普通外科學:第一節(jié)　單純性下肢靜脈曲張

下肢靜脈曲張常見，系指下肢淺靜脈系統(tǒng)紆曲、伸長和擴張。原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全、下肢深靜脈血栓形成及單純性下肢靜脈曲張等都可引起下肢靜脈曲張。單純性靜脈曲張，即往稱原發(fā)性下肢靜脈曲張，系指病變范圍僅位于下肢淺靜脈者。大多發(fā)生在大隱靜脈，少數(shù)合并小隱靜脈曲張或單獨發(fā)生在小隱靜脈。

一、下肢靜脈的解剖與生理特點

下肢靜脈分為深靜脈與淺靜脈兩組。深靜脈在肌肉之間與同名動脈伴行。淺靜脈在筋膜淺面，分大隱靜脈與小隱靜脈。大隱靜脈起源于足背靜脈網(wǎng)內(nèi)側，經(jīng)內(nèi)踝前方、下肢內(nèi)側上行，穿過卵園窩，匯入股靜脈。在入股靜脈之前的5～7cm一段中，有3～7個分支，而以5支最為多見，其分別為腹壁淺靜脈，旋髂淺靜脈、陰部外靜脈、股外側靜脈和股內(nèi)側靜脈。小隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的外側，經(jīng)外踝后沿小腿后外側上行，在腘窩穿過深筋膜匯入腘靜脈（圖2-114)。在深、淺靜脈之間，以及大、小隱靜脈之間，有許多交通支靜脈相互勾通。大腿部深淺靜脈的交通支，主要有位于縫匠肌下、內(nèi)收肌管和膝部三處；小腿部以內(nèi)踝交通靜脈與外踝交通靜脈最為重要。內(nèi)踝交通靜脈有3支，引流小腿下1/3內(nèi)側面的靜脈血，直接進入脛后靜脈。外踝交通靜脈較粗大，引流小腿下1/3外側面的靜脈血，直接進入腓靜脈。其瓣膜功能不全，與大、小隱靜脈曲張的發(fā)生和靜脈瘀積性潰瘍的形成有密切關系。大、小隱靜脈之間的交通支，主要位于膝部附近。

圖2－114下肢靜脈解剖

A . 大隱靜脈及其屬友；B . 小隱靜脈

在下肢深、淺靜脈和交通支靜脈內(nèi)，都有瓣膜存在。大隱靜脈進入股靜脈附近，小隱靜脈匯入腘靜脈的開口，以及深淺靜脈交通支靜脈內(nèi)，均有較堅強的瓣膜存在。這些瓣膜呈單向開放，保持血流從遠端向近端或由淺向深部流動。若瓣膜發(fā)生功能不全，則血液逆流而出現(xiàn)靜脈曲張。

在正常情況下，下肢靜脈血的向心回流，依靠心臟搏動所產(chǎn)生的舒縮力、肌肉舒縮的泵作用及呼吸時胸腔內(nèi)負壓吸力等三者的組合作用。瓣膜在血液回流過程中，使之單向流動，不致發(fā)生返流。

二、病因與病理

單純性下肢靜脈曲張的發(fā)病原因，為靜脈瓣膜功能不全、靜脈壁薄弱和靜脈內(nèi)壓力持久增高。靜脈瓣膜功能不全的原因，主要是靜脈瓣膜缺陷。靜脈瓣膜缺陷與靜脈壁薄弱，是全身支持組織薄弱的一種表現(xiàn)，與遺傳因素有關。造成下肢靜脈壓力持久增高的重要原因，是長久站立和腹腔內(nèi)壓增高。

在單純性下肢靜脈曲張形成的過程中，靜脈瓣膜與靜脈壁的強度和靜脈壓力的高低，起著相互影響的作用。靜脈瓣膜和靜脈壁離心愈遠，強度愈低，靜脈壓力則是離心愈遠則愈高，因此，下肢靜脈曲張的遠期進展，要比開始階段迅速，而擴張迂曲的淺靜脈，在小腿部遠比大腿明顯。在單純性下肢靜脈曲張中，小隱靜脈還受到股淺和股腘靜脈瓣的保護，不致受到血柱重力作用的直接影響，只有在大隱脈曲張進展到相當程度后，通過分支而影響小隱靜脈，才會在小隱靜脈分布區(qū)域，呈現(xiàn)淺靜脈曲張。

