辨證論治套路的運(yùn)用
孟慶云 中國中醫(yī)科學(xué)院基礎(chǔ)理論研究所
在臨床辨證論治中，“套路”的運(yùn)用，每每能以其巧妙的陰陽策應(yīng)、收放自如而攻堅(jiān)難病痼疾，其桴鼓之驗(yàn)是運(yùn)用系統(tǒng)思維以發(fā)揮整體效應(yīng)。
所謂“套路”，是一套工作的理路。是在把一項(xiàng)工作或工程視為一個(gè)系統(tǒng)的前提下，在操作之前就預(yù)設(shè)各要素的程序，構(gòu)成了因果鏈條，使工作或工程成為按步就班的體系，或逐一解決，或前鋪墊后，最終達(dá)到全盤解決的目的。套路是中國系統(tǒng)思維的體現(xiàn)，諸如中國武術(shù)中的各種拳法械式，京劇藝術(shù)中的程式，軍事戰(zhàn)爭中的戰(zhàn)役方案，乃至著名的都江堰工程等，都飽藏豐富的套路思維。醫(yī)生在治療疾病時(shí)，每因病證罹患多個(gè)臟腑，先病后病重疊，在此等復(fù)雜情況下，�？赏ㄟ^套路的運(yùn)用，逐一解決某些問題以達(dá)到最終全盤解決；或者為實(shí)施某一方法使用某種藥物，先行安排另一方法，建立適宜下一步的治療環(huán)境，以“引邪入彀”的鋪墊，投入有效的治療，這種治療的全過程是為辨證論治的套路。
在《
傷寒論》一書中，仲景率先將套路運(yùn)用于辨證論治。如第100條：“傷寒陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不差者小
柴胡湯主之。”太陽病時(shí)見腹中急痛，先投小建中湯，次后用
小柴胡湯，而方之先后用成為一個(gè)套路。第103條也是套路，太陽病經(jīng)過十余日，用下法后柴胡證仍在，先與小柴胡湯，嘔不止有心下急者用
大柴胡湯。又如第159條，治太陽病過程中，有心下痞和瀉痢，先用
瀉心湯治心下痞，之后用理中湯治瀉痢，不止再用
赤石脂禹余糧湯，瀉痢還不止則再利小便（例如用
豬苓湯)最后解決。值得提及的是，套路和醫(yī)生依次用藥機(jī)捩不同。二者并非同一概念，套路強(qiáng)調(diào)預(yù)設(shè)性，而依次用藥是因機(jī)隨證用藥。正是所謂“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的見勢應(yīng)勢，隨機(jī)應(yīng)變，“臨時(shí)消息制方”。
套路之用，成為醫(yī)家解決難治病證的一個(gè)途徑。仲景在《金匱要略·痰飲
咳嗽病脈證第十二》篇中，就是以熟悉的幾個(gè)方組成的套路，來治療即使在當(dāng)代也認(rèn)為棘手的
肺源性心臟病合并肺性腦病。今日稱為“肺心病”者，在《金匱要略》中稱之為支飲。該篇第35條云：“咳逆倚息不得臥，
小青龍湯主之�！辈∪丝人�、喘逆、并且“倚息不得臥”。喘坐呼吸，是肺源性心臟病發(fā)生全心衰竭之征象。應(yīng)化飲而治，先解決喘逆不得臥幾即心衰的大問題。繼踵而來的是，化飲除水后，全心衰竭有所緩解，但因利水必引發(fā)36條之多唾口燥，手足厥逆，眩冒和“其面翕熱如醉狀”等表現(xiàn)，這是肺性腦病的癥狀。仲景在用
小青龍湯之前就已知解決喘逆不得臥（心衰、
水腫)，必然因利水逐飲劑之用造成眩冒、“面翕熱如醉狀”，這是世界上最早對
二氧化碳麻醉狀態(tài)病象的描述，同時(shí)左心衰竭即“氣沖”的征象凸顯，仲景在此條中應(yīng)用苓桂五味
甘草湯，以
桂枝、
五味子溫心陽治沖氣為主。其后第37條心衰略解決后，即“沖氣即低，而反更咳，胸滿者”，此時(shí)用苓甘無味
姜辛湯治其咳滿。繼后第38條是眩冒，面翕熱如醉狀解除后，咳滿止后，胃腸瘀血的癥狀又凸顯出來，加之因
細(xì)辛、
干姜之用，估計(jì)可能發(fā)生頭昏和
嘔吐，以此用苓桂五味甘草去桂加干姜細(xì)辛
半夏湯，用半夏化飲降逆。繼后第39條是重用
