人體解剖學(xué):第一節(jié)　腹前外側(cè)壁

一、腹前外側(cè)壁層次

腹前外側(cè)壁是腹部手術(shù)的入路部位，了解它的層次和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中具有重要意義。

1．皮膚

腹前外側(cè)壁皮膚薄而有彈性，易與深部的組織分離。除腹股溝區(qū)皮膚移動(dòng)性較小外，其余則有較大的移動(dòng)性，以適應(yīng)腹、盆部臟器容積的變化。腹部中點(diǎn)稍下方為臍，為胎兒與母體聯(lián)系的臍動(dòng)、靜脈以及卵黃囊管和臍尿管等結(jié)構(gòu)所通過(guò)。胎兒娩出臍帶脫落后，臍的局部封以致密的結(jié)締組織板，叫做臍筋膜，向深部直接與腹膜壁層相連，形成了腹壁最薄弱的部位，也是疝的好發(fā)部位。

2．淺筋膜

由脂肪組織和疏松結(jié)締組織構(gòu)成。臍平面以下，淺筋膜可分為兩層。淺層為脂肪層，叫做Comper氏筋膜，由脂肪組織構(gòu)成，厚度因人的胖瘦而異，向下與股部淺筋膜相延續(xù)；深層為膜性層，由疏松結(jié)締組織構(gòu)成，叫做Scarpa氏筋膜，在中線處與腹白線相愈著，向下在腹股溝韌帶下方約一橫指處附著于gydjdsj.org.cn/wsj/股部的闊筋膜而形成盲囊，但向內(nèi)下方經(jīng)恥骨聯(lián)合和恥骨結(jié)節(jié)間續(xù)于會(huì)陰淺筋膜（Colle氏筋膜)。所以，當(dāng)尿道環(huán)部損傷尿外滲時(shí)，尿液通過(guò)會(huì)陰淺筋膜與深筋膜間的間隙擴(kuò)散，可向上達(dá)于腹壁Scarpa氏筋膜的深面，但卻不能越過(guò)前正中線，也不能下達(dá)于股部。

（一)淺動(dòng)脈

腹前壁下半部有兩條較大的淺動(dòng)脈，即在股前部解剖中已經(jīng)尋找過(guò)的腹壁淺動(dòng)脈superficialepigastricartery和旋髂淺動(dòng)脈superficial iliac circumflexartery，均起自股動(dòng)脈，前者上行越過(guò)腹股溝韌帶走向臍部；后者分布髂前上棘附近。由于這些淺動(dòng)脈走行于淺筋膜的淺、深層之間，故在此部切取帶血管蒂的皮瓣時(shí)，宜保留足夠的淺筋膜組織。此外還有來(lái)自肋間動(dòng)脈、肋下動(dòng)脈、腰動(dòng)脈等的細(xì)小分支。（圖8－2)

圖8-2腹前外側(cè)壁的淺血管

（二)淺靜脈

腹前壁的淺靜脈甚豐，互相吻合成網(wǎng)，尤以臍區(qū)最發(fā)達(dá)（圖8－2)。臍以上的淺靜脈經(jīng)腹外側(cè)部的胸腹壁靜脈匯入胸外側(cè)靜脈，再匯入腋靜脈。臍以下的淺靜脈經(jīng)腹壁淺靜脈和旋髂淺靜脈匯入于大隱靜脈，回流于股靜脈，從而溝通了上、下腔靜脈系的血液。臍區(qū)的淺靜脈與深部的腹壁上、下靜脈之間有吻合，此外還與門(mén)靜脈的屬支附臍靜脈相吻合。所以當(dāng)門(mén)脈高壓癥時(shí)，門(mén)靜脈的血液可經(jīng)臍周的靜脈網(wǎng)回流，致使臍周靜脈怒張、彎曲，貌似希臘海蛇女神的卷發(fā)，故稱海蛇頭。

