醫(yī)師交流:經(jīng)方治愈反復(fù)發(fā)燒4年患兒

案 例

　　李某，男，4歲。2010年3月6日初診。

　　患兒自出生10月左右開(kāi)始反復(fù)發(fā)熱，經(jīng)多方中、西藥物治療，但一直未能控制高燒。為了給孩子治病，全家由農(nóng)村搬到北京居住。每隔三五天可以沒(méi)有任何原因就發(fā)燒，而且一發(fā)病就是高燒，又特別難以控制。經(jīng)多家三甲醫(yī)院門診及住院檢查，皆考慮呼吸道炎癥性病變。來(lái)診時(shí)訴昨晚無(wú)明顯誘因，又出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.6℃，服“退熱藥”汗出熱退，今晨體溫又上升至39.6℃,遂慕名就診于馮世綸老師門診�？滔掳Y見(jiàn)：發(fā)熱，鼻塞，流涕，四肢厥冷。舌尖紅，舌苔白，脈浮緊數(shù)。辨六經(jīng)屬太陽(yáng)、陽(yáng)明合病，辨方證屬大青龍加薏苡敗醬石膏湯證。處方：生麻黃18克，桂枝10克，炒杏仁10克，炙甘草6克，桔梗10克，生薏苡仁18克，敗醬草18克，生石膏45克，生姜15克，大棗4枚。1劑，水煎服。囑當(dāng)晚先服四分之一量，溫服后蓋棉被。見(jiàn)微汗，停后服；無(wú)汗，繼服四分之一量。停用其他藥物。

　　2010年3月8日二診：上方第1次服藥后未見(jiàn)汗，但小便增多，體溫有所下降（仍然39.4℃)。繼服第二次、第三次皆未見(jiàn)汗，待第4次給患兒服下最后的四分之一，即一劑藥服盡，午夜汗出，體溫恢復(fù)正常�；純喊菜�，次日白天玩耍如常。至晚上體溫又開(kāi)始上升，達(dá)38.8℃，未服退熱藥。刻下癥見(jiàn)：發(fā)熱，咽干，口干欲飲水，納食減少，大便尚調(diào)，鼻流濁涕，精神欠佳。舌質(zhì)紅，口唇紅如妝，舌苔白，脈細(xì)滑數(shù)。辨六經(jīng)屬少陽(yáng)、陽(yáng)明合病，辨方證屬小柴胡加石膏湯證。處方：柴胡24克，黃芩10克，清半夏15克，黨參10克，桔梗10克，炙甘草6克，生石膏60克，生姜15克，大棗4枚。1劑，水煎服。服法同前。

　　2010年3月10日三診：服藥后仍有發(fā)熱，但只用中藥，不需用退熱西藥即能控制。發(fā)熱前有惡寒，精神明顯好轉(zhuǎn)，納食尚可，鼻流濁涕。舌苔轉(zhuǎn)黃，脈浮弦數(shù)。辨六經(jīng)屬三陽(yáng)合病，辨方證屬柴胡桂枝湯合白虎湯證。處方：柴胡24克，黃芩12克，清半夏15克，炙甘草6克，桂枝10克，生白芍10克，生石膏100克，知母12克，生山藥10克，黨參10克，桔梗10克。1劑，水煎服。

　　2010年3月11日四診：昨晚服藥后汗出，熱退。今日已無(wú)發(fā)熱，精神好，納食尚好，大便調(diào)。仍有鼻塞、口干。舌苔白，脈浮緊數(shù)。辨六經(jīng)屬太陽(yáng)、陽(yáng)明合病，辨方證屬麻黃杏仁薏苡甘草湯證。處方：生麻黃10克，生薏苡仁30克，炒杏仁10克，炙甘草6克，敗醬草30克。1劑，水煎服。

　　藥后諸癥悉退，痊愈。

　　體 會(huì)

　　本案患兒反復(fù)高燒4年，實(shí)屬罕見(jiàn)。用經(jīng)方短期能治愈，體現(xiàn)了經(jīng)方六經(jīng)辨證及辨方證的科學(xué)性。四診而愈，實(shí)屬不易。