下肢靜脈紆曲、擴張，血液回流緩慢，甚至逆流而發(fā)生瘀滯，靜脈壓力增高。靜脈壁發(fā)生營養(yǎng)障礙和退行性變，尤其是血管中層的肌纖維和彈力纖維萎縮變性，被結締組織替代。部分靜脈壁呈囊性擴張而變薄，有些部位因結締組織增生而增厚，因而血管可呈結節(jié)狀。靜脈瓣膜萎縮、機化，功能喪失。因血流郁滯、靜脈壓增高和毛細血管壁的通透性增加，血管內(nèi)液體、蛋白質、紅細胞和代謝產(chǎn)物滲出至皮下組織，引起纖維增生和色素沉著。局部組織缺氧而發(fā)生營養(yǎng)不良，抵抗力降低，易并發(fā)皮炎、濕疹、潰瘍和感染。上述病理改變，多發(fā)生在足靴區(qū)部的皮膚，一般在病變進入后期才出現(xiàn)。

三、診斷

（一)臨床表現(xiàn)　單純性下肢靜脈曲張的發(fā)生，常與職業(yè)因素有關，多見于紡織工、理發(fā)員、售貨員、交通警及警衛(wèi)員等經(jīng)常從事站立工作者。早期輕度下肢靜脈曲張，可無明顯癥狀。靜脈曲張較重時，患者在站立稍久后，病肢有酸脹、麻木、困乏、沉重感，容易疲勞，平臥休息或抬高患肢后，上述癥狀消失。患者站立時，病肢淺靜脈隆起、擴張、紆曲、甚至卷曲成團，一般小腿和足踝部明顯，常無腫脹。若并發(fā)血栓性淺靜脈炎，局部疼痛，皮膚紅腫，局部壓痛，同張靜脈呈硬條狀。血栓機化及鈣化后，可形成靜脈結石。病程長、靜脈曲張較重者，足靴區(qū)皮膚可出現(xiàn)萎縮、脫屑、色素沉著、濕疹及慢性潰瘍等。靜脈曲張因潰瘍侵蝕或外傷致破裂，中發(fā)生急性出血。

（二)下肢靜脈功能檢查

1.大隱靜脈瓣膜及大隱靜脈與深靜脈間交通支瓣膜功能試驗（Trendelenburg試驗)患者仰臥，患肢抬高，使曲張靜脈空虛，在大腿上1/3處扎一根橡皮止血帶，阻止大隱靜脈血液倒流。然后讓患者站立，30秒鐘，松解止血帶，密切觀察大隱靜脈曲張的充盈情況：①松解止血帶前，大隱靜脈萎隱空虛。當松解止血帶時，大隱靜脈立即自上而下充盈，提示大隱靜脈瓣膜功能不全，而大隱靜脈與深靜脈之間的交通支瓣膜功能正常。②在松解止血帶前，大隱靜脈已部分充盈曲張，松解止血帶后，充盈曲張更為明顯，說明大隱靜脈瓣膜及其與深靜脈間交通支瓣膜均功能不全。③未松解止血帶前，大隱靜脈即有充盈曲張，而松解止血帶后，曲張靜脈充盈并未加重，說明大隱靜脈與深靜脈間交通支瓣膜功能不全，而大隱靜脈瓣膜功能正常（圖2-115)。

圖2-115 Trendelenburg試驗

2.小隱靜脈瓣膜及小隱靜脈與深靜脈之間交通支瓣膜功能試驗除止血帶扎于小腿上端外，試驗方法與上述試驗相同，結果及意義相似。

3.深靜脈通暢試驗（Perthes試驗)患者站立，在患肢大腿上1/3處扎止血帶，阻斷大隱靜脈向心回流，然后囑患者交替伸屈膝關節(jié)10～20次，以促進下肢血液從深靜脈系統(tǒng)回流，若曲張的淺靜脈明顯減輕或消失，表示深靜脈通暢；若曲張靜脈不減輕，甚至加重，說明深靜脈阻塞（圖2-116)。

（A)病人站立，大腿上1/3扎上止血帶；（B)交替伸屈膝關節(jié)10余次或行走；

（C)靜脈曲張益形明顯，小腿脹痛，即為深靜脈通暢試驗陽性

圖2-116 深靜脈通暢試驗

（三)下肢靜脈造影有順行性與逆行性兩種造影方法，對診斷與鑒別有重要價值。一般并無必要，當疑有深靜脈病變時，往往多應用。順行造影，單純性下肢靜脈曲張，見淺靜脈明顯擴張，交通支靜脈可有擴張及逆流，深靜脈正常；逆行造影，可見造影劑逆流通過隱股靜脈瓣，并顯示大隱靜脈近端呈囊狀擴張，而股靜脈瓣膜無逆流。