（三)淺淋巴管

臍以上的淺淋巴管注入腋淋巴結(jié)；臍以下者注入腹股溝淺淋巴結(jié)；肝臟的淋巴管可沿肝圓韌帶至臍。

（四)皮神經(jīng)

來(lái)自第7－11肋間神經(jīng)、肋下神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)。它們都發(fā)出外側(cè)皮支的前皮支。外側(cè)皮支在腋中線穿深筋膜淺出；前皮支在前正中線旁開(kāi)2－3厘米處穿腹直肌鞘前層淺出。

腹前外側(cè)壁皮膚的感覺(jué)神經(jīng)分布呈現(xiàn)明顯節(jié)段性。第7肋間神經(jīng)分布于劍突平面，第10肋間神經(jīng)分布臍平面，第1腰神經(jīng)前支分布于腹股溝韌帶的上方（圖8－3)，所以當(dāng)胸椎或脊髓胸段發(fā)生病變時(shí)可從腹壁感覺(jué)障礙的平面來(lái)判定病變的部位。但每一神經(jīng)分布區(qū)域的皮膚同時(shí)還受其上、下鄰gydjdsj.org.cn近神經(jīng)的支配。如臍平面主要受第10肋間神經(jīng)分布，但也有第9和第11肋間神經(jīng)支配。因此只有當(dāng)胸髓或胸神經(jīng)損傷三個(gè)節(jié)段以上時(shí)，才產(chǎn)生一個(gè)節(jié)段皮膚的感覺(jué)消失。

圖8-3 腹前壁的神經(jīng)

3．深筋膜

腹前外側(cè)壁的深筋膜與此部位的闊肌分層相適應(yīng)也分為若干層，覆蓋于肌肉的表面或充填于相鄰的兩層肌肉之間，并襯于最內(nèi)層肌肉的內(nèi)面。一般臨床上計(jì)算腹壁層次時(shí)，只計(jì)數(shù)表面的腹外斜肌筋膜和最內(nèi)面的貼于腹橫肌內(nèi)面的腹橫筋膜。

4．腹前外側(cè)壁肌

腹前外側(cè)壁肌由緊靠前前正中線兩側(cè)縱行排列的腹直肌和兩側(cè)的三層闊肌組成（8－4)。

（一)腹前外側(cè)壁各肌的起止和作用。

圖8-4腹前外側(cè)壁的肌肉

（二)腹直肌和腹直肌鞘

腹直肌rectus abdominis位于前正中線兩側(cè)，居腹直肌鞘內(nèi)。為上寬下窄的長(zhǎng)帶狀肌，有3－4個(gè)腱劃（多數(shù)位于臍上)將肌分為4－5個(gè)肌腹，是發(fā)生過(guò)程中肌節(jié)愈合的遺痕。腱劃與腹直肌鞘前層愈合緊密，但不與鞘的后層粘連。

腹直肌鞘sheath of rectus abdominis由腹部三層闊肌的腱膜包被腹直肌而形成，其中腹內(nèi)斜肌腱膜分為前、后兩片，分別包被于腹直肌的前后面，即前片與腹外斜肌腱膜構(gòu)成腹直肌鞘前層，后片與腹橫肌腱膜構(gòu)成腹直肌鞘后層，后層的上份還有腹橫肌的肌質(zhì)部參加，但后層并不完整，在臍下約4－5厘米處缺如，形成一個(gè)弧形游離緣，叫做弓狀線（半環(huán)線)。弓狀線以下部分腹直肌后面直接與腹橫筋膜相貼。三層腹闊肌的腱膜在弓狀線下方均從腹直肌前面跨過(guò)參與腹直肌鞘前層的構(gòu)成（圖8－5)。

圖8-5腹直肌鞘

兩側(cè)腹直肌鞘的纖維在腹部正中線互相交織，形成白線lineaalba。白線中部為臍環(huán)。自臍向上的白線較明顯，寬約1厘米，臍以下因兩側(cè)腹直肌互相靠攏而變窄。白線組織堅(jiān)實(shí)且血管少。