杏仁，以宣肺利氣之功進(jìn)一步解決水腫的問題。如果面熱如醉還沒有解決，仲景在40條旨示要“加
大黃以利之”。這也是在古代沒有吸氧的條件下，運(yùn)用下法，通過調(diào)節(jié)胃腸微循環(huán)和抗感染以解決肺性腦病的治法，此法在當(dāng)代仍為臨床所沿用。《金匱要略》治支飲的這6條統(tǒng)合起來是一完整的套路，也堪為仲景治支飲的一則醫(yī)案，是將每次辨證論治的內(nèi)容用一條記述，六條合為一案，一案合為六條。仲景又把套路的技巧運(yùn)用于方劑加減，如《傷寒論》第96條小柴胡湯：“若胸中煩而不嘔，去半夏、
人參，加
栝樓實(shí)一枚；若渴去半夏，加人參……”。由是而在用方的層面上拓展了套路之用。清代吳鞠通在《溫病條辨》中辛涼平劑
銀翹散、辛涼輕劑桑菊飲及
清宮湯等的加減法，都是仲景用方套路的發(fā)揮。
仲景以降，醫(yī)家們不僅習(xí)用套路，而且相沿升華。例如同是治療肝火郁胃，明代孫一奎和清代高鼓峰都分二步治療，其路數(shù)相近而又有區(qū)別。孫一奎先以
逍遙散疏肝解郁、健脾和營，繼用六味
地黃丸加柴胡、
白芍以滋陰補(bǔ)腎、疏肝解郁。而高鼓峰則第一步以滋腎生肝散先補(bǔ)腎養(yǎng)肝，第二步用
六味地黃丸加柴胡、
當(dāng)歸、
白術(shù)、五味子、
炙甘草以滋陰補(bǔ)腎、養(yǎng)血柔肝。
把套路運(yùn)用于辨證論治并不限于內(nèi)科。如在外科治皮膚潰瘍久不愈合者，常用煨膿長肉的治法，其套路是：第一步是濕敷養(yǎng)膿，第二步重用
黃芪托里透表，第三步用溫燥以煨膿，第四步重用補(bǔ)氣之人參
黨參促進(jìn)生肌收口。實(shí)踐表明，創(chuàng)口有膿者一期愈合良好。從病理學(xué)得知?jiǎng)?chuàng)口膿細(xì)胞能促進(jìn)上皮生長因子的分泌，有利于創(chuàng)口愈合。因此濕敷養(yǎng)膿，對愈合起到相反相成的積極作用。
套路也有特例，對于一些病情相對穩(wěn)定而證型演變清晰的疾病，臨床醫(yī)家往往可以把幾個(gè)套路合于一方統(tǒng)而治之。清代醫(yī)家陳士鐸在《石室秘錄》中，就把治癆瘵的前后方劑合而為一，稱為“全治法”，這在急性熱病治療時(shí)也常應(yīng)用，溫病學(xué)家稱此為“總以一方煎”，以一方統(tǒng)套路，其實(shí)質(zhì)是套路運(yùn)用之特例。這種以一方統(tǒng)套路的全治法，往往比分步套路更具通應(yīng)性，廣泛地使用于臨床，成為傳世的通治名方。
套路以其單元的巧妙組合，交相搭應(yīng)，發(fā)揮互補(bǔ)效應(yīng)，大大提升了治療的能力，這是系統(tǒng)的整體大于各孤立部分的總和的例證�？梢哉f，一個(gè)套路就是一個(gè)針對病人治療的系統(tǒng)工程。辨證論治因套路之用經(jīng)常有超常效果，乃是系統(tǒng)優(yōu)勢的體現(xiàn)。歷代以來，人們對仲景和一些名醫(yī)的尊崇，把一些經(jīng)典名著中的套路沿用為規(guī)范（例如《傷寒論》的某些套路)，以其可模擬性昭示大匠示人以規(guī)矩，使套路在辨證論治中發(fā)揮更大的作用。但在臨證中，病情之變往往又超出先驗(yàn)，病之表現(xiàn)是“道可道，非常道”，那么對其治療也應(yīng)因機(jī)而發(fā)，把握走勢，醫(yī)生在具體論治時(shí)，就應(yīng)該把套路和變數(shù)相結(jié)合起來，收放自如。但是有效的都是有限的，套路也是有限的，方藥的確實(shí)功效才是應(yīng)用套路的物質(zhì)基礎(chǔ)，有效的方藥是運(yùn)用套路的前提。此二者的結(jié)合就使辨證論治更具有實(shí)效性和藝術(shù)性，辨證論治以此成為中醫(yī)學(xué)臨床操作體系的一顆璀璨明珠。
