胃腸動力檢查手冊:4.5　Oddi括約肌運動障礙

（圖4.16)

Oddi括約肌流出道梗阻可引起膽系癥狀。如果病人出現(xiàn)膽系癥狀，并記錄到Oddi括約肌動力異常，就叫Oddi括約肌運動障礙。

Oddi括約肌流出道梗阻可引起膽汁和胰液在膽總管和胰管淤積，從而導(dǎo)致膽淤癥或急性胰腺炎。膽囊排空紊亂也可引起膽結(jié)石形成。換言之，膽囊結(jié)石并不總是由梗阻引起，而是動力障礙所致的膽汁流出受阻的結(jié)果。

Oddi括約肌gydjdsj.org.cn/shiti/運動障礙常見于膽囊切除術(shù)后疼痛而無器質(zhì)性病變的病人，隨著膽道梗阻的證據(jù)（酶水平升高、排空延遲、膽管擴張、造影劑引流不暢)的增加，而更加增多。

圖4.15假性腸梗阻處理流程。

圖4.16Oddi括約肌的解剖。

圖4.17空腹期和餐后膽管內(nèi)的膽汁流向。

【生理】

Oddi括約肌張力和時相性收縮變化調(diào)節(jié)膽汁進入十二指腸（見4.17)。

進餐（尤其是脂餐)后需要膽汁進入十二指腸幫助脂肪吸收。膽囊肌收縮、Oddi括約肌舒張使膽汁更易流入十二指腸。

空腹期Oddi括約肌的活動更復(fù)雜。此期，Oddi括約肌存在一種基本收縮運動，使其經(jīng)常處于收縮狀態(tài)；此外也存在局部的十二指腸方向的收縮傳遞運動，以保持膽總管干燥。然而，一些正常個體，也會同時發(fā)生逆向和同步收縮，因此Oddi括約肌并非一個絕對的屏障。在空腹期，仍有少部分膽汁排入十二指腸。

Oddi括約肌運動障礙，能阻礙膽汁和/或胰液流向十二指腸，導(dǎo)致功能性障礙。

有關(guān)Oddi括約肌的gydjdsj.org.cn/yaoshi/神經(jīng)激素調(diào)節(jié)知道的還很少。但已知膽囊收縮素（CCK)能抑制Oddi括約肌，從而增加膽汁流入十二指腸。

膽囊和Oddi括約肌共同的運動功能在調(diào)節(jié)膽汁酸的腸肝循環(huán)中起重要作用。也有人認(rèn)為Oddi括約肌在防止十二指腸反流入膽管有一定作用。

【病因】

·繼發(fā)于其他疾病，如系統(tǒng)性硬化、糖尿病、慢性特發(fā)性假性腸梗阻

· 藥物誘發(fā)的動力異常，如鴉片類等（見表4.2)

· 特發(fā)性。

【癥狀】

上腹部疼痛和/或：

· 右上腹痛伴有或不伴有背部放散

· 消化不良樣癥狀

· 膽囊切除術(shù)后綜合征

· 復(fù)發(fā)性急性特發(fā)性胰腺炎。

【鑒別診斷】

· 膽石癥（膽管結(jié)石)——最常見的梗阻原因

· 乳頭炎——乳頭炎癥和水腫

· 乳頭狹窄——由于炎癥或并發(fā)的乳頭疤痕所致，從而引起Oddi括約肌舒張機制受損。

表4.2藥物對Oddi括約肌節(jié)律的影響。

· 腫瘤——壺腹腫瘤，胰腺癌

· 慢性胰腺炎

· 腸易激縮合征。

【診斷措施】

實驗室分析

行實驗室檢查（如肝酶)以發(fā)現(xiàn)阻塞的任何實驗室依據(jù)。

腹部超聲

常作為一線檢查，腹部超聲檢查膽囊結(jié)石可靠性很高，而對膽總管的敏感性稍低。

然而，腹部超聲可以發(fā)現(xiàn)有膽管梗阻表現(xiàn)的膽管擴張。

動力超聲亦可用于檢測Oddi括約肌運動障礙。如果膽總管對CCK或脂餐反應(yīng)在1mm或1mm以上，則提示Oddi括約肌運動障礙。

逆行胰膽管造影

逆行胰膽管造影（ERCP)是對胰腺和膽系最敏感的檢查方法，ERCP可顯示膽管和胰管的結(jié)構(gòu)異常。ERCP時造影劑從膽總管延遲排空（＞45分鐘)和膽總管擴張（＞12mm)提示Oddi括約肌運動障礙。

膽系同位素顯像

經(jīng)靜脈注射放射性核素（Tc-HIDA)從肝門到十二指腸的引流延遲提示存在Oddi括約肌功能不全的可能。

測壓

Oddi括約肌測壓是經(jīng)內(nèi)鏡引導(dǎo)將測壓導(dǎo)管置于膽總管或胰管內(nèi)，然后將導(dǎo)管退到括約肌的高壓區(qū)（見8.14)。

測壓仍是確定Oddi括約肌功能不全的金標(biāo)準(zhǔn)（圖4.18)。提示Oddi括約肌運動障礙的測壓表現(xiàn)有：

圖4.18與測壓記錄相關(guān)的Oddi括約肌壓力示意。

圖4.19懷疑Oddi括約肌功能不全病人診斷流程。

· Oddi 括約肌基礎(chǔ)壓力升高——較十二指腸球腔壓力高40mmHg

· 膽管十二指腸壓力梯度增加

· 時相收縮頻率增加——大于10次/分鐘

· 逆行收縮占優(yōu)勢（超過50%的時間)

· 用CCK后括約肌壓力不降低反而增加

· 時相性收縮幅度增加——大于200～300mmHg。

其中，基礎(chǔ)壓力的升高是最具特異性的，而其他相關(guān)重要指標(biāo)尚未確定。

圖4.19是擬診Oddi括約肌功能障礙患者的簡要診斷流程圖。