　　治病要先辨六經(jīng)，繼辨方證

　　發(fā)熱本屬常見(jiàn)病癥，中醫(yī)治療每每應(yīng)手而效。但臨證不乏難治者，常使醫(yī)者恨無(wú)良方、效方可用。從治療過(guò)程中可以看出，本案患兒確屬難治者。從辨六經(jīng)來(lái)看，本案始終以陽(yáng)明病為主，外合太陽(yáng)、少陽(yáng)。在馮世綸的六經(jīng)辨證思維中，大青龍湯證、麻黃杏仁薏苡甘草湯證屬“太陽(yáng)陽(yáng)明病方證”，薏苡附子敗醬散證、白虎湯證屬“正陽(yáng)陽(yáng)明病方證”。本案首方用大青龍湯“解太陽(yáng)表，清陽(yáng)明里熱，并祛在表之水濕”，合用薏苡附子敗醬散去附子“清熱、排膿、消腫（鼻流濁涕)”。二方用小柴胡加生石膏湯加桔梗。據(jù)馮世綸經(jīng)驗(yàn)，“外感表解而熱不退”多現(xiàn)小柴胡加生石膏湯方證。三方用白虎湯合小柴胡湯合桂枝湯。因里熱重，生石膏“若不大量用則無(wú)效”，故用至100克。桂枝湯“既是發(fā)汗解熱湯劑，又是安中養(yǎng)液調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之方”，“本方藥力微薄平穩(wěn)，既非大熱，又非大汗之藥，合理應(yīng)用桂枝湯是一種養(yǎng)胃增液的發(fā)汗、止汗法，是驅(qū)邪不傷人的�！泵鎸�(duì)連續(xù)病理性發(fā)熱、藥物性發(fā)汗后的患兒，這種用藥法是彌足可貴的。四方所用麻黃杏仁薏苡甘草湯加敗醬草取其發(fā)越濕氣，清利陽(yáng)明為治。

　　方證對(duì)應(yīng)要重視煎服法

　　本患兒高燒反復(fù)發(fā)作近4年，造成的原因與治療不當(dāng)不無(wú)關(guān)系。濫用抗生素甚至激素自是原因之一，而中藥藥不對(duì)證，過(guò)用清熱解毒及發(fā)汗退熱，也是原因之一。

　　馮世綸臨證非常強(qiáng)調(diào)對(duì)方證對(duì)應(yīng)的認(rèn)識(shí)，指出對(duì)方證對(duì)應(yīng)的認(rèn)識(shí)，不但要仔細(xì)品讀《傷寒論》的條文，更重要的是在臨床中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)�！秱�寒論》“隨證治之”即教導(dǎo)后學(xué)者要做到方證對(duì)應(yīng)，證藥對(duì)應(yīng)。不但是證與方對(duì)應(yīng)，更強(qiáng)調(diào)證與藥對(duì)應(yīng)；不但是藥味的對(duì)應(yīng)，更重要的是藥量的對(duì)應(yīng)。本患兒所用大青龍湯，麻黃用18克，本是成人用量，為了便于掌握，囑其服四分之一，見(jiàn)汗即“止后服”。但該患兒服了四分之三仍不能汗出熱退，直至服下全劑，方見(jiàn)汗出。也就是說(shuō)，麻黃18克是他的適應(yīng)量，18克才達(dá)到方證對(duì)應(yīng)。不是每個(gè)人、甚至成人都用到18克，是要看到具體的證。這一用藥規(guī)律法則，不但見(jiàn)于《傷寒論》各方證，更詳見(jiàn)于每方后藥物的煎服法�；純簛�(lái)北京后，也曾找過(guò)不少名醫(yī)治療，開(kāi)始亦見(jiàn)效，后來(lái)就不見(jiàn)效。其中原因之一，一次門診開(kāi)7劑藥，服1劑藥，證已變，再服是藥，藥已不對(duì)證，不但無(wú)效，反而有害。馮世綸遵照經(jīng)方用藥原則，每診處一方一劑，方隨證轉(zhuǎn)，隨證治之，務(wù)在做到方證對(duì)應(yīng)，證藥對(duì)應(yīng)，這是使病愈的重要原因。

　　值得一提的是，本案患兒年僅4歲，久病，連續(xù)發(fā)熱，在用大劑汗法、清法的治療過(guò)程中并沒(méi)有出現(xiàn)明顯的飲食異常和精神異常，熱退后身體狀況同步復(fù)原，這與方證相合、組方合理是分不開(kāi)的。