（三)腹闊肌

從淺向深由腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌三層組成。腹外斜肌obliquusexternusabdominis的纖維方向由外上斜向內(nèi)下，在距腹直肌外緣約一橫指處移行為腱膜，形成半月線。腹內(nèi)斜肌obliquusinternusabdominis的纖維方向與腹外斜肌并叉，由外下斜向內(nèi)上，但其下部纖維幾近水平，在腹直肌外側(cè)緣處移行為腱膜。腹橫肌transversusabdominis纖維由后外向前內(nèi)平行，也在腹直肌外側(cè)緣處變?yōu)殡炷ぃ�但其上部肌纖維在腹直肌后方向內(nèi)側(cè)延伸參與構(gòu)成腹直肌鞘后層。由于三肌的纖維交織排列，增加了腹壁的強(qiáng)度。

5．腹橫筋膜transverse fascia

為深筋膜的最內(nèi)層，是腹內(nèi)筋膜襯于腹橫肌深面的部分，上與膈下筋膜相續(xù)，后方連于髂腰筋膜，向下附著于髂嵴內(nèi)緣及腹股溝韌帶，并在腹股溝韌帶中點(diǎn)上方隨精索突出形成漏斗狀的腹環(huán)。

6．腹膜外組織

為充填于腹膜壁層和腹橫筋膜之間的脂肪層，向后與腹膜后腔的疏松結(jié)締組織相續(xù)。

7．腹膜壁層

詳見(jiàn)本章第二節(jié)。

二、腹股溝區(qū)

腹股溝區(qū)為腹下部外側(cè)的三角區(qū)，左右各一。上界為兩側(cè)髂前上棘的連線，下界為腹股溝韌帶，內(nèi)側(cè)界為腹直肌外側(cè)緣。此區(qū)由于有精索或子宮圓韌帶通過(guò)致使腹壁肌肉留有裂隙。即腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的下緣內(nèi)側(cè)部游離，不與腹股溝韌帶相連，而且腹外斜肌肌質(zhì)部移行于腱膜，并生有裂隙，當(dāng)人體站立時(shí)，此區(qū)比腹壁其它部分承受較大的壓力，所以是疝的好發(fā)部位。

1．層次

（一)皮膚

（二)淺筋膜 分為淺層的Comper氏筋膜和深層Scarpa氏筋膜兩層。

（三)腹外斜肌筋膜和腱膜（圖8－6)

圖8-6 腹外斜肌腱膜

腹外斜肌在此區(qū)移行為腱膜，下緣形成一條外側(cè)附著于髂前上棘，內(nèi)側(cè)附著于恥骨結(jié)節(jié)的向后上方卷曲增厚的邊緣，叫做腹股溝韌帶inguinalligament。在恥骨結(jié)節(jié)的外上方，腱膜形成一個(gè)三角形裂隙叫腹股溝管淺環(huán)superficialinguinal ring或皮下環(huán)。其內(nèi)側(cè)腳附著于恥骨聯(lián)合，外側(cè)腳附著于恥骨結(jié)節(jié)。外側(cè)腳的部分纖維向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)，經(jīng)內(nèi)側(cè)腳的后方參與腹白線的構(gòu)成，叫做反轉(zhuǎn)韌帶reflectedligament.。此外，腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)端一部分纖維向下后方反轉(zhuǎn)附著于恥骨梳，叫做腔隙韌帶lacunarligament。覆于恥骨梳的筋膜叫恥骨梳韌帶（Cooper氏韌帶)。這些韌帶在疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)具有重要意義。腹外斜肌筋膜覆于腹外斜肌腱膜表面，二者愈合甚緊密不易分離，但在皮下環(huán)處，可見(jiàn)其從兩腳之間跨過(guò)，并包被于精索的表面形成精索外筋膜。

（四)腹內(nèi)斜肌和腹橫肌下部纖維（圖8－7)

