胸外科學:第八節(jié)　胸腹聯(lián)合傷

胸腹聯(lián)合傷的概念目前已趨向一致，即穿透性或鈍性傷所致創(chuàng)傷性膈肌破裂。若胸部和腹部同時損傷但不伴膈肌破裂則相互稱為合并傷。膈肌破裂口較大時，腹內(nèi)臟器可嵌入胸腔，形成創(chuàng)傷性膈疝。

一、穿透性胸腹聯(lián)合傷

戰(zhàn)時多見，約占胸部穿透傷的10％～27％。正常呼吸時，左側膈肌可達第5前肋水平，右側膈肌可達第4前肋水平，做重力活動時膈頂可高達第3前肋水平。因此，任何第4肋間以下的胸部火器傷或銳器傷均有可能造成胸腹聯(lián)合傷。絕大多數(shù)病例的致傷物經(jīng)胸部進入腹部，少數(shù)由腹部進入胸部（圖5－17)。兩則膈肌損傷的發(fā)生率大約相等，或左側稍多于右側。84％的膈肌破裂口小于2厘米，但常大于皮膚傷口。在胸部，常有肺損傷、胸壁血管損傷和肋骨骨折等，引起血胸或（和)氣胸。在腹部，肝、脾和腎等實質性臟器損傷，造成出血，甚至引起休克，其中肝損傷占61％，左右側穿透傷均可引起。胃腸等空腔臟器損傷，導致穿孔，內(nèi)容出溢，造成腹腔或胸腔的急性炎癥和感染。

圖5－17 胸腹聯(lián)合傷的形成

（1)凡在第四肋間平面以下的傷道都有可能造成胸腹聯(lián)合傷

（2)上腹部的各種傷道都可能造成胸腹聯(lián)合傷

穿透性胸腹聯(lián)合傷的表現(xiàn)可分為4類：① 以胸部傷表現(xiàn)為主，如胸痛、呼吸困難、血胸和氣胸等，②以腹部傷表現(xiàn)為主，內(nèi)出血或腹膜炎的表現(xiàn)，③同時有胸部傷和腹部傷的表現(xiàn)④嚴重創(chuàng)傷性休克，胸腹部傷的表現(xiàn)均不突出。穿透傷的方向和出入口位置、或對盲管傷戴無菌手套以手指探查，對診斷很有幫助。X線檢查可發(fā)現(xiàn)血胸、氣胸、氣腹或金屬異物存留等。若胸腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)胃泡和腸襻影，則可提示有創(chuàng)傷性隔疝。診斷性腹腔或胸腔穿刺可抽出血液、氣體或混有胃腸內(nèi)容物的膿性液體。診斷時很容易漏診胸部傷或腹部傷，尤其容易漏診膈肌傷，約1／3病例的膈肌裂口是在術中發(fā)現(xiàn)。

穿透性胸腹聯(lián)合傷的治療首先在于防治休克。一般均需手術治療。通常胸部傷僅需行胸腔閉式引流術，故須行剖腹探查處理腹內(nèi)臟器損傷，同時修補膈肌破裂。若有進行性血胸或持續(xù)性大量漏氣時，必須緊急開胸探查處理胸內(nèi)臟器損傷，接著剖腹探查處理腹內(nèi)臟器傷。盡量避免做胸腹聯(lián)合切口。右側胸腹聯(lián)合傷伴肝破裂時，以經(jīng)胸切口和擴大膈肌裂口修復較為容易。治療中注意補充血容量和水與電介質平衡。糾正酸中毒。手術死亡率約19％。

二、閉合性膈肌破裂

平時多見，約占嚴重胸部傷的4％～7％，占嚴重腹部傷的22％。大多數(shù)為交通事故傷引起，其次是高處墜落、塌方或擠壓等。與穿透傷不同，鈍性傷引起的膈肌破裂是間接損傷，發(fā)生機制不完全清楚，有人認為是下胸部受擠壓而變形、扭曲，形成對膈肌的局部牽扯和剪力，使之破裂或沿止點處撕脫。大多數(shù)人認為是胸腹腔壓力差機制：平靜呼吸時胸腔內(nèi)為負壓，腹腔內(nèi)為正壓，壓差約7～20厘米水柱，深吸氣時可達100厘米水柱以上。當強大的鈍性暴力作用于胸腹部，使二者間壓差驟增，腹腔內(nèi)壓力向上沖動，作用于膈肌薄弱www.med126.com部位而引起破裂。這一機制容易解釋約1／3的病人沒有胸廓骨折，以及右側膈肌因有肝、腎起緩沖作用而發(fā)生破裂機會遠少于左側。

膈肌破裂 膈肌破裂

結腸（小腸、腎臟等)進入左胸腔中，肝臟進入右胸腔，胃進入左胸腔

對縱隔有壓迫作用（↑)

圖5－18 閉合性膈肌破裂

膈肌破裂絕大多數(shù)為左側，少數(shù)為右側或雙側。破裂口大多在10厘米以上，呈放射形，也可呈橫形破入心包腔，稱為膈肌心包破裂。少數(shù)為膈肌附著處的撕脫。伴隨隔肌破裂而進入胸腔的臟器以胃為最多見，依次為脾、結腸、網(wǎng)膜、小腸和肝臟等。由于破裂膈肌的運動功能喪失、肺受壓萎陷和縱隔移位，可引起嚴重呼吸和循環(huán)功能障礙，甚至呼吸衰竭和休克。進入胸腔的胃或腸管遭受膈肌破口的壓迫，可出現(xiàn)胃腸梗阻癥狀，甚至發(fā)生絞窄。并發(fā)胃腸破裂時可引起胸腹腔感染。查體時可發(fā)現(xiàn)一側胸廓膨隆、活動受限、叩之濁音或鼓音，聽診呼吸音減弱或消失或可聽到腸鳴音，而腹部常明顯凹陷，有時腸鳴音亢進。X線胸片上顯示一側膈肌升高，膈頂輪廓消失，膈上出現(xiàn)腸管陰影或液平面，或有一蕈狀陰影突入右側胸腔，縱隔向健側移位。對仍不能確診的病人，由鼻腔下胃管后胸透或拍片，可見胃管出現(xiàn)于胸腔內(nèi)，經(jīng)胃管注入造影劑（碘劑)，更能證實診斷。懷疑右側膈肌破裂時可注入人工氣腹200～300毫升，立位拍片若見氣體未在腹腔而在胸腔則可確診。閉合性膈肌破裂大多有合并傷，最多者為肋骨骨折和其他部位骨折，其次為脾或肝破裂、胃腸破裂，以及顱腦損傷等。

膈肌破裂必須手術治療。若不懷疑有腹腔內(nèi)臟器破裂，則經(jīng)胸切口，顯露佳，且探查發(fā)現(xiàn)有脾或腎等破裂時，亦可經(jīng)膈肌裂口予以修復或切除。若確診有腹內(nèi)臟器破裂時，則經(jīng)腹切口，迅速www.med126.com修復和還納腹內(nèi)臟器，修補膈肌，多數(shù)不需要再開胸而只需行閉式引流術。由于膈肌破裂的臨床表現(xiàn)復雜，常不典型且合并傷多，約有1／3～1／2病例是在開胸或開腹探查手術中才發(fā)現(xiàn)。因此，醫(yī)生應對其提高警惕，術中注意探查。膈肌破裂的總死亡率為18％～～26％，其中半數(shù)死于合并傷。手術死亡率為10．5％。