由股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折稱股骨頸骨折，是老年常見的骨折之一。尤以老年女性較多。由于老年人股骨頸骨質(zhì)疏松脆弱，且承受應(yīng)力較大，所以只需很小的旋轉(zhuǎn)外力，就能引起骨折。老年人的股骨頸骨折幾乎全由間接暴力引起，主要為外旋暴力，如平地跌倒、下肢突然扭轉(zhuǎn)等皆可引起骨折。少數(shù)青壯年的股骨頸骨折，則由強(qiáng)大的直接暴力致傷，如車輛撞擊或高處墜落造成骨折，甚至同時(shí)有多發(fā)性損傷。
一、解剖特點(diǎn)
股骨頸長(zhǎng)約5厘米，中段細(xì)，基底部粗。股骨頸與股骨干構(gòu)成的角度叫頸干角或稱內(nèi)傾角，約為125°～130°。頸干角大于正常為髖外翻，小于正常為髖內(nèi)翻。股骨頸的長(zhǎng)軸與股骨的冠狀面形成的角度稱為前傾角，正常為12°～15°，股骨頭的血液供給有三個(gè)來源：①園韌帶支：園韌帶內(nèi)小動(dòng)脈，來自閉孔動(dòng)脈，供應(yīng)頭內(nèi)下小部分血運(yùn)，又稱內(nèi)上骺動(dòng)脈，在老年人此動(dòng)脈逐漸退變而閉鎖。②骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈升支，對(duì)股骨頸血液供給很少，僅及股骨頸基部。③關(guān)節(jié)囊支：來自旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈的分支，是主要血液供給來源。旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈來自股深動(dòng)脈，在股骨頸基部關(guān)節(jié)囊滑膜反折處，分成三組血管進(jìn)入股骨頭，即骺外側(cè)動(dòng)脈、干骺端上側(cè)動(dòng)脈及干骺端下側(cè)動(dòng)脈分別由上下方距離股骨頭邊緣下0．5厘米處進(jìn)入股骨頭，在股骨頭內(nèi)互相交通，骺外側(cè)動(dòng)脈供應(yīng)股骨頭4／5～2／3區(qū)域血運(yùn)（圖3－52)。旋股外側(cè)動(dòng)脈也來自股深動(dòng)脈，它的血供量少于旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈。旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈的分支在股骨頸基底組成一個(gè)動(dòng)脈環(huán)。旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈損傷是導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死的主要因素（圖3－53)。所以股骨頸骨折，必須盡早解剖復(fù)位，良好的固定，才有可能從股骨頸基部重建骨內(nèi)血液循環(huán)，使股骨頭頸連接，恢復(fù)股骨頭內(nèi)血液供給，減少創(chuàng)傷后股骨頭缺血性壞死的發(fā)生。
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| 圖3-52 股骨頭的血液供應(yīng) | 圖3-53股骨頭的血液供應(yīng) |
| 1 小凹動(dòng)脈 2 骺外側(cè)動(dòng)脈 | |
| 3 干骺端上側(cè)動(dòng)脈4 干骺端下側(cè)動(dòng)脈 | |
| 5、6 滋養(yǎng)動(dòng)脈升支 |
二、骨折類型及移位
股骨頸骨折大多數(shù)是外旋暴力所引起的螺旋形骨折或斜形骨折。隨著受傷姿式，外力方向及程度不同，在X線投影上出現(xiàn)不同部位、角度和移位。股骨頸骨折可區(qū)分為四種類型，與治療和預(yù)后有較密切的關(guān)系。
（一)按骨折兩端的關(guān)系分為：外展型，股骨頭外展，骨折上部嵌插，頭與頸呈外展關(guān)系，側(cè)位片股骨頭無移位和旋轉(zhuǎn)，又稱嵌入型，最為穩(wěn)定；中間型、X線正位片同外展型，而側(cè)位片可見股骨頭后傾，骨折線前方有裂隙，實(shí)為過渡到內(nèi)收型的中間階段；內(nèi)收型，兩骨折端完全錯(cuò)位，又稱錯(cuò)位型。
（二)按骨折部位分為：①頭下型，全部骨折面均位于頭頸交界處，骨折近端不帶頸部，此型較少見。②頭頸型，骨折面的外上部分通過頭下，而內(nèi)下方帶有部分頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，呈鳥嘴狀，此型最多見。③經(jīng)頸型，骨折面完全通過頸部，此型甚為少見，有人認(rèn)為在老年病人中幾乎不存在這種類型。④基底型，骨折面接近轉(zhuǎn)子間線。頭下型、頭頸型、經(jīng)頸型均系囊內(nèi)骨折；基氏型系囊外骨折，因其血運(yùn)好，愈合佳，與囊內(nèi)骨折性質(zhì)不同，故應(yīng)列入股骨粗隆部骨折。