腹內(nèi)斜肌和腹橫肌下部纖維多互相愈著，尤其在下緣處難于分離，從髂前上棘和腹股溝韌帶外側(cè)部起始后呈拱形向下內(nèi)側(cè)行，歷經(jīng)精索的前方、上方跨過(guò)，移行為腱膜，叫做腹股溝鐮inguinalfalx，經(jīng)精索后方抵止于恥骨梳。所以腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的游離下緣，構(gòu)成腹股溝管前壁的一部分、上壁以及后壁的一部分。部分纖維隨精索下降，形成包繞精索和睪丸的肌肉襻叫做提睪肌。

（五)腹橫筋膜

腹橫筋膜在腹股溝區(qū)較致密，其內(nèi)側(cè)部構(gòu)成腹股溝管的后壁。在腹股溝韌帶中點(diǎn)上方約1.5厘米處，該筋膜呈漏斗狀突出包在精索表面叫做精索內(nèi)筋膜。漏斗的上口即構(gòu)成腹股溝管深環(huán)deepinguinalring，位于腹壁下動(dòng)脈的外側(cè)。

腹橫筋膜的深面依次為腹膜外組織和腹膜壁層。

圖8-7 腹股溝區(qū)的韌帶

2．腹股溝管

腹股溝管inguinal canal是位于腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半上方的肌肉裂隙，是胚胎時(shí)期睪丸或子宮圓韌帶下降時(shí)所遺留的通道。

（一)腹股溝管的管壁和開(kāi)口

腹股溝管可以理解為具有典型的上、下、前、后四壁和內(nèi)、外兩口的管形結(jié)構(gòu)，居于腹股溝韌帶上方的內(nèi)側(cè)半。腹外斜肌腱膜構(gòu)成管的前壁及外口；外口即淺環(huán)或稱皮下環(huán)，是腹外斜肌腱膜在恥骨結(jié)節(jié)外上方的三角形裂隙。腹外斜肌腱膜下緣卷曲增厚的部分一腹股溝韌帶構(gòu)成管的下壁；腹橫筋膜構(gòu)成管的后壁和內(nèi)口，內(nèi)口即深環(huán)或叫腹環(huán)，位于腹股溝韌帶中點(diǎn)上方約一橫指處。腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣主要構(gòu)成上壁，其外側(cè)份則加強(qiáng)由腹外斜肌腱膜構(gòu)成的前壁，而其內(nèi)側(cè)份一腹股溝鐮則加強(qiáng)由腹橫筋膜構(gòu)成的后壁。

由于腹股溝管是斜行的肌肉和腱膜裂隙，所以當(dāng)腹壓增加時(shí)管的前后壁則被壓扁而互相靠近。由于腹闊肌收縮，腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣變得平直，從而使上壁向下壁（腹股溝韌帶)靠攏，管的口徑變小。同時(shí)，腹橫肌收縮帶動(dòng)其深面的腹橫筋膜形成的深環(huán)向外上方移動(dòng)，環(huán)口縮窄，使腹腔內(nèi)容不致從腹股溝管疝出。但在腹肌發(fā)育薄弱伴有長(zhǎng)期腹壓增加（如慢性咳嗽)時(shí)，則腹腔內(nèi)容可經(jīng)此薄弱區(qū)疝出。

（二)腹股溝管的內(nèi)容

男性腹股溝管有精索通過(guò)，精索由輸精管、睪丸動(dòng)脈、蔓狀靜脈叢和淋巴管、腹膜鞘突的殘余部分等組成。在腹股溝管深處腹橫筋膜復(fù)于精索表面下降，稱為精索內(nèi)筋膜；來(lái)自腹內(nèi)斜肌和腹橫肌弓狀下緣的肌纖維也隨精索下降，形成包繞精索和睪丸的網(wǎng)狀細(xì)肌束，叫做提睪��；當(dāng)精索通過(guò)腹股溝管淺環(huán)的裂隙時(shí)，腹外斜肌筋膜又包在提睪肌的周圍形成精索外筋膜。輸精管在精索中位于精索動(dòng)、靜脈的內(nèi)后方。女性子宮圓韌帶出腹股溝管后即分散為纖維結(jié)構(gòu)，止于恥骨結(jié)節(jié)和大陰唇的皮下組織。

