四川省樂山市人民醫(yī)院中醫(yī)研究室主任 余國俊
例1 女患，30歲，1986年3月21日初診。
2年來雙側乳房脹痛，痛處可捫及串珠狀小結節(jié)，質韌不硬，腫瘤科診斷為“乳腺小葉增生”。予服“乳塊消”合劑10瓶(每瓶500m1)，脹痛明顯緩解。但不久因www.gydjdsj.org.cn/shouyi/事怫逆，又臨月經期，脹痛復作。此后間斷服過逍遙散合二陳湯、柴胡疏肝散加味等40余劑，亦是服藥期間乳房脹痛明顯減輕或消失，但臨近月經期又復發(fā)�？淘\：癥如上述，平時胸膈滿悶，脘腹膜脹，噯氣，納差，舌質偏淡稍暗，苔白厚膩，脈弦滑。
考慮為肝郁胃壅，痰凝胃絡之證，治宜疏肝和胃，化痰通絡。予張景岳解肝煎化裁：法夏15g，厚樸20g，蘇梗15g，茯苓20g，生姜10g，砂仁6g，陳皮15g，海藻30g，昆布30g，生甘草12g。6劑。
二診：乳房脹痛，胸悶腹脹等癥均顯著減輕，但行經期間乳房脹痛有加，經色黑褐，夾血塊。①上方加甲珠10g，澤蘭15g，川牛膝15g，黃芪30g，三棱15g，莪術15g。6劑。②小金片，每服4片，日3次，連服2個月。
效果：上方服6劑后，乳房脹痛消失；又于經前期加服3劑，經水暢，色正無血塊。但小金片服至3千月，乳房結節(jié)才消無芥蒂。隨訪2年未復發(fā)。
例2 女患，42歲，1987年4月10日初診。
8個月來雙側乳房脹痛，腫瘤科醫(yī)生捫診發(fā)現乳房周圍皮下存在泛發(fā)性扁平狀小結節(jié)，推之可移動，診斷為“乳腺小葉增生”www.gydjdsj.org.cn/shiti/。曾連續(xù)服“乳塊消”2個月無效，反增納差，體倦，短氣。又間斷服過丹梔逍遙散，血府逐瘀湯加減20余劑，乳房脹痛如故�？淘\：面色皓白，神疲體倦，腰骶酸痛，心煩易怒，月經先后無定期，量少色淡；經前期乳房脹痛加重，舌質稍淡、苔薄白，脈弦弱。
考慮為腎虛肝郁，痰凝胃絡之證，先宜補腎疏肝，以顧其根本。予二仙湯合定經湯化裁：仙茅15g，仙靈脾30g，廣巴戟15g，鹿角霜15g，熟地30g，菟絲子15g，柴胡10g，荊芥6g，山藥15g，茯苓30g，當歸12g，白芍12g。10劑。
二診：精神、氣色轉佳，腰骶酸痛、心煩易怒減輕，乳房脹痛稍緩。上方加入化痰軟堅通絡之品。調整處方為：仙茅15g，仙靈脾30g，廣巴戟15g，鹿角霜15g，柴胡10g，白芍12g，當歸12g，玄參15g，浙貝20g，生牡蠣30g，甲珠10g，僵蠶10g，露蜂房10g。
效果：上方服至15劑，乳塊脹痛及腫塊均消失，月經基本正常。隨訪1年未復發(fā)。
【進修生甲】乳腺小葉增生，中醫(yī)稱為“乳癖”，其主要臨床表現為乳房脹痛和乳房內生長腫塊。誠如明代陳實功《瘍醫(yī)大全》所說，“乳癖乃乳中結核，形如丸卵，或墜重作痛，或不痛，皮色不變，其核隨喜怒消失……”。中醫(yī)辨證屬于肝氣郁結，或兼痰閼凝絡者居多，故主用逍遙散合二陳湯加味，以疏肝理氣，化痰祛瘀。若能守法守方，配合情志療法，效果較好。今老師所治2例乳癖，其基本病機亦未出肝氣郁結，痰瘀凝絡的范圍，而常規(guī)治療效果不佳者，可能與個體差異有關吧?
【老師】也許首先是病機有所差異吧!如例1，平時即感胸膈滿悶，脘腹膜脹，噯氣，納差，苔白厚膩，脈弦滑等，如此一派肝郁胃壅，痰凝氣滯的典型癥征，就有別于常見的肝氣郁結，更毋論乎例2接近更年期的腎虛肝郁了。所以例1首先使用張景岳解肝煎化裁(解肝煎原方為《金匱要略》半夏厚樸湯合時方二陳湯加砂仁、白芍)以解肝郁，決胃壅，化痰降逆。待其全身及局部癥征顯著好轉之后，再參入活血通絡、軟堅散結之品，并配用大量黃芪匡扶正氣，俾痰瘀消散而正氣無傷。
【實習生甲】中藥撌朔磾中，海藻反甘草。例1方中海藻與甘草同用，豈不是闖棾湮榻傻暮斕坡?
