“令胃氣和則愈”句)證。合而言之，所有內容均如同74條所言之“有表里證”，但病位上尚在“心下”而未達膀胱，證情上尚較勢輕（滿微痛)，故而應為既不屬“經”，也不屬“腑”的過渡病證。筆者臨證中曾見一些風寒性外感疾病，因將息失宜或治不如法，每每數(shù)日之后仍見頭昏悶疼、發(fā)熱不退，項背緊感、或見不柔，不出汗而又兼胃中憋悶，或輕微疼痛，小便澀滯，若不利小便以通陽化氣、行水濕以達邪，再后則極易轉變?yōu)槲峥曙�，或“水入則吐”，甚則尿澀不通等癥，終成蓄水之候。因此，筆者以為28條所論，實是仲景揭示外感病以病機為中心理論而靈活化裁的又一實例。這也正是仲景診治疾病的根本———不在病名上尋枝葉，而在病機上求實質的觀點。