（三)腹股溝管的成因（圖8－8)

在胚胎早期睪丸原基位于脊索的兩側(cè)，居于腹后壁腹膜和腹橫筋膜之間。由于腹膜囊向顱側(cè)推移，其尾側(cè)部分形成成對(duì)的鞘突，位于將來(lái)發(fā)育成陰囊的部位。睪丸尾側(cè)端生有胚性結(jié)締組織構(gòu)成的睪丸引帶，隨鞘突下降直抵陰囊底部。隨著胚胎的生長(zhǎng)睪丸引帶相對(duì)縮短而牽引睪丸逐漸向尾側(cè)移位。至胚胎第三個(gè)月時(shí)睪丸下降到髂窩內(nèi)，七個(gè)月時(shí)下降到腹股溝管深環(huán)處。一般在出前降入陰囊內(nèi)，此時(shí)鞘突形成鞘膜囊包被睪丸形成固有鞘膜的臟層（直接被覆于睪丸外膜的表面)和壁層，鞘突與腹膜囊相連接的部分則閉鎖成鞘韌帶。如在發(fā)生過(guò)程中由于某種因素的影響睪丸停留于腹后壁或下降的中途，稱為隱睪癥。又如鞘突未閉，鞘膜囊腹膜腔相通致使腹膜腔內(nèi)液體蓄積于鞘膜囊內(nèi)而形成鞘膜積液，或腹腔內(nèi)容物沿開(kāi)放的鞘突疝出，形成先天性腹股溝斜疝。由于一般右側(cè)睪丸下降速度較左側(cè)者慢，鞘突閉合的時(shí)間也晚，故右側(cè)先天性斜疝多于左側(cè)。

圖8-8 睪丸下降過(guò)程

（四)腹股溝疝

腹股溝區(qū)由于先天性鞘膜和后天腹部肌肉組織發(fā)育薄弱等內(nèi)因，加以腹壓增加等外因，使腹腔內(nèi)容（如腸袢、大網(wǎng)膜等)經(jīng)薄弱的腹壁疝出而構(gòu)成腹股溝疝。其中經(jīng)腹股溝三角直對(duì)腹股溝淺環(huán)疝出者叫腹股溝直疝。歷經(jīng)腹股溝管深環(huán)、腹股溝管、腹股溝管淺環(huán)疝出者叫做腹股溝斜疝。其中疝入未閉鎖的鞘膜囊者，叫先天性斜疝。而鞘突已閉鎖，腹腔內(nèi)容物經(jīng)腹股溝管全程疝出者，叫后天性斜疝。

（五)腹股溝三角

腹股溝三角inguinaltriangle 又叫海氏三角Hesselbach’s triangle。由腹壁下動(dòng)脈、腹直肌外側(cè)緣和腹股溝韌帶圍成。三角的底（深面)是腹橫筋膜和腹股溝鐮，淺面正對(duì)腹股溝管淺環(huán)。肌肉發(fā)育薄弱的人腹直肌細(xì)窄，腹股溝三角擴(kuò)大，當(dāng)腹壓增加時(shí)易形成直疝。

三、腹前外側(cè)壁的神經(jīng)、血管和淋巴管

1．腹前外側(cè)壁的神經(jīng)

分布于腹前外側(cè)壁的神經(jīng)為第7-12胸神經(jīng)的前支以及來(lái)自腰叢的髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)。（圖8-3、8-9)

（一)7-12胸神經(jīng)前支

第7-11胸神經(jīng)前支叫做肋間神經(jīng)interostal nerves。第12胸神經(jīng)前支叫做肋下神經(jīng)subcostalnerve。在胸廓下緣分別由各相應(yīng)的肋間隙或第12肋前端進(jìn)入腹壁，在腹橫肌和腹內(nèi)斜肌之間斜向內(nèi)下方走行至腹直肌的外側(cè)緣處進(jìn)入腹直肌鞘。這些神經(jīng)除支配腹前外側(cè)壁諸肌外，在腹直肌鞘內(nèi)還向前發(fā)出前皮支，穿過(guò)腹直肌和腹直肌鞘前層分布于腹前壁的皮膚。在腋中線附近還發(fā)出外側(cè)皮支，分布于腹外側(cè)部皮膚。

