核、化學武器損傷:第三節(jié)　急性放射病診斷

放射病的診斷既要確定病人是否患有急性放射病,又要早期判斷病情程度和就診斷時處于疾病哪一時期,這對指導及時采取有力的救治措施非常重要。

一、早期分類

早期分類應(yīng)在傷后即刻進行。戰(zhàn)時從早期救治機構(gòu)開始，平時可在入院初期進行。早期分類的主要依據(jù)如下：

（一)病史

主要指照射史。戰(zhàn)時根據(jù)核爆炸的當量、爆炸方式、病員所處位置和有無防護等，初步估計病員受到的劑量。如為沾染區(qū)外照射，則根據(jù)所在沾染區(qū)的地面照射量率和傷員通過或停留的時間，推測病員受照射的劑量，同時還在了解病員有無內(nèi)污染的可能。

平時的事故性照射，則根據(jù)事故的性質(zhì)、輻射源的類型和活度、病員受照射時所處的位置和照射時間，以及照射過程中人員活動情況、有無屏蔽等，初步估計可能受到的劑量。

無論戰(zhàn)時或平時，如病員佩戴有個人劑量儀，應(yīng)及時了解個人劑量儀所指示的讀數(shù)。

（二)初期癥狀

受照射后病員在1-2天內(nèi)表現(xiàn)出的初期癥狀對判斷病情有參考價值。

1．照后初期有惡心和食欲減退、照射劑量可能大于1Gy；有嘔吐者可能大于2Gy。如發(fā)生多次嘔吐可能大于4Gy。如很早出現(xiàn)上吐下瀉，則可能受到大于6Gy的照射。

2．照后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)多次嘔吐，并很快發(fā)生嚴重腹瀉，但無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，可考慮為腸型放射病。

3．照后1小時內(nèi)頻繁嘔吐、定向力障礙、共濟失高、肢體震顫、肌張力增強者，可基本診斷為腦型放射病。在排除外傷因素的情況下發(fā)生抽搐者，可確認為腦型放射病。

對初期病狀要注意進行綜合分析，還要排除心理因素，表4-3所列各項可供參考。

表4-3 急性放射病的初期癥狀

（三)化驗檢查

1．外周血淋巴細胞絕對值：早期外周血淋巴細胞的下降速度能較好地反映病情程度，尤其在戰(zhàn)時是一個簡單易行的早期化驗指標（表4-4)。

表4-4 急性放射病早期淋巴細胞絕對值（×10⁹/L)

根據(jù)事故病例和實驗資料，按初期癥狀和早期淋巴細胞絕對值的變化制訂成早期分類診斷圖，可作早期分類參考（圖4-4)。

圖4-4 急性放射疾病早期分類診斷圖

使用說明　將病員在照后12～48小時的淋巴細胞絕對值和該時間內(nèi)病員出現(xiàn)的最重癥狀實線下角（圖的內(nèi)側(cè))作一連線，通過中央直柱，柱內(nèi)所標志的程度即為急性放射病的程度。如需在傷后6小時進行分類診斷，可單獨根據(jù)癥狀進行，即沿病員出現(xiàn)過的最重癥狀實線上緣（圖的內(nèi)側(cè))作一水平橫線至中央直柱，柱內(nèi)所標志的程度即為放射病的程度。但這時誤差較大。

2．網(wǎng)織紅細胞：外周血紅細胞變化較遲，但網(wǎng)織紅細胞的變化很早。照后5天內(nèi)網(wǎng)織細胞明顯下降，相當于3Gy以上的照射。48小時內(nèi)消失，說明受到了致死劑量的照射。

3．血紅蛋白量：骨髓型放射病早期血紅蛋白量變化不明顯，腸型放射病早期升高。

二、臨床診斷

臨床診斷是早期分類的繼續(xù)，兩者不可分割。目的是根據(jù)照射劑量、病情的發(fā)展和各項化驗指標完成最后的確定診斷。

（一)物理劑量和生物劑量測定

正確測定病員受照射的劑量，是判斷病情的主要依據(jù)。有條件時可分別測定物理劑量和生物劑量，兩者可以互相補充，以得出較正確的數(shù)值。

1．物理劑量測定：要詳細了解事故時輻射場的情況、人與放射源的幾何位置、有無屏蔽、以及人員移動情況和時間的變化等。如病員當時佩戴個人劑量儀要了解佩戴的位置。收集病人隨身攜帶的手表紅寶石和某些藥品，前者用熱釋光法、后者用電子自旋共振波譜法測定受照射的劑量。當有中子照射時，應(yīng)收集病員隨身攜帶的金屬物品，以及患者的頭發(fā)、尿樣和血液等生物制品，進行中子的活化測量，了解受到的中子劑量。必要時進行全身²⁴Na活化測量，進行人體模型模擬照射測量。然后進行分析、計算得出結(jié)論。