四、鑒別

除單純性下肢靜脈曲張外，深靜脈回流受阻或瓣膜功能不全，以及其他病變等皆可引起下肢淺靜脈曲張。因此，必須注意與下列疾病鑒別：

（一)原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全　多發(fā)生在股、腘靜脈，主要病變?yōu)榘耆~的游離緣松弛下垂，合攏時留有漏斗形間隙，發(fā)生血液向遠側逆流。其特點：①患肢有較嚴重的重垂不適及腫脹，行走時因瓣膜失去單開放功能而癥狀加重，只有在平臥時才能緩解；②因早期破壞小腿交通支靜脈瓣膜，常迅速出現(xiàn)皮膚營養(yǎng)不良性變化；③小隱靜脈瓣膜破壞的發(fā)病率，遠比單純性下肢靜脈多見；④順行靜脈造影，深靜脈主干呈筒狀擴張，，失去竹節(jié)狀外形，瓣膜影模糊。逆行造影示造影劑逆流，根據(jù)造影劑逆流到達的部位，可以判斷病變的嚴重程度。

（二)下肢深靜脈血栓形成后綜合征　主要為下肢深靜脈回流障礙，待病程進入后期，血栓機化而完全再通后，也可變?yōu)樯铎o脈逆流性病變，淺靜脈曲張多為代償性表現(xiàn)，下肢腫脹，酸脹不適，常在短期內(nèi)即出現(xiàn)踝部交通支瓣膜功能不全，迅速出現(xiàn)皮膚營養(yǎng)不良性改變。在深靜脈血栓形成的閉塞期，深靜脈通暢試驗陽性，靜脈壓升高，運動后更加明顯。血栓再通后，深靜脈通暢試驗也可陰性，與原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全表現(xiàn)相似。若鑒別診斷仍有混淆，可行靜脈造影檢查確定。

（三)動、靜脈瘺　常有明顯淺靜脈曲張，后天性動靜脈瘺多由創(chuàng)傷引起，患者有受傷史，局部可以捫及持續(xù)性震顫，聽診時可聞及連續(xù)性雜音；先天性動靜脈瘺，患肢常較健肢明顯增長、粗大。動靜脈瘺無論先天性或創(chuàng)傷性，靜脈內(nèi)因有動脈血灌注，體表溫度升高，靜脈壓明顯升高，抬高患肢后，不象單純性淺靜脈曲張容易癟縮，穿刺靜脈時為鮮紅色氧合血。鑒別診斷一般并不困難，必要時行動脈造影，可以進一步明確診斷。

（四)先天性靜脈畸形骨肥大綜合征（Klippel Trenaunay Syndrome，簡稱KTS)　為一種先天性靜脈畸形病變，由于胚胎發(fā)育過程中坐骨靜脈系統(tǒng)殘留而形成，具有淺靜脈曲張、患肢增長增粗及皮膚呈現(xiàn)大片血管瘤樣紅斑三個主要體征，體征常局限于下肢的外側面。認真細致檢查，鑒別診斷應無困難。但本病比較少見，必須提高警惕，以免誤診為單純性淺靜脈曲張，而錯誤地施行了不恰當?shù)氖中g。

五、預防

凡有單純性靜脈曲張家族史者，大都在青春期以后不久發(fā)病，因而在兒童和少年時期，應進行適當?shù)捏w育鍛煉，在增強全身體質的條件下，加強靜脈管壁。保護淺靜脈的措施有：①長期從事站立工作或強體力勞動者，宜穿用彈力襪套保護，使淺靜脈能處于萎陷狀態(tài)；②長期從事站立工作者，應強調(diào)作工作體操，或能經(jīng)常走動，至少多做踝關節(jié)的伸屈活動，使腓腸肌能發(fā)揮有效的泵作用，以減輕淺靜脈內(nèi)的壓力；③進一步更新機械設備，改善勞動條件，減輕勞動強度。

六、治療

單純性下肢淺靜脈曲張的治療有三種方法：

（一)手術療法為最常用的方法。凡有臨床癥狀、中度或重度靜脈曲張、下肢淺靜脈瓣膜和（或)深淺靜脈間交通支瓣膜功能不全及檢查確證深靜脈通暢者，只要年齡不過大、體質不太差，均宜施行手術治療。

