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普通外科學(xué):第二節(jié) 特殊類型的闌尾炎

一、小兒急性闌尾炎(一)gydjdsj.org.cn/shiti/小兒急性闌尾炎臨床上并不少見,但發(fā)病率低于成年人。據(jù)綜合醫(yī)院統(tǒng)計,12歲以下的小兒急性闌尾炎約占急性闌尾炎總數(shù)的4-5%左右。(二)與成年人比較,小兒急性闌尾炎發(fā)展快,病情重,穿孔率高,并發(fā)癥多。一歲內(nèi)嬰兒的急…

一、小兒急性闌尾炎

(一)gydjdsj.org.cn/shiti/小兒急性闌尾炎臨床上并不少見,但發(fā)病率低于成年人。據(jù)綜合醫(yī)院統(tǒng)計,12歲以下的小兒急性闌尾炎約占急性闌尾炎總數(shù)的4-5%左右。

(二)與成年人比較,小兒急性闌尾炎發(fā)展快,病情重,穿孔率高,并發(fā)癥多。一歲內(nèi)嬰兒的急性闌尾炎幾乎100%發(fā)生穿孔,兩歲以內(nèi)為70-80%,五歲時為50%。小兒急性闌尾炎死亡率為2-3%,較成年人平均高10倍。

(三)小兒的大網(wǎng)膜發(fā)育不健全,對炎癥的局限能力差,就診時將近80%的病兒合并有不同程度的化膿性腹膜炎。

(四)臨床癥狀不典型,胃腸道反應(yīng)比較突出,有時以頻繁的嘔吐為最初的首要癥狀。個別病兒起病時就伴有39-40℃高燒,也有以持續(xù)性腹瀉為主要表現(xiàn)。

(五)上呼吸道感染,扁體炎,急性腸炎可能是小兒急性闌尾炎的誘發(fā)因素,致使急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)不典型者較多,容易誤診。

(六)小兒查體常不合作,腹部是否有壓痛和壓痛的范圍、程度都不易確定。必須急取病兒和家屬的合作,反復(fù)檢查,仔細比較,以求獲得較準(zhǔn)確的結(jié)果。

(七)確診后應(yīng)立即手術(shù)切除闌尾,加強術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后的綜合治療,以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

二、老年急性闌尾炎

(一)隨著我國人口的老齡化,60歲以上老年人急性闌尾炎的發(fā)病數(shù)有所增加,約占急性闌尾炎總數(shù)的10%,占40歲以上成年人的10%。

(二)老年人;加懈鞣N主要臟器疾病如冠心病等,急性闌尾炎的死亡率較高,而且隨年齡的漸增而增高。據(jù)統(tǒng)計急性闌尾炎年齡60-69歲組死亡率為17%,70歲以上組為40%,如發(fā)病在12小時內(nèi)立即手術(shù)者死亡率為13.3%。

(三)老年人低抗力低,闌尾壁蒲,血管硬化,約30%病人就診時闌尾已穿孔。另外,老年人大網(wǎng)膜已萎縮,穿孔后炎癥不易局限,合并化膿性腹膜炎的機會較多。

(四)臨床表現(xiàn)不典型,老年人反應(yīng)能力低,腹痛不明顯,常無轉(zhuǎn)移性特點。由于腹肌已萎縮,即使闌尾已穿孔,腹膜刺激征也不明顯。有時闌尾周圍膿腫形成后,右下腹已出現(xiàn)包塊,但不伴有急性炎癥表現(xiàn),臨床上很似回部惡性腫瘤。

(五)老年人常并存有心血管疾病,慢性肺疾病,胃腸道疾病及代謝性疾病如糖尿病,這些疾病的癥狀可能與急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)相混淆,增加了診斷上的難度。

(六)高齡不是手術(shù)的禁忌癥,除單純性闌尾炎在嚴(yán)密的觀察下,可保守治療外,其它類型的闌尾炎必須手術(shù)治療。但要加強術(shù)前的準(zhǔn)備和術(shù)后的處理,保證手術(shù)的安全,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

三、妊娠期急性闌尾炎

(一)妊娠期急性闌尾炎的發(fā)病情況:國內(nèi)產(chǎn)科醫(yī)院統(tǒng)計妊娠期闌尾炎約占孕婦的0.1%,一般醫(yī)院占闌尾炎總數(shù)的2%。大多發(fā)病于25-35歲之間,約80%是在妊娠的中、晚期。