（二)髂腹下神經(jīng)

髂腹下神經(jīng)iliohypogastricnerve(T12L1)起于腰叢，從腰大肌外緣穿出后行于腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間至骼前上棘內(nèi)側(cè)2-3厘米處穿過(guò)腹內(nèi)斜肌，行于腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌腱膜之間至腹股溝管淺環(huán)上方穿過(guò)腹外斜肌腱膜，分布于恥骨聯(lián)合上方的皮膚。該神經(jīng)支配行程沿途的腹前外側(cè)壁肌。

（三)髂腹股溝神經(jīng)

髂腹股溝神經(jīng)ilioinguinalnerve(T12L1)位于髂腹下神經(jīng)下方一橫指處并與之平行走行，穿出腹內(nèi)斜肌后入于腹股溝管，居于精索或子宮圓韌帶的前外側(cè)，出皮下環(huán)分布于陰囊或大陰唇。

圖8-9腹股溝區(qū)的神經(jīng)

（四)生殖股神經(jīng)

生殖股神經(jīng)genitofemoralnerve(L1-2)自腰大肌前面穿出，沿該肌下降，分為生殖支和股支。生殖支又名精索外神經(jīng)，經(jīng)深環(huán)入腹股溝管，與精索或子宮圓韌帶伴行，在精索的內(nèi)側(cè)出淺環(huán)，分布于提睪肌和陰囊肉膜。股支又名腰腹股溝神經(jīng)，伴髂外動(dòng)脈下降，穿股血管鞘前壁或卵圓窩分布于股三角區(qū)的皮膚。

2．腹前外側(cè)壁的動(dòng)脈

腹前外側(cè)壁的深動(dòng)脈包括腹壁上、下動(dòng)脈，第10、11肋間動(dòng)脈與下動(dòng)脈，腰動(dòng)脈。

（一)第10、11肋間動(dòng)脈，肋下動(dòng)脈和腰動(dòng)脈呈節(jié)段性地行于腹橫肌和腹內(nèi)斜肌之間，供給腹前外側(cè)壁肌肉。

（二)腹壁上動(dòng)脈

腹壁上動(dòng)脈superiorepigastric artery是起于鎖骨下動(dòng)脈的胸廓內(nèi)動(dòng)脈的終支，行于腹直肌與腹直肌鞘后層之間，分支供給腹直肌，并向前穿過(guò)腹直肌及肌鞘前層至腹前壁皮下。

（三)腹壁下動(dòng)脈

腹壁下動(dòng)脈inferior epigastric artery在腹股溝韌帶上方起自髂外動(dòng)脈，在腹橫筋膜深面與腹膜壁層之間經(jīng)腹股溝管深環(huán)的內(nèi)側(cè)行向內(nèi)上方，在弓狀線（半環(huán)線)進(jìn)入腹直肌鞘并沿腹直肌深面上行。腹壁下動(dòng)脈與腹壁上動(dòng)脈可在腹直肌后面或腹直肌內(nèi)形成吻合。

（四)旋髂深動(dòng)脈

旋髂深動(dòng)脈為髂外動(dòng)脈的分支，沿腹股溝韌帶行向外上，在髂前上棘附近穿腹橫肌入于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間供給腹外側(cè)壁肌肉。

3．腹前外側(cè)壁的靜脈

腹前外側(cè)壁的深靜脈與同名動(dòng)脈伴行。其中腹壁上、下靜脈和旋髂深靜脈分別上、下行匯流入胸廓內(nèi)靜脈和髂外靜脈；肋間靜脈和肋下靜回流于奇或半奇靜脈；腰靜脈回流至下腔靜脈和腰升靜脈。

