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外科學(xué)總論:第三節(jié) 術(shù)后并發(fā)癥的防治

雖然外科技術(shù)已日致完善,大多數(shù)病手術(shù)后都可順利康復(fù),重返各自的崗位,但仍有少數(shù)病人可發(fā)生各種不同的并發(fā)癥。從總體上可將術(shù)后并發(fā)癥化為兩大類:一類為一般性并發(fā)癥,即各?剖中g(shù)后共同的并發(fā)癥如切口感染,出血和肺炎等;另一類為各特定手術(shù)的特殊并發(fā)癥,如胃切…

雖然外科技術(shù)已日致完善,大多數(shù)病手術(shù)后都可順利康復(fù),重返各自的崗位,但仍有少數(shù)病人可發(fā)生各種不同的并發(fā)癥。從總體上可將術(shù)后并發(fā)癥化為兩大類:一類為一般性并發(fā)癥,即各?剖中g(shù)后共同的并發(fā)癥如切口感染,出血和肺炎等;另一類為各特定手術(shù)的特殊并發(fā)癥,如胃切除后的傾倒綜合征、肺葉切除術(shù)后的支氣管胸膜瘺。前者將在本節(jié)內(nèi)加以介紹,后者將在?萍膊≈v解中進行重點討論。

一、手術(shù)后出血

(一)病因與病理:手術(shù)后出血可發(fā)生于術(shù)后24小時內(nèi)(稱為原發(fā)性出血)和術(shù)后7-10天左右(稱為繼發(fā)性出血)。術(shù)中止血不徹底、不完善,如結(jié)扎血管的縫線松脫;小血管斷端的痙攣及血凝塊的覆蓋,使創(chuàng)面出血暫時停止而使部分出血點被遺漏,這些是原發(fā)性出血的主要原因。由于后期手術(shù)野的感染和消化 液外滲等因素,使部分血管壁發(fā)生壞死、破裂、可導(dǎo)致術(shù)后的繼發(fā)性出血。

(二www.med126.com)臨床表現(xiàn):原發(fā)性出血多開始于手術(shù)后的最初幾小時。表淺手術(shù)后的原發(fā)性出血,表現(xiàn)為局部滲血多,并逐漸形成血腫,一般不引起嚴重后果,如疝修補術(shù)后的陰囊血腫。但發(fā)生于甲狀腺術(shù)后的頸部血腫,可壓迫氣管引起呼吸困難,甚至可突然發(fā)生窒息。體腔內(nèi)的原發(fā)性出血,引流管可流出大量鮮血;或術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)休克,雖然輸血補液處理,休克不見的好轉(zhuǎn),甚至加重時表示內(nèi)出血量較大。術(shù)后1-2周內(nèi),化膿傷口深部突然出現(xiàn)血塊或有鮮血涌出,或大量嘔血、黑便、尿血咳血,這些都是繼發(fā)性出血的主要表現(xiàn)。嚴重的出血可發(fā)展為出血性休克,后果較為嚴重。

(三)防治措施:首先,手術(shù)止血要徹底,術(shù)畢應(yīng)用鹽水沖洗創(chuàng)面,清除凝血塊之后,再仔細結(jié)扎每個出血點,較大的血管出血應(yīng)該縫扎或雙重結(jié)扎止血較為可靠。術(shù)后積極預(yù)防感染,減少繼發(fā)性出血的發(fā)生。一旦發(fā)生術(shù)后出血,應(yīng)立即輸血,并同時做好再次手術(shù)止血的準備,如保守措施無效,應(yīng)盡早手術(shù)探查并止血。再次止血后仍應(yīng)嚴密觀察,防止再度出血。

二、肺不張與肺炎

(一)病因與病理:手術(shù)后肺部并發(fā)癥中以肺不張最常見,原因是多方面的。長期吸煙的病人,常伴有慢性氣管炎,呼吸道內(nèi)分泌物較多。而術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種止痛藥和鎮(zhèn)靜劑,又抑制了呼吸道的排痰功能。切口疼痛、術(shù)后胃腸脹氣和長期臥床,使肺的擴張受到影響。過于粘稠的分泌物無力咳出時,可阻塞小支氣管,所屬肺泡內(nèi)的空氣被完全吸收后,肺組織萎陷。輕者僅限于肺底部,嚴重者有大塊肺組織萎陷,使縱隔拉向患側(cè),引起呼吸功能障礙。肺不張常常伴有肺部的感染,使病情更加嚴重。