（三)Pauwels分類法：依骨折線與股骨干垂直線所成的角度分為：Ⅰ型，＜30°；Ⅱ型，30°～50°，＞50°。骨折線之傾斜度愈大，愈不穩(wěn)定。小于30°，骨折面互相嵌壓，位置穩(wěn)定，易愈合；大于50°者，承受剪式應(yīng)力較大，位置不穩(wěn)，預(yù)后不佳。但此角度的測(cè)量應(yīng)將骨折遠(yuǎn)端置于內(nèi)旋位，消除前傾角之后，才能準(zhǔn)確測(cè)量，故在復(fù)位前應(yīng)用價(jià)值不大。
（四)Garden分類法：依錯(cuò)位程度分為：Ⅰ型，無錯(cuò)位；Ⅱ型，輕度錯(cuò)位；Ⅲ型，頭外展，遠(yuǎn)端上移并輕度外旋；Ⅳ型，遠(yuǎn)端明顯上移并外旋。
三、臨床表現(xiàn)及診斷
（一)老年人跌倒后訴髖部疼痛，不敢站立和走路，應(yīng)首先想到股骨頸骨折的可能。
（二)體征方面有以下幾種表現(xiàn)：
1．畸形：患肢多有輕度屈髖屈膝及外旋畸形（圖3－54)。
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圖3-54股骨頸骨折傷肢的典型外旋畸形
2．疼痛：髖部除有自發(fā)疼痛外，活動(dòng)患肢時(shí)疼痛較明顯。在患肢足跟部或大粗隆叩打時(shí)，髖部也感疼痛。在腹股溝韌帶中點(diǎn)的下方常有壓痛。
3．腫脹：股骨頸骨折多系囊內(nèi)骨折，骨折后出血不多，又有關(guān)節(jié)囊和豐厚肌群的包圍，因此，外觀上局部不易看到腫脹。
4．功能障礙：移位骨折病人在傷后就不能坐起或站立。但也有一些無移位的線狀骨折或嵌插骨折病人，在傷后仍能走路或騎自行車。對(duì)這些病人要特別注意，不要因遺漏診斷而使無移全的穩(wěn)定骨折變?yōu)橐莆坏牟环�(wěn)定骨折。這樣的例子在臨床上還是不少的。
5．患肢短縮：在移位骨折，遠(yuǎn)段受肌群牽引而向上移位，因而患肢變短。
四、其他檢查方法
患側(cè)大粗隆升高，表現(xiàn)在：1．大粗隆在髂一坐骨結(jié)節(jié)聯(lián)線之上；2．大粗隆與髂前上棘間的水平距離縮短，短于腱側(cè)。X線照片能明確診斷。特別是髖坐關(guān)節(jié)正、側(cè)位片，可確定骨折類型、部位、移位情況以及治療方法的選擇。
五、治療
在選擇治療方法以前，首先要了解傷者的全身情況，特別是老年人要注意全面檢查，血壓、心、肺、肝、腎等主要臟器功能，結(jié)合骨折全面考慮。
股骨頸骨折的幾種治療方法：1．外固定：適用于外展型和中間型骨折，一般多采用患肢牽引或抗足外旋鞋8～12周，防止患肢外旋和內(nèi)收，約需3～4個(gè)月愈合，極少發(fā)生不愈合或股骨頭壞死。但骨折在早期有錯(cuò)位的可能，故有人主張以采用內(nèi)固定為妥。至于石膏外固定已很少應(yīng)用，僅限于較小的兒童。內(nèi)固定適應(yīng)證最廣。對(duì)絕大部分內(nèi)收型骨折均適用。一般約需4～6個(gè)月愈合，骨折愈合后仍應(yīng)繼續(xù)觀察直至術(shù)后五年，便于早期發(fā)現(xiàn)股骨頭缺血壞死。
2．內(nèi)固定：目前有條件的醫(yī)院在電視X光機(jī)的配合下，采用閉合復(fù)位內(nèi)固定，如無X光機(jī)設(shè)備，亦可采用開放復(fù)位內(nèi)固定。在內(nèi)固定術(shù)之前先行手法復(fù)位（圖3－55)，證實(shí)骨折斷端解剖復(fù)位后再行內(nèi)固定術(shù)。內(nèi)固定的形式很多，歸納約有以下幾種類型：①Smith-Petersen三刃釘內(nèi)固定（圖3－56)：自1929年Smith-Petersen首次創(chuàng)用三刃釘以來，使股骨頸骨折的療效顯著提高，至今仍為常用的內(nèi)固定方法之一。②滑動(dòng)式內(nèi)固定（圖3－56)：現(xiàn)有各種不同式樣的壓縮釘或針。壓縮釘或針可在套筒內(nèi)滑動(dòng)，當(dāng)骨折線兩側(cè)有吸收時(shí)，釘向套筒內(nèi)滑動(dòng)縮短以保持骨折端密切接觸，早期承重更利于骨折端的嵌插。③加壓式內(nèi)固定（圖3－56)：此種內(nèi)固定物帶有壓縮裝置，能使骨折端互相嵌緊以利愈合。常用的有Charnley帶有彈簧的壓縮螺絲釘和Siffert使用的螺絲栓（Corkscrew Bolt)等。④多針（或釘)內(nèi)固定（圖3－56)：根據(jù)股骨上端骨結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)原則分別插入2～4根螺絲釘或鋼釘，不但固定牢靠，而且可減少對(duì)股骨頭的損傷。如Moore或Hagia針等�？傊�，目前的內(nèi)固定形式多種多樣。
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1 屈髖及至90°，沿股骨干縱軸向上牽引；2內(nèi)旋、外展患肢
3 保持內(nèi)旋外展，將下肢伸直； 4骨折復(fù)位后，下肢不外旋
圖3-55 股骨頸骨折復(fù)位手法
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三刃釘內(nèi)固定滑動(dòng)式內(nèi)固定加壓式內(nèi)固定多針gydjdsj.org.cn/pharm/內(nèi)固定
圖3-56 股骨