4．腹前外側(cè)壁的淋巴管

腹前外側(cè)壁的深淋巴管伴隨靜脈回流，上部的淋巴管回流至肋間淋巴結(jié)或胸骨旁淋巴結(jié)；中部者匯入腰淋巴結(jié)；下部的回流入髂外淋巴結(jié)。

腹前外側(cè)壁的解剖步驟與方法

本區(qū)以雙側(cè)髂前上棘連線為界劃分為上部的腹前外側(cè)區(qū)和下部的腹股溝區(qū)。

1．腹前外側(cè)區(qū)

（一)皮膚切口和翻皮瓣

（1)從前正中線沿肋弓向外下方做斜切口，至與腋中線相交處。

（2)沿前正中線自劍突向下做直切口，環(huán)繞臍至恥骨聯(lián)合上緣。

（3)沿兩側(cè)髂前上棘連線做橫切口，將橫切口上方的皮瓣從內(nèi)側(cè)向外側(cè)翻至腋中線。

（二)觀察腹壁淺筋膜

尋找腹壁淺動(dòng)、靜脈和皮神經(jīng)，淺靜脈內(nèi)有淤血，淺動(dòng)脈內(nèi)有紅色乳腋灌注，可做為標(biāo)志。

在前正中線旁開(kāi)2-3厘米處尋找并分離1-2支胸神經(jīng)前皮支及伴行的動(dòng)、靜脈；在腋前線尋找胸神經(jīng)的外側(cè)皮支。

在外側(cè)部尋找行向胸部的胸腹壁靜脈。

（三)沿上述皮膚切口切開(kāi)淺筋膜，成層向外側(cè)翻起，觀察腹外斜肌筋膜及其深面的腹外斜肌

纖維方向，以及肌纖維與腱膜的移行部位。

（四) 腹闊肌解剖

自腹直肌外緣沿肋弓向外下方至腋前線切斷腹外斜肌纖維，沿腋前線向下切至髂前上棘，再轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)橫行切至直肌外緣，將腹外斜肌及其腱膜片（呈匚形)向內(nèi)側(cè)翻起，觀察其深面的腹內(nèi)斜肌纖維的行向后，再將腹內(nèi)斜肌依上法翻起（切口比腹外斜肌者略小以顯示層次)。觀察其深面的腹橫肌的纖維方向，注意肌質(zhì)部與腱膜的移行部位，上部的肌纖維一直向內(nèi)側(cè)延伸，參加腹直肌鞘后層的構(gòu)成。在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間有第10、11肋間神經(jīng)和肋下神經(jīng)走行，可用刀柄將之推向腹橫肌表面；第7-9肋間神經(jīng)可在肋弓深面覓得。將腹橫肌按較腹內(nèi)斜肌略小的切口翻開(kāi)，暴露其深面的腹橫筋膜。

(五)腹直肌及其鞘的解剖

沿前正中線旁開(kāi)2厘米處縱向切開(kāi)腹直肌鞘前層，向兩側(cè)翻開(kāi)，觀察腹直肌的纖維行向及肌腹間的腱劃。平髂嵴高度橫斷腹直肌，向上、下兩端翻起，觀察肋間神經(jīng)從鞘的外側(cè)緣進(jìn)入，節(jié)段性地支配腹直肌的情況，提起腹直肌下半觀察腹直肌鞘后層在下1/4處缺如，形成弓狀線，在弓狀線下方用刀柄略向深部壓，可見(jiàn)該部腹直肌后面直接與腹橫筋膜相貼。在弓狀線下方將腹闊肌的腱膜由外側(cè)向內(nèi)側(cè)盡可能分離，觀察它們參與構(gòu)成腹直肌鞘前、后層的情況。

在腹直肌鞘內(nèi)清理腹壁上、下動(dòng)脈及其伴行靜脈的行徑和吻合。

2．腹股溝區(qū)