(二)臨床表現(xiàn):少數(shù)病人僅在胸片上顯示有肺不張,可無任何自覺癥狀。多數(shù)病人表現(xiàn)為術(shù)后2-3天開始煩躁不安,呼吸急促,心率增快。嚴重者伴有紫紺、缺氧,甚至血壓下降。病人常有咳嗽,但粘稠痰液不易咳出。合并感染時,出現(xiàn)體溫升高,白細胞總數(shù)增加等。患側(cè)肺叩診發(fā)實,呼吸音消失,有時呈管狀呼吸音。胸部透視或拍片,即可確診。

(三)防治措施:預(yù)防的環(huán)節(jié)是:術(shù)前1-2周嚴格禁煙,并積極治療急、慢性呼吸道感染;術(shù)后強調(diào)早期活動,幫助病人咳嗽,排出粘痰;進行有效的胃腸減壓,減少胃腸 脹氣對呼吸的影響。想盡一切辦法清除支氣管的粘痰是治療的關(guān)鍵,口服祛痰劑,定時作霧化吸入可使粘痰變稀,容易咳出。必要時經(jīng)導(dǎo)管www.med126.com行氣管內(nèi)吸痰,或在支氣管鏡直視下吸出粘稠痰。重;昏迷病人,因無法咳嗽,可考慮行氣管切開術(shù)。合并肺部感染時,可適當(dāng)應(yīng)用抗菌素。

三、下肢深靜脈血栓形成

(一)病因與病理:下肢深靜脈內(nèi)血栓形成的關(guān)因素有:術(shù)后長期臥床,下肢靜脈回流緩慢;手術(shù) 創(chuàng)傷和組織的破壞后,大量凝血物質(zhì)進入血流;盆腔和下腹部手術(shù),可引起靜脈壁的損傷,有利于血栓的形成;嚴重的脫水,血液濃縮,血流緩慢。血栓好發(fā)于下肢的深靜脈內(nèi),尤其是多見于左側(cè)腓腸肌靜脈叢內(nèi),栓子可向上蔓延到股靜脈和髂靜脈內(nèi)。已經(jīng)形成的血栓容易脫落,可引起肺梗塞或致死性的肺動脈栓塞。

(二)臨床表現(xiàn):一般無全身不適,初期局部體征也不明顯,隨后病人自覺小腿肌肉疼痛,下肢腫脹。如果髂、股靜脈內(nèi)形成血栓,則整個下肢嚴腫水腫,皮膚發(fā)白或發(fā)紺,局部有壓痛,淺靜脈常有代償性擴張。血管造影可以確定病變的部位。

(三)防治措施:手術(shù)后應(yīng)加強早期活動,尤其是下肢的自動或被動活動,加速下肢靜脈的回流。 低分子右旋糖酐靜脈點滴,對容易發(fā)生靜脈栓塞的病人有一定預(yù)防作用。如證實為深靜脈血栓形成,應(yīng)臥床休息,抬高患肢,全身應(yīng)用抗菌素,局部理療,并早期應(yīng)用鏈激酶尿激酶,對血栓的溶解有一定作用。

四、急性胃擴張

(一)病因與病理:水電解質(zhì)的紊亂,麻醉口罩下加壓呼吸時大量氧氣灌入胃內(nèi),腹部術(shù)后持續(xù)性幽門痙攣,嚴重感染和休克等,均能誘發(fā)急性胃擴張。發(fā)病后胃壁張力降低,靜脈回流障礙,大量體液與電解質(zhì)進入胃內(nèi),使胃容量迅速、急據(jù)增加,胃腔擴大。

(二)臨床表現(xiàn):病人覺上腹飽脹和重物感,呈進行性加重。頻繁、無力的嘔吐,每次嘔吐物的量很少,嘔吐后自覺癥狀不減輕,嘔吐物為棕綠色或褐色,潛血陽性。嚴重者呼吸急促,煩躁不安,面色蒼白,迅速出現(xiàn)脫水和電解質(zhì)失調(diào),甚至發(fā)生休克。查體見上腹部或全腹部膨隆,伴壓痛,振水音陽性。胃管減壓時,可吸出大量胃液,隨后腹脹有所減輕。

(三)防治措施:腹部手術(shù)后應(yīng)保持胃腸減壓管的通暢,是預(yù)防急性胃擴張的主要措施。治療的方法:立即更換口徑較大的胃管,徹底減壓,并持續(xù)3-4天,以保證胃壁張力的完全恢復(fù)。同時應(yīng)注意糾正水電解質(zhì)紊亂,必要時輸入適量的全血或血漿。

