（一)概述
解剖學上女性尿道遠側三分之二鱗狀上皮覆蓋，近三分之一為移行上皮覆蓋。女性尿道短，長約3～5cm，在恥骨聯合與陰道間斜向前下，開口于陰道前庭。尿道周圍腺常見于尿道外口附近，尿道中段偶見，而近尿道內口處偶有少數腺體。由于尿道組織學特點，原發(fā)性尿道癌的組織類型有鱗狀上皮癌及腺癌，還可有移行上皮癌、粘液腺癌及未分化癌，還可有移行上皮癌、粘液腺癌及未分化癌。臨床上遠段尿道癌發(fā)生于尿道遠側三分之一，腫瘤可以發(fā)展為全尿道癌；位于中尿段或近段的腫瘤常合并有其他部位受累。
按臨床3級分類的尿道惡性度，三級惡性程度最高。遠段尿道癌的級常較低，全尿道癌的惡性度較高。
發(fā)病原因未明確，但與尿道阜發(fā)生的可能性無關，尿道白斑可能為癌前期病變。尿道癌的惡性度較高。
發(fā)病原因未明確，但與尿道肉阜發(fā)生的可能性無關，尿道白斑可能為癌前期病變。尿道癌早期與尿道肉阜、息肉及乳頭狀瘤及相似，應予鑒別，必要時活組織檢查。
尿道癌常以直接蔓延擴散，近側侵犯膀胱頸部，遠側侵犯前庭、陰唇及陰道，最后形成尿道陰道瘺。全尿道癌由于惡性程度高向深部組織浸潤較快。晚期尿道癌在外觀上難與女陰癌區(qū)別。遠段尿道癌主要經淋巴轉移至腹股溝淋巴結，近段尿道癌轉移至閉孔及髂外、內淋巴結。早診病人中有20%~57%腹股溝淋巴結腫大，而80%為癌轉移。文獻報告全尿道癌的淋巴轉移率較遠段尿道癌為高。遠處轉移部位最常見的是肺、肝、骨和腦。
1、臨床表現 以老年婦女多見，50歲以上發(fā)病居多，癥狀有尿道流血、血尿，其它癥狀有尿頻、尿痛、排尿時燒灼感、排尿困難及性感不快等。可郵到或觸到局部腫塊。如果腫瘤壞死、潰瘍及感染時見尿道或陰道流出黃色及血性臭味分泌物。晚期尿道癌主要癥狀為體重減輕，骨盆痛，尿道周圍膿腫，尿失禁，形成尿道陰道瘺以及尿潴留。位于尿道遠段的腫瘤早期可見乳頭狀腫物及表淺的小潰瘍，逐漸發(fā)展成菜花狀腫塊突出于尿道口，腫瘤表面有潰瘍及出血、硬度不一。近段尿道腫瘤局部有腫脹感、變硬、壓痛。經陰道觸診可估計病變范圍。位于尿道近段的腫瘤呈尿道彌漫性浸潤，取活檢做病理切片可以確診。
2、臨床分期
O期：原位癌；A期：浸潤粘膜下層；B期：浸潤尿道周圍肌肉；C期：尿道周圍（C1陰道肌層，C2陰道肌肉及粘膜，C3鄰近結構的膀胱、陰唇、陰蒂——；D期：轉移（D1腹股溝淋巴結，D2主動脈分叉下的盆淋巴結，D3主動脈分叉以上淋巴結，D4遠處轉移)。
3、治療 女性尿道癌的治療根據臨床分期，采用不同的手術方式，在確定尿道癌后，應設計手術方案。前三期（O、A、B期)最適宜鏡下尿道內治療；后二期（C、D期)只能開放性激光根治術，并盡可能做區(qū)域性轉移性淋巴結切除。
（二)激光術前準備
前三期遠段尿道癌能徹底暴露手術可直接手術，如中醉后段尿道癌準備膀胱鏡。啟動激光機，調試輸出功率正常與否，檢查光纖有無斷裂。光纖頭削去外保護層、裸露光纖2mm。后二期按不同的手術徑路準備鋪敷用物。
麻醉：遠段O、A、B期尿道局部注射麻醉（2%利多卡因加1：1000腎上腺素數滴，注射于尿道周圍，后尿道癌采用骶管及鞍麻。
（三)激光手術