（一)將該區(qū)皮瓣自前正中線翻向外下方。

（二) 將淺筋膜淺層（脂肪層，Comper氏筋膜)與深層（膜性層，Scarpa氏筋膜)分別翻向外下方，用刀柄或手指伸入淺膜深層的深面，即它與腹外斜肌筋膜之間，向下方探查，可見(jiàn)它在腹股溝韌帶下方一橫指處與深面的闊筋膜愈合成盲囊，而向內(nèi)下方則可通入陰囊（或大陰唇)。

在恥骨結(jié)節(jié)上方3-4厘米外尋找髂腹下神經(jīng)的前皮支。分離在股前外側(cè)區(qū)解剖時(shí)已經(jīng)觀察過(guò)的腹壁淺動(dòng)脈和旋髂淺動(dòng)脈。

（三)觀察腹外斜肌腱膜及其表面的筋膜。腹外斜肌腱膜下緣向深面卷曲，架子髂前上棘和恥骨間結(jié)節(jié)之間，叫做腹股溝韌帶。其內(nèi)側(cè)端上方有精索（可子宮圓韌帶)自深面穿出，用刀柄或圓頭鑷鈍分精索的外側(cè)和內(nèi)側(cè)，暴露由腹外斜肌腱膜形成的裂口一腹股溝管淺環(huán)及其內(nèi)側(cè)腳和外側(cè)腳，在兩腳之間可見(jiàn)有腹外斜肌筋膜覆蓋并包被于精索或子宮圓韌帶的表面。

（四)在淺上方約3厘米處尋找髂腹下神經(jīng)穿腹外斜肌腱膜的淺出處，在它的下方，尋找與它平

行的髂腹股溝神經(jīng)。

（五)沿用腹直肌鞘外側(cè)緣切開(kāi)腹外斜肌腱膜，將該層向下方翻起，注意保持淺環(huán)的完整，清除腹內(nèi)斜肌表面的筋膜并觀察纖維的行向，及其與腹股溝韌帶的關(guān)系，然后沿腹外斜肌腱膜切口切斷腹內(nèi)斜肌腱膜，將之翻向外下方，并注意保護(hù)其深面的肋下神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)，可用刀柄將之推向腹橫肌表面。清理腹橫肌表面的筋膜，觀察肌纖維的行向及其與腹股溝韌帶的關(guān)系，腹內(nèi)斜肌和腹橫肌在下緣處愈合，很難分離。觀察此二肌的游離下緣形成拱形的腹股溝鐮跨越精索的情況，即拱形下緣的外側(cè)部位于精索的前方，然后跨越精索的上方，內(nèi)側(cè)部繞到精索的后方，末端形成腱膜，參與構(gòu)成腹直肌鞘并部分止于恥骨梳。再按同法切斷腹橫肌腱膜并將之向外下方翻起，暴露其深面的腹橫筋膜。在相當(dāng)于腹股溝韌帶中點(diǎn)的上方1.5厘米處可見(jiàn)輸精管與精索血管的交匯，此處即腹股溝管深環(huán)，觀察腹橫筋膜在該處包被輸精管及精索內(nèi)血管移行為精索內(nèi)筋膜的情況。深環(huán)的內(nèi)側(cè)緣有縱行的窩間韌帶加強(qiáng)，順窩間韌帶纖維的行向分離腹壁下動(dòng)脈，并在該動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)觀察腹股溝三角的境界。

綜合觀察腹股溝管四壁、兩口的構(gòu)成和位置。

（六)追蹤髂腹股溝神經(jīng)穿腹內(nèi)斜肌進(jìn)入腹股溝管，行經(jīng)精索的前外側(cè)，出皮下環(huán)至陰囊。在精索的內(nèi)側(cè)尋找生殖股神經(jīng)生殖支。

（七)將精索提起，觀察腹股溝淺環(huán)外側(cè)腳部分纖維缶下外方反折，形成腔隙（陷窩)韌帶的情況；部分纖維經(jīng)精索后方折向內(nèi)上方止于腹白線，形成翻轉(zhuǎn)韌帶。