手術方法有：①大（小)隱靜脈高位結扎術　適用于大（小)隱靜脈瓣膜功能不全，而大（小)隱靜與深靜脈間交通支瓣膜功能正常者；②交通支結扎術　適用于大（小)隱靜脈與深靜脈間交通支瓣膜功能不全，而大（小)隱靜脈瓣膜功能正常者；③大（小)隱靜脈剝脫術　臨床最為常用，適用于大（小)隱靜脈瓣膜功能不全，以及大（小)隱靜脈與深靜脈間交通支瓣膜功能也不全者。分高位結扎靜脈、剝脫曲張靜脈和結扎切斷交通支三個步驟。單純大（小)隱靜脈瓣膜功能不全，從理論上講，單純高位結扎并結扎其分支，即可阻斷深靜脈血的倒流，使曲張靜脈消失，達到治療目的。但由于淺靜脈曲張后，靜脈壁已失去彈性，站立時下肢血液仍能使曲張的淺靜脈充盈，因而單純高位結扎術后效果不好，仍應行剝脫術。術后用彈力繃帶或彈力襪給予穩(wěn)妥而有一定彈力的壓力，以防止剝脫部位出血；床尾抬高15～20gydjdsj.org.cn/zhuyuan/cm，使平臥位時下肢略高于心臟平面，有利于下肢靜脈的回流；鼓勵及早作床上活動，使深靜脈血受肌肉泵擠壓而加速回流，有利于防止深靜脈血栓形成。

（二)注射療法　將硬化劑注入曲張的靜脈內(nèi)，靜脈內(nèi)膜發(fā)生無菌性炎癥反應，使血管腔粘連閉塞，曲張靜脈變成硬索條狀物。適用于局限性靜脈曲張而瓣膜功能gydjdsj.org.cn/sanji/健全及術后殘留的曲張靜脈。常用的硬化劑有5%魚肝油酸鈉、酚甘油溶液及50%葡萄糖等�；颊呷⌒迸P位，使曲張靜脈充盈，選用細針穿刺，穿入靜脈后，患者平臥，在穿刺點上下各用手栺壓迫，使穿刺的靜脈段處于空虛狀態(tài)。注入硬化劑0.5ml后，持續(xù)手指壓迫1分鐘，然后局部換用卷起的紗布墊壓迫。1次注射不超過4處。整個下肢自踝至注射處近側，應用彈力繃帶包扎或穿彈力襪后，立即開始主動活動。維持彈力織物壓迫時間，不少于6周。

（三)彈力襪壓迫療法　適用于范圍小、程度輕又無癥狀者；妊娠期婦女；全身情況很有差，重要生命器官有器質性病變，估計手術耐受力很差者。小腿醫(yī)用彈力襪具有良好的彈性，可使主要位于小腿的曲張靜脈，特別是足靴區(qū)內(nèi)踝和外踝的淺靜脈，都能受到有效的壓迫。

七、并發(fā)癥及其處理

單純性下肢靜脈曲張，病變較重且長期未經(jīng)治療者，可發(fā)生發(fā)下并發(fā)癥：

（一)血栓性靜脈炎　曲張靜脈內(nèi)的血流緩慢，易發(fā)生血栓性靜脈炎。表現(xiàn)局部疼痛，靜脈表面皮膚潮紅、腫脹，靜脈呈索條狀，壓痛，范圍較大者可發(fā)燒。治療應抬高患肢，局部熱敷或理療，穿彈力襪，全身使用抗生素。治療期間，若發(fā)現(xiàn)血栓擴展，有向深靜脈蔓延趨向者，應施行高位結扎術。待炎癥消退后，經(jīng)適當準備，再行手術，切除受累靜脈，而且能解決淺靜脈曲張的根本問題。

（二)濕疹　多位于足靴區(qū)，嚴重搔癢，局部滲液，易繼發(fā)葡萄球菌或鏈球菌感染。治療應保持局部清潔和干燥，可用1：5000高錳酸鉀溶液沖洗；局部避免藥物刺激，敷料只用鹽水、凡士林油紗布或干紗布；廣譜抗生素控制感染；外用彈力繃帶或穿彈力襪控制靜脈高壓。

（三)慢性潰瘍　為最常見的并發(fā)癥。多發(fā)生在小腿下端前內(nèi)側和足踝部，潰瘍?nèi)庋可n白水腫，表面稀薄分泌物，周圍皮膚色素沉著，有皮炎和濕疹樣變化，有時呈急性炎癥發(fā)作。治療宜控制感染和改善靜脈高壓。應用等滲鹽水或3%硼酸溶液濕敷，局部應用高壓氧，抬高患肢，纏扎小腿彈力繃帶或穿彈力襪，急性炎癥加用抗生素，可使?jié)�瘍縮小或愈合。若潰瘍病程長，面積大，疤痕多而且底面纖維化，潰瘍難以愈合，應手術切除潰瘍，進行植皮，覆蓋創(chuàng)面，并結扎和切斷功能不全的交通支。待創(chuàng)面愈合后，即應做正規(guī)的手術治療。

（四)急性出血　由曲張靜脈破裂引起，因靜脈壓力較高，靜脈壁又無彈性，出血很難自行停止，必須緊急處理：抬高患肢，加壓止血，如有明顯破裂的靜脈清晰可見，可予縫扎止血。以后再做正規(guī)的手術治療。