(二)由于孕婦生理方面的變化,一旦發(fā)生闌尾炎其危險性較一般成人大。據(jù)統(tǒng)計妊娠期急性闌尾炎中妊婦的死亡率為2%,比一般病人高10倍,胎兒的死亡率約為20%。

(三)隨子宮的增大,盲腸和闌尾的位置也隨之改變,闌尾在向上移位的同時,其尖端還呈反時鐘方向旋轉(zhuǎn)。有時盲腸和闌尾向外和向后移位,部分為脹大了子宮所覆蓋。(圖2-67)

(四)妊娠期由于盆腔器官充血,炎癥發(fā)展較快,闌尾發(fā)炎后穿孔的機會多。由于大風(fēng)膜被推向一側(cè),不易限制炎癥的發(fā)展,合并彌蔓性腹膜炎的機會也增多。

(五)妊娠早期階段的急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)與一般闌尾炎相同,但妊娠中期和晚期,則腹痛和壓痛的位置也隨之升高,肌緊張不明顯,臨床上容易誤診。

(六)妊娠期急性闌尾炎的治療,原則上首先應(yīng)從孕婦的安全出發(fā),妊娠三個月內(nèi)發(fā)病者,原則上與非妊娠期相同,急診切除闌尾最佳,妊娠中期的急性闌尾炎,癥狀嚴(yán)重者仍以手術(shù)治療為好;妊娠晚期闌尾炎,約50%孕婦可能早產(chǎn),胎兒的死亡率也較高,手術(shù)時應(yīng)盡量減少對子宮的刺激。預(yù)產(chǎn)期和臨產(chǎn)期的急性闌尾炎,診斷和治療均較復(fù)雜,應(yīng)與產(chǎn)科醫(yī)生共同研究處理。

四、異位急性闌尾炎

多數(shù)人出生時闌尾已下降到右髂窩內(nèi),如胚胎發(fā)育異常,闌尾可滯留于腹腔的任何部位。當(dāng)異常位置的闌尾發(fā)生急性炎癥時,診斷上有一定困難,臨床上較多見的異位闌尾為盆腔位,肝下位和左側(cè)位。

(一)低位(盆腔位)急性闌尾炎:由于盲腸下降過多或右半結(jié)腸游離而缺乏固定時,闌尾可位于髂棘線以下,甚至完全進入盆腔內(nèi),臨床估計盆位急性闌尾炎發(fā)生率約為4.8~7.4%,表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性腹痛,只是腹痛部位及壓痛區(qū)均較低,肌緊張也較輕。病程中可能出現(xiàn)直腸刺激癥狀如便次增多,肛門墜脹;或出現(xiàn)膀胱刺激癥狀如尿頻和尿急等。低位闌尾炎的治療與一般闌尾炎相同,應(yīng)急診手術(shù)切除闌尾。手術(shù)過程中應(yīng)仔細探明盲腸和闌尾的位置,分離炎性粘連,使闌尾完全游離后予以切除。

(二)高位(肝下位)急性闌尾炎:先天性腸道旋轉(zhuǎn)下降不全時,盲腸和闌尾可停留于肝下;后天性闌尾過長,尖端也可延伸于肝外下。肝下位闌尾炎時,腹痛、壓痛和肌緊張均局限于右上腹,臨床上常誤為急性膽囊炎。必要時行腹部B超檢查,如證實膽囊大小正常,輪廓清晰,膽囊腔內(nèi)也無異物回聲時,高位闌尾炎應(yīng)該考慮,一旦確診,應(yīng)急診切除闌尾。

(三)左側(cè)急性闌尾炎:由于先天性腹腔內(nèi)臟異位,盲腸可位于左下腹部;后天性游離盲腸,也可移動并粘連固定于左下腹,闌尾也隨之固定在左髂窩內(nèi)。左側(cè)位急性闌尾炎極少見,其病理類型和發(fā)病過程與右側(cè)急性闌尾炎相同,有轉(zhuǎn)移左下腹痛gydjdsj.org.cn/wsj/,壓痛和肌緊張也局限于左髓窩?紤]到左側(cè)急性闌尾炎的可能時,應(yīng)仔細進行胸、腹部的體檢和X線檢查,確診后可經(jīng)左下腹斜切口切除闌尾。

最低點為妊娠二個月

最高點為妊娠八個月

圖 2-67 妊娠期闌尾的位置

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