2．生物劑量測定：利用體內(nèi)某些敏感的輻射生物效應(yīng)指標來反映病人受照射的劑量，稱生物劑量測定。現(xiàn)在公認淋巴細胞染色體畸變率是合適的生物劑量計，它與照射劑量有函數(shù)關(guān)系，特別適宜于0.25～5Gy劑量范圍。但測定方法比較復(fù)雜，需在專門的實驗室進行。通常用作生物劑量測定的畸變類型是斷片、雙著絲粒體和著絲粒環(huán)。方法是在照射后24小時內(nèi)（最遲不超過6～8周)采血體外培養(yǎng)48～72小時，觀察淋巴細胞染色體畸變率。畸變率與劑量關(guān)系呈二次多項式方程：

y＝a＋bD＋cD²

估計劑量

式中y為總畸變率，a為自發(fā)畸變率，b為一次擊中系數(shù)，c為二次擊中系數(shù)，D為照射劑量。如只計算二次擊中的畸率，公式可簡化為：

y＝cD²，則

近來有人用測定淋巴細胞微核率作為生物劑量測定的方法。淋巴細胞微核是游離于胞漿內(nèi)的圓形或橢圓形小體，結(jié)構(gòu)和染色與主核相似，大小為主核的1/3以下，其來源可能是染色體的斷片。測定方法與染色體畸變率相似，觀察分析比染色體畸變率容易。在0.2～5Gy劑量范圍內(nèi)，微核率與劑量呈線性關(guān)系。

（二)臨床經(jīng)過

初期和極其的主要臨床表現(xiàn)，以及它們出現(xiàn)的時間和嚴重程度等，可作為診斷的依據(jù)，表4-5所列內(nèi)容可作參考。

表4-5 各種程度急性放射病臨床診斷參考表

（三)化驗檢查

1．外周血象

（1)白細胞的變化規(guī)律表明疾病的發(fā)展階段。在整個病程中，外周血白細胞數(shù)的變化有7個階段（圖4-5)。根據(jù)白細胞變化的過程，可預(yù)測疾病的發(fā)展。

圖4－5　急性放射病外周血白細胞的階段性變化

1.增多；2.下降；3.頓挫回升；4.最低值；5.恢復(fù)；6.過度增多；7.恢復(fù)正常

（2)白細胞下降的速度及最低值可反映病情嚴重程度（表4-6)。

表4－6　各度骨髓型急性放射病人白細胞變化的參考數(shù)據(jù)

（3)出現(xiàn)粒細胞/淋巴細胞比例倒置者為中度以上，不出現(xiàn)者一般為輕度。

（4)除數(shù)量變化外，白細胞還出現(xiàn)形態(tài)變化。中性粒細胞可見核、漿空泡，胞漿中毒顆粒，核分葉過多，大型細胞或大型胞核，以及核棘突、核固縮、核溶解等。淋巴細胞可見核染色質(zhì)濃集，核固縮、核碎裂、核分葉或雙核，恢復(fù)期可見非典型淋巴細胞。

血小板的形態(tài)改變可見偽足消失，空泡變性，致密體（5-HT細胞器)減少，顆粒溶解等。恢復(fù)期可見巨型或異型血小板。

紅細胞也有形態(tài)改變，如出現(xiàn)細胞大小不勻，異型和多染型性細胞，恢復(fù)期外周血中可見幼紅細胞。

2．骨髓檢查

（1)骨髓細胞分裂指數(shù)：早期檢查骨髓細胞分裂指數(shù)（分裂細胞數(shù)/1000個骨髓有核細胞)亦有助于判斷病情。正常男性骨髓細胞分裂指數(shù)平均為8.8‰（6.3‰～10.0‰)。受0.5～3Gy照射后第4天骨髓細胞分裂指數(shù)下降程度與照射劑量有明顯相關(guān)。一般認為，照射后3～4天骨髓細胞分裂指數(shù)仍高于1.8‰者，可能為輕度放射��；下降至1.8‰～0.9‰者可能為中度；下降至0.8‰～0.2‰者可能為重度；下降至0者為極重度。

（2)骨髓象：病程中可每周檢查1次骨髓象。骨髓象基本正常者為輕度放射病。照射后20～30天出現(xiàn)“骨髓嚴重抑制現(xiàn)象”，但程度較輕者為中度。照射后15～25天出現(xiàn)“骨髓嚴重抑制現(xiàn)象”為重度。照射后10天內(nèi)即出現(xiàn)者為極重度。

3．生化檢查

（1)血、尿淀粉酶含量增高：正常人血中淀粉酶含量為40～180u。腮腺受照射，血、尿淀粉酶含量可明顯升高，且升高程度與照射劑量有關(guān)。切爾諾貝利核電站事故的傷情嚴重者，在照射后36～gydjdsj.org.cn/yishi/48小時升高至正常的10～100倍。

（2)尿中氨基酸排出增多：照射后尿中某些氨基酸的排出量增高，增加較明顯的有脯氨酸、胱氨酸和色氨酸等。

牛磺酸是體內(nèi)巰基化合物（如半胱氨酸、谷胱甘肽等)的代謝產(chǎn)物，是正常人尿中排出的氨基酸之一。照射后尿中排出量可高出正常值幾倍，以照射后1～4天排出最多，且在一定范圍內(nèi)與照射劑量有關(guān)。

（3)肌酸排出量增加，肌酸肌酐比值增高：肌酸在肝內(nèi)合成，在肌肉內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榱姿峒∷�，大部分由尿排出，小部�?a class="channel_keylink" href="http://gydjdsj.org.cn/tcm/2009/20090113022249_76556.shtml" target="_blank">脫水為肌酐由尿排出。照射后肌酸排出量增加，肌酐排出量比較恒定，故肌酸/肌酐比值增高。

（4)尿中DNA的分解代謝產(chǎn)物排出量增多：如脫氧胞嘧啶核苷（CdR)、β-氨基異丁酸（BAIBA)等照射后排出量都增加。