五、泌尿系感染

(一)病因與病理:手術(shù)后泌尿系的任何部位均可并發(fā)感染,但以膀胱炎最為常見。各種原因所致的尿潴留,多次導(dǎo)尿和長期留置導(dǎo)尿管等,均容易引起膀胱炎。膀胱的感染又可沿輸尿管逆行向上,蔓延到腎盂。導(dǎo)尿本身的刺激,也可引起尿道和尿道球腺的感染。

(二)臨床表現(xiàn):單純的尿道感染,主要表現(xiàn)為尿道和尿道口的疼痛,排尿時尤為明顯尿道有膿性分泌物。膀胱炎發(fā)生后,則出現(xiàn)膀胱刺激征:尿頻、尿急和尿痛,有時伴有排尿困難。如出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)燒和腎區(qū)疼痛,則表示腎盂已有感染。

(三)防治措施:正確預(yù)防和治療尿潴留是減少泌尿系感染的關(guān)鍵。已發(fā)生感染時,應(yīng)堿化尿液,保持充分的尿量和排尿通暢。局部理療、熱敷和口服解莖藥物,可解除膀胱頸的痙攣,減輕疼痛,同時可全身應(yīng)用抗菌素。

六、切口感染和裂開

(一)切口感染:

1.病因與病理:切口感染的發(fā)生與病人的體質(zhì)和病變的性質(zhì)有一定關(guān)系。腹部切口感染的病源菌具有內(nèi)源性和混合性的特點,主要致病菌有金黃色葡萄球菌、糞鏈球菌、綠膿桿菌和大腸桿菌。近年來,腸道內(nèi)的無芽胞厭氧菌,特別是脆弱類桿菌,受到臨床的重視。切口感染發(fā)生的時間大多在術(shù)后7-10天,個別發(fā)生較晚,在3-4周后。

2.手術(shù)后3-4天,已經(jīng)正常的體溫重新上升,應(yīng)首先想到切口的感染。如同時出現(xiàn)切口的脹痛和跳痛,應(yīng)立即進行檢查。切口局部腫脹、發(fā)紅、有明顯的壓痛,甚至有膿性分泌物由縫合針眼溢出,均說明已發(fā)生感染。少數(shù)病人可伴有全身癥狀,有時因感染的位置較深,不易早期發(fā)現(xiàn)。

3.防治措施:切口感染的預(yù)防應(yīng)遵循的原則是:(1)嚴格無菌操作技術(shù);(2)廣譜抗菌素的預(yù)防性應(yīng)用;(3)嚴重污染切口的延期縫合;(4)增強病人的抵抗力等。近年來采用術(shù)前單次劑量的滅滴靈靜脈滴注或肛門內(nèi)應(yīng)用,較明顯地降低了腹部手術(shù)切口的感染率。

感染的早期階段,及時進行物理治療,促進炎癥的吸收。切口已化膿時,應(yīng)立即折除縫合線,擴開切口充分引流,并剪去已經(jīng)壞死的皮下組織、肌膜和腱膜。膿汁應(yīng)進行需氧菌和厭氧菌兩種培養(yǎng)及藥敏試驗,為選用有效抗菌藥物提供依據(jù)。為縮短治療時間,可加強交換敷料后肉芽新鮮的創(chuàng)面行二期縫合。

(二)切口裂開

1.病因與病理:切口裂開主要發(fā)生在腹部的手術(shù)切口。裂開的時間大多在術(shù)后1-2周左右,與下列因素有關(guān):(1)年老體弱,營養(yǎng)不良,慢性貧血等,術(shù)后切口愈合不佳;(2)切口局部張力過大,切 口的血腫和化膿感染;(3)縫線過細,縫扎不緊,麻醉不滿意情況下縫合時腹膜被撕破;(4)突然咳嗽、用力排便和嘔吐,術(shù)后胃腸脹氣。

2.臨床表現(xiàn):病人在一次突然腹部用力后,隨之切口疼痛并有血性滲出,有時甚至能聽到切口崩裂的響聲。嚴重時,有內(nèi)臟由裂開的切口脫出,常見為大網(wǎng)膜和小腸袢,可發(fā)生休克。檢查時可見腹部切口有不同程度的裂開,裂開可分為兩大類:(1)完全性裂開一指腹均各層組織均已裂開,伴內(nèi)臟脫出;(2)部分性裂開一皮膚縫合完好,皮下各層裂開,故無內(nèi)臟外露。

3.防治措施:糾正病人的營養(yǎng)狀況,老年病人切口采用減張縫合法,術(shù)后腹部應(yīng)用腹帶適當(dāng)包扎等,可減少切口裂開的機會。如切口已裂開,無論是完全性或部分性,只要沒有感染,均應(yīng)立即手術(shù),在腹肌完全松馳的情況下,重新逐層縫合腹壁 ,并加減張合線。

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