患者取膀胱截石位，消毒外陰（常用0.1～0.2%新潔爾滅液)，術前取出浸泡于10%福爾巴林液中消毒的膀胱鏡，并用沖洗膀胱的生理鹽水沖洗干凈膀胱鏡上的福爾馬林。上內芯，涂上鏡端潤滑劑，緩慢由尿道外口進入后尿道及膀胱內。了預見內芯，上觀察鏡仔細觀察腫瘤有無擴gydjdsj.org.cn/zhicheng/散入膀胱，徹底了解腫瘤體積后導入Nd：YAG激光光纖，由肢踏開關激光輸出時間。激光功率40～60W，根據病灶需要，不斷改變激光功率，治療面積應超出正常粘gydjdsj.org.cn/shiti/膜組織3mm。鏡下必須見光刀外露于鏡端1cm，看準病灶，光纖與腫瘤相接觸、觸發(fā)激光，每次約3秒（可采用定時輸出)。突出較明顯腫瘤組織，把光刀平行于腫瘤基底插入其內，輸出60W功率切割，手術中，因激光作用于腫瘤組織產生熱反應，形成煙霧、炭化組織，向膀胱內注水氣并排出，即可保證視野清晰。治療應視腫瘤形狀而變化方法，潰瘍改變者，光刀接觸潰瘍面照射。潰瘍周邊突出灶、光刀插入治療。直視下估計腫瘤已向深層發(fā)展，應與之垂直插入，輸出高功率激光治療。插入深度輸出激光功率要視腫瘤位于尿道與周圍相毗鄰的器官決定，腫瘤體積大，向肌層浸潤直接把光刀進入尿道壁內，功率時間長，使局部溫度升高，進行熱療。
遠段尿道未浸及大陰唇、陰蒂的腫瘤，用C形擴張器擴開尿道前段暴露尿道內腫瘤，把Nd：YAG激光光刀平行于尿道壁向腔內突出的瘤體后，轉動C形擴張器（此擴張器由術者自制，長約6cm，先端稍小，0.5~0.8不等，分大中小三種型號，視患尿道擴張程度選用，使用最多的為中、小號，可用于女性尿道內的乳頭狀瘤，尿道內息肉、肉阜、血管瘤的激光治療，非常方便適用)。輕動C型擴張器動作輕緩，以C型口暴露于直視下手術面即可，待處理完一部分后，再處理另一部分，直至尿道內呈360度觀察治療結束（見圖8)。
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圖8 自制C型環(huán)擴張器模式圖
侵及外陰、陰唇、陰蒂的尿道癌，按外陰無菌手術準備，消毒鋪敷。選處理尿道，光刀出光功率40～50W。直接進入腫瘤灶內治療。瘤體中心處出光功率高，時間長，其周圍浸潤灶光刀在腫瘤與正常組織細胞交界處間隔13cm插入，將整個腫瘤面徹底用光刀做內切式治療。向外突出的瘤體光刀橫斷切割。石英光刀治療后，用CO2激光30W對腫瘤切割，把腫瘤全部汽化、炭化，到正常組織為度。汽化、炭化時外陰局部溫度上升超過45度以上，對殺滅深處中瘤特別有效，術者對一例尿道癌（遠段)進行激光治療后觀察，功能無損傷，收到極其顯著的療效，患者至今健康。
激光手術治療尿道癌，有腹股溝淋巴結腫大的應進行淋巴結清掃術，按手術程序進行，從皮膚切口到最后縫合，始終以Nd：YAG光刀或CO2激光刀分離切割。除似正常的切割外，還兼有熱療作用，并無存活癌細胞脫落轉移種植。全尿道癌治療相對較復雜，主要原因為原病灶早已遠處轉移，激光治療直接經尿道壁插入深部。患者無尿失控，證明膀胱括約肌功能良好，因而應從尿道內口向外行壁內深處治療，充分處理完原發(fā)病灶后，術后再做綜合性經療，中藥扶正去邪法。手術面用四環(huán)素軟膏保護。
（四)術后處理
術后輔助抗炎及支持治療，全尿道癌及外陰受侵手術后每天處理創(chuàng)面1次，定時換藥。觀察小便有無流血，血量多者必須及時處理，可在原術式操作下用20W功率Nd:YAG激光止血。在激光治療后，常規(guī)排尿時患者有尿道灼痛感，堿化尿液可減少尿液刺激尿道手術面的癥狀。3～4周手術面修復。
