清代御醫(yī)黃元御,一生著作頗豐,對(duì)《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒》皆著有專論,見解獨(dú)到,成一家之言,《四圣心源》更是其一生學(xué)術(shù)思想的精華。本文簡要整理黃師對(duì)于熱證的辯證思路,以求管窺其調(diào)中、重陽的辯證特色。
一、重視中氣,言陽氣不離升降
首先,黃師在對(duì)生理的認(rèn)識(shí)上重視臟腑氣機(jī)升降!端貑枴ち⒅即笳摗穂1]言:“出入廢,則神機(jī)化滅;升降息,則氣立孤危。故非出入,則無以生長壯老已;非升降,則無以生長化收藏。是以升降出入,無器不有”。這一段論述奠定了氣機(jī)升降的重要地位,黃元御在此基礎(chǔ)上結(jié)合中國古典哲學(xué)理論,將五行學(xué)說與氣機(jī)升降理論緊密結(jié)合在一起。在經(jīng)典五行理論基礎(chǔ)之上,黃師將機(jī)械的五行生克與《河圖》、《洛書》象數(shù)理論、運(yùn)氣理論及五行在自然界中的樸素關(guān)系結(jié)合起來,使五行理論更加豐滿、更有助于指導(dǎo)臨證分析。其五行升降理論可概括為,土為四維之中氣,脾土左升宣肝木,升極化心火。胃土右降肅肺金,降極生腎水,相火隨肺金降于腎水,即為蟄藏于腎水中的“真陽”。
其次,黃師在對(duì)病理的認(rèn)識(shí)上注重陽氣與氣機(jī)升降的關(guān)系。中氣健運(yùn)是一身氣機(jī)升降的根本,中焦脾胃屬六氣中的“太陰濕土”,濕氣偏見則中氣運(yùn)化滯塞。故黃元御提出“濕則中氣不運(yùn),升降反作,清陽下陷,濁陰上逆,人之衰老病死,莫不由此!盵2]由此可以得出,“治濕”是確保中氣健運(yùn)的重要一步。繼而,黃師提出“中氣在二土之交,土生于火而火死于水,火盛則土燥,水盛則土濕,泄水補(bǔ)火,扶陽抑陰,使中氣輪轉(zhuǎn)”。[2]明確了黃師治療內(nèi)傷雜癥“溫燥水土”的基本原則。
二、辯論熱證,別虛實(shí)斡旋脾胃
黃元御認(rèn)識(shí)熱證病機(jī)首重虛實(shí)之分。在“虛實(shí)”的基礎(chǔ)上又可分別梳理出“上下”和“燥濕”兩條線索。黃元御認(rèn)為臨證中虛熱證多于實(shí)熱證,且虛熱病機(jī)較實(shí)熱也更為復(fù)雜,所以其所著醫(yī)書中都以論述虛熱為主。
1、先當(dāng)虛實(shí)清晰辯 上下燥濕再分別
黃元御認(rèn)為,單純的實(shí)熱證僅見于《傷寒》承氣諸證,余者皆為中氣升降失常而致的虛熱之證,或虛實(shí)錯(cuò)雜之證。
《長沙藥解·大黃》[3]中提出,承氣實(shí)熱證病機(jī)為:“表病失解,郁其胃陽,陽莫盛于陽明,陽明戊土,從燥金化氣,陽旺土燥,腸竅結(jié)澀,腑熱莫宣,故譫語潮熱,手足汗流!睂(shí)熱證僅見于陽明燥熱一證,故書中未作分類。
虛熱證可按津液盛衰分為“濕熱”和“燥熱”兩大類,也可以按所照影響的臟腑分為“上熱”和“下熱”兩大類。
2、上下有別皆虛熱
升降不遂中氣滯
肝木不升為下熱之因,相火不降乃上熱之緣。黃師認(rèn)為,心屬火,藏水之根,腎屬水,藏火之根,中氣正常升降,則火降為水,水升為火。中氣運(yùn)轉(zhuǎn)失常則水火不交,“不交則離析分崩,逆為冰炭”。[2]
上熱關(guān)鍵在于相火上逆,根源在于胃土不降。諸證雖根源相同,但由于四維臟腑素秉不同,胃氣一逆則分生諸變。上熱常見的病機(jī)有心火外泄、膽火上逆、肺火不清等。需要注意的是,黃師所言上熱并非針對(duì)下熱來說,而是針對(duì)下寒,即“離析分崩,逆為冰炭”,意在強(qiáng)調(diào)上熱根源在于下寒。其中:
2.1、相火上逆病機(jī)為“胃土不降,相火失根”[2]。膽木屬少陽,化氣于相火,可以認(rèn)為膽火是少陽相火最重要的組成部分。胃主受承,胃以下行為順,相火蟄藏,亦以下行為順。中氣如軸,四維如輪,胃氣不降則膽木相火隨之逆升,熱現(xiàn)于膽經(jīng)及其相關(guān)竅臟腑;比如,驚悸一病既是相火逆升,神魂飛蕩所致。
2.2、胃熱上攻的病機(jī)為“土弱胃逆,濁氣痞塞,郁生上熱”,“胃土不降,濁氣壅迫,甲木(膽木)逆沖”[2],陽明郁熱與相火相合共為熱邪現(xiàn)于胃經(jīng)循行及其臟腑關(guān)竅;比如,胃火牙疼一病既是陽明郁熱合相火沖突牙床。
