作者:周根鋒
溫經(jīng)湯出于《金匱要略·婦人雜病脈證治第二十二》篇，治療沖任虛寒夾瘀漏下不止、月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)行
腹痛、久不受孕等婦科疾病方面療效顯著，被譽(yù)為調(diào)經(jīng)祖方。本條文中的“病下利數(shù)十日不止”之“下利”，是“后陰下利”還是“前陰下血”，后世頗有爭(zhēng)議。吳謙、程云來(lái)、陳修園等認(rèn)為應(yīng)為“前陰下血”，《金匱要略》五、六、七版統(tǒng)編規(guī)劃教材皆認(rèn)同上說(shuō)。筆者通過(guò)對(duì)原文的分析、后世醫(yī)家的論述及方中藥物的分析認(rèn)為，應(yīng)為“后陰下利”。
仲景之學(xué)以竹簡(jiǎn)為載道之器，可謂惜墨如金，其行文詳于異而略于同，常在醫(yī)者不易覺(jué)察而易犯錯(cuò)誤處予以重筆以引起重視。前陰非時(shí)下血是婦科疾病乃常識(shí)，何煩仲圣在此多言？但若遵從原文“婦人年五十所，病下利數(shù)十日不止，暮即
發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，
手掌發(fā)熱，唇口干燥”，即“病下利”為“病后陰下利”，一般情況下醫(yī)者會(huì)認(rèn)為是陰虛下利之證，故仲景及時(shí)予以警示并糾正:“此病屬
帶下�！辈⑦M(jìn)一步揭示其病因?yàn)椤霸?jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去”；此時(shí)仲景惟恐后學(xué)仍不能識(shí)證，故繼續(xù)諄諄教誨：“其證唇口干燥，故知之。”從“唇口干燥”來(lái)判斷內(nèi)有瘀血,即是重申《金匱要略·驚悸吐衄下
血胸滿瘀血病脈證治第十六》篇對(duì)瘀血的診斷。
若“下利”為“后陰下利”，那么其病機(jī)如何？從以方測(cè)證及后世醫(yī)家的論述可知，本條文主要是沖任虛寒夾瘀，所以，其病機(jī)可概括為沖任虛寒致利和瘀血致利。
持虛寒致利觀點(diǎn)的后世醫(yī)家有趙以德、黃元御等。如趙以德在《金匱方論衍義》中曰:“下焦瘀積在下而既結(jié)于陰，則上焦之陽(yáng)不入矣。遂成少腹里急腹?jié)M，四臟失政則五液時(shí)下……”認(rèn)為下焦之瘀積阻隔上焦之陽(yáng)，以致下焦虛寒而致下利。而黃元御認(rèn)為:“何以知其為帶下也？其證唇口干燥、陰精下脫而不上濟(jì),故知之也。帶下之證,下寒上熱,下寒故下利里急，上熱故煩熱干燥……”認(rèn)為下利乃下寒所致，下寒即下焦虛寒。
沖任虛寒歸于臟腑辨證則為肝脾腎虛寒，肝腎同屬下焦，肝脾腎虛寒導(dǎo)致下利乃臨床所習(xí)見(jiàn)。且后世醫(yī)家用于治療肝脾腎虛寒之四神丸中就有本方主藥
吳茱萸，況仲景尚有以
吳茱萸湯治療肝胃虛寒、濁陰上逆之“少陰病,吐利，手足厥冷，煩躁欲死”的論述。另從經(jīng)絡(luò)循行來(lái)看，沖任督三脈同起于胞宮，沖脈與足陽(yáng)明會(huì)于氣街，督脈為陽(yáng)脈之海，故虛寒之沖任及督脈失卻溫煦之功，均可影響及足陽(yáng)明而致下利，而瘀在胞宮又可影響沖任督三脈功能的實(shí)施。
尤在涇、徐忠可、何任等醫(yī)家認(rèn)為本條文之下利為瘀血致利。如《金匱要略心典》如是論述：“婦人年五十所，天癸已斷而病下利，似非因經(jīng)所致矣。不知少腹舊有瘀血欲行而不得遽行，欲止而不能竟止于是下利窘迫致數(shù)十日不止……此為瘀血作利，不必治利，但去其瘀而利自止�！庇仁现鲝埵丘鲅吕稳我嘧翊苏f(shuō)。徐忠可在《金匱要略論注》曰：“仲景乃略其下利發(fā)熱腹?jié)M，而斷之為帶下，且決其曾經(jīng)半產(chǎn)瘀血在少腹不去，謂下利而發(fā)熱，陰虛者有之，因而少腹里急，下多
亡陰者有之。腹?jié)M，脾虛者有之。手掌煩熱，陰虛者亦有之。若唇口乃榮氣所主，下利之病不應(yīng)見(jiàn)此，然而有是證又合之少腹里急、手掌煩熱，明是血瘀而火郁……然下利已久脾氣有傷，故以
姜半正脾氣……”可知徐氏認(rèn)為下利乃血瘀所致,而少腹里急、腹?jié)M、手掌煩熱、唇口干燥是瘀血發(fā)熱的表現(xiàn)。而明代趙以德認(rèn)為“下利不止，答屬帶下何也？婦人……七七太沖脈衰，天癸竭，地道不通，經(jīng)水遂止，今年五十經(jīng)絕，胞門(mén)閉塞，沖任脈不復(fù)輸泄之時(shí)，所積瘀血自胞門(mén)化為帶下無(wú)所從出。大便屬陰,故就大便而下利�！闭J(rèn)為少腹之瘀血從后陰隨大便而下。
關(guān)于瘀血致利的機(jī)理，也許可從仲景之明訓(xùn)“血不利則為水”入手，仲景之
當(dāng)歸芍藥散、
桂枝茯苓丸均為血水同治的例證，而王清任的
膈下逐瘀湯治諸法不愈的腎泄、久泄為瘀血致利的明證。盡管該方所治下利的病機(jī)為“上有瘀血，臥則將津門(mén)擋嚴(yán)，水不能由津門(mén)出，由幽門(mén)入小腸，與糞和為一處，糞稀溏”，與本方證病機(jī)并不盡一致，但至少可以幫助我們理解瘀血為何亦可導(dǎo)致下利,并開(kāi)拓臨床治療下利的思路。其實(shí)就本條文而言，因?qū)ο笫恰拔迨鶍D人”，且其病機(jī)主要是沖任虛寒，其瘀血亦是由寒凝所致，故其治療仍以溫經(jīng)散寒、調(diào)肝脾、養(yǎng)氣血為主，兼以消瘀。
其實(shí)仲景本條立論的目的，在于提示醫(yī)者在治療“五十所婦人”下利時(shí)，要充分考慮到婦人經(jīng)帶胎產(chǎn)之獨(dú)特生理特點(diǎn)，不要見(jiàn)利止利，而是充分運(yùn)用望聞問(wèn)切，仔細(xì)謹(jǐn)慎地辨證，并且即使辨明是“曾經(jīng)半產(chǎn),瘀血在少腹不去”，也要考慮到“五十所婦人”氣血俱虛，沖任不充的生理特點(diǎn)，不可妄用破血逐瘀之方，而是用溫經(jīng)湯重在溫養(yǎng)氣血，兼以消瘀。血得溫則行，虛得補(bǔ)而正氣旺，正氣旺則瘀自去利自止。