【老師】翻閱古代醫(yī)籍，敢闖“十八反”紅燈者，早已有之。如甘遂反甘草，但醫(yī)圣張仲景《金匱要略》治療留飲的甘遂半夏湯中，就有甘遂配甘草。金代名醫(yī)李東垣方中，亦有甘遂與甘草同用者。又如烏頭反半夏，但《金匱要略》治療寒氣厥逆的“赤丸”，方中烏頭與半夏同用�？梢姽糯静輰W中的“十八反”，連古代名醫(yī)都束縛不住，就更別論今朝矣!今人使用甘遂配甘草，烏頭配半夏，以及海藻配甘草治療諸多疑難雜證而獲良效的臨床報道，堪稱屢見不鮮。至于中藥“十九畏”，亦屬于配伍禁忌，其中有“丁香莫與郁金見”，但今人偏將丁香與郁金同用，而發(fā)現其消除胸膈滯氣之效相當快捷。又如“人參最畏五靈脂”，實則二味同用，饒有補氣化瘀之力，頗宜于氣虛血瘀的諸多病證。值得重視的是，今人不僅通過大量的臨床驗證，而且通過現代藥理研究證實，中藥“十八反”、“十九畏”中的部分內容是缺乏科學依據的。古詩云“勸君莫奏前朝曲，聽唱新翻楊柳枝”。我們作為現代中醫(yī)，要勇于面對現實，要善于吸收經得起檢驗的新觀念、新見解。言歸正傳，我治療乳癖喜用海藻，乃因《神農本草經》謂海藻“主癭瘤結氣，頸下核，破結散氣，癰腫，癥瘕堅氣……”。又借鑒今人之思路，將海藻與甘草合用，奏效快捷，且無任何毒副作用，大概是“相反相成”吧?推而廣之，我近年來治療甲狀腺瘤、子宮肌瘤等病證，凡屬于或兼挾頑痰凝結者，恒于當用方中，加入海藻與甘草，治驗不少，從未僨事。
【進修生乙】例2為中年婦女，月經失調，經前期乳房脹痛加重，伴腰骶酸痛，心煩易怒，顯然屬于沖任失調。所以前醫(yī)泛泛使用疏肝理氣、活血化瘀方藥而效差。觀老師接診后立即改弦更張，經用二仙湯合定經湯加減，顯然是以調理沖任為主，宜其緩緩見效而維持較久。但老師辨證的結論卻是“腎虛肝郁”，絕口不提沖任失調，是何道理?
【老師】如果抽象地歸結為摮迦問У鲾，治療就落不到實處。
【進修生乙】為什么呢?
【老師】沖脈與任脈屬于奇經八脈，內經云“任脈通，太沖脈盛，月事以時下”。后世有云“沖為血海，任主胞胎”o故爾凡屬月經失調或妊人雜病伴有月經失調者，便歸結為“沖任失調”，不無道理。問題的實質在于這樣的病機概括無法指導選方遣藥。
大家知道，經絡因其“外絡于肢節(jié)，內屬于臟腑”，其功能活動是以臟腑作為基礎的；離開了臟腑，經絡將不復存在。何況沖脈與任脈屬于奇經八脈，不是十二正經，無法與臟腑直接相通。換言之，臟腑的精微物質只有通過十二正經，才能間接到達沖脈與任脈，臟腑的病變亦然。所以“沖任失調”只不過是病變之標，臟腑功能失調才是病變之本，此其一。其二，從臨床上看，試問哪一種或哪一類藥物可以直接治療沖任失調?這個問題恐怕很難回答吧?即使從理論上來回答亦不大容易，因為藥物歸經學說上似乎沒有歸入沖脈或任脈的藥物。近代名醫(yī)張錫純治療月經失調，獨倚重于沖脈，創(chuàng)制了理沖湯、安沖湯、固沖湯等名方。但細觀其方中之藥物，如黃芪、白術、白芍、山萸肉、續(xù)斷、龍骨、牡蠣、烏賊骨、茜草、三棱、莪術、雞內金、水蛭等等，不外乎健脾益氣、滋補肝腎、固攝腎氣、活血化瘀，實質上是在調理脾、肝、腎等有關臟腑。因為只有如此，治療才能落到實處。而縱觀古今治療乳癖，其津津樂道于“調理沖任”者，又何獨不然哉!由此可見，對于流行于醫(yī)界的一些摽諭縫鴶，要結合臨床來追本溯源，弄通其實質性含義。
【實習生乙】腎虛肝郁這一證型的乳癖，臨床上是否比較多見?
【老師】更年期婦女中較為多見而已。從總體上看，臨床最常見的還是肝氣郁結這一證型。不過，我們討論乳癖證治時之所以要列舉肝郁胃壅和腎虛肝郁這兩種并不常見的證型，是由于臨床上長期存在著一種傾向：一見乳癖，便一概歸結為肝氣郁結，而盲目使用中成藥。
【實習生乙】這2例乳癖服乳塊消合劑無效或療效不持久，說明治療本病仍須辨證論治，不能僅僅依靠現成的中成藥。不過，據說乳塊消合劑治療本病的有效率較高，不知是由哪些藥物組成的?
【老師】據我所知，“正宗”乳塊消處方是北京中醫(yī)學院東直門醫(yī)院研制的。其處方組成為：丹參、橘核各15g，王不留行、川棟子、土鱉蟲、皂角刺各10g。據我體驗，若連服數劑療效不好者，可改用朱良春氏介紹的“消核湯”：炙僵蠶12g，蜂房、當歸、赤芍、香附、橘核各9g，陳皮6g，甘草3g。若能配合情志療法，效果更好。