2.3、相火累及心陰即為心火外泄,其機(jī)理為“凡少陰病熱,乃受累于相火” [3]相火不降,灼傷心陰,陰不斂陽,火氣外泄。黃元御提出:“陰盛于下而生于上,火中之液,是曰陰根,陰液滋息,爰生金水!盵2]火中水足,則熱不顯于外。因心火外顯是因?yàn)椤拔竿敛唤担瑵釟廑掌,相火逆升”[2],灼傷心陰導(dǎo)致陰不斂陽君火不能內(nèi)守,熱邪現(xiàn)于心胸及其關(guān)竅;比如,傷寒炙甘草湯[5]一證就是相火累及心火,而生煩悸。
2.4、相火累及肺氣即為肺火不清,其病機(jī)為“胃土上壅,肺無降路……君相升泄,肺金被刑”[2],熱邪現(xiàn)于肺臟及其關(guān)竅。比如,衄血一病既是相火灼傷肺臟。
2.5、胃逆累及心陽即為心火不降,其病機(jī)為中氣損傷在先,進(jìn)而“陽明不降,濁陰上逆,君火不得下行”[2],熱現(xiàn)于心胸;比如,傷寒梔子豉湯一證既是心火不得下行出現(xiàn)“煩熱胸中窒”[4]。
上熱諸證源于胃土不降,依“胃土之不降,由于脾土之濕”
、“少陰水勝,則火滅而土敗”[2]之言,可以推知上熱根源在于陽氣不足,陽虛則濕盛,濕盛則中氣升降不遂。
下熱病機(jī)性對(duì)簡單,直接原因是肝木下陷,郁而化熱,根源在于水寒土濕,脾土不能升養(yǎng)肝木。需要注意的是,黃師所言“下熱”并非指熱象見于身體下部,而是指因下焦臟腑病變所出現(xiàn)的熱證。其癥狀則可見于全身各處,如骨蒸一證屬肝熱蒸動(dòng)腎水,熱像見于全身。首先,木氣自然上升則可化心火,中氣升降不利,木氣不能自然上升則郁在下,然木氣天性發(fā)散,不得正常生發(fā),同時(shí)又不得疏泄而出,郁結(jié)在內(nèi)成為下熱。其次,肝木不得正常升發(fā),導(dǎo)致肝氣疏泄異常,便會(huì)出現(xiàn)漏、泄、遺、溺等癥狀,其中異常疏泄影響到相火蟄藏就會(huì)出現(xiàn)相火外泄于膀胱,于是便出現(xiàn)膀胱濕熱之證。兩個(gè)病機(jī)都源于脾土不升、肝木下陷,二者常兼雜出現(xiàn)不宜單獨(dú)討論。
3、濕多燥少言不虛
知犯何逆法為真
力主溫陽的同時(shí),黃師特別強(qiáng)調(diào)內(nèi)傷雜癥中,濕盛而陽微者“十之八九”,燥熱內(nèi)盛者“百不二三”。言外之意,燥熱雖少亦不可忽略,臨證還需辯明燥濕標(biāo)本,不可拘泥于“水寒土濕”,用藥一派溫燥。黃師認(rèn)為“燥為寒熱之中氣,上燥則化火而為熱,下燥則化水而為寒”[2],燥熱多出現(xiàn)在上焦虛熱病變中,導(dǎo)致上焦燥熱的直接原因是相火燔灼,其根本原因依然是土濕郁塞,升降失常。然而相火上逆有濕熱、燥熱之不同,其形成原因在于體內(nèi)津液盛衰。津盛者,熱合水濕化為濕熱;津虧者,灼傷陰根則易化燥熱。然而,上焦津傷的同時(shí)亦不能排除脾腎寒濕的根本,正因?yàn)槠⒛I寒濕不能化水為津,才會(huì)出現(xiàn)津虧諸證。即形成脾甚寒濕為主,上熱局部津液匱乏的矛盾。此外,陽明熱盛,灼傷胃津便會(huì)出現(xiàn)實(shí)證燥熱。
臨證中,燥熱之證雖不及濕熱證常見,然一旦掌握津液虧虛的證據(jù),絕不可拘泥于溫燥治法。燥濕多少雖有區(qū)別,“知犯何逆,隨證治之”[4]才是遣方用藥的“金指標(biāo)”。
綜上可見,黃師對(duì)于熱證的治療可以概括為:以陽氣為本,中氣為軸,區(qū)分上下,兼顧津液。從中不難發(fā)現(xiàn),黃師理論強(qiáng)調(diào)“土樞四象”,提出從氣機(jī)升降辯證內(nèi)傷雜病,有別于以往的,六經(jīng)、臟腑、八綱辯證。同時(shí)也是對(duì)《傷寒》、《內(nèi)經(jīng)》辯證思路的繼承和發(fā)展,并形成了獨(dú)特的醫(yī)學(xué)流派。另一方面,黃師升降辯證中著重強(qiáng)調(diào),陽氣是氣機(jī)升降的根本動(dòng)力。進(jìn)而形成了以重陽、調(diào)中為特色的辯證體系。
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澤靈
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銀牌會(huì)員 銀牌會(huì)員, 積分 2964, 距離下一級(jí)還需 36 積分 | 2# 發(fā)表于 2012/12/6 06:11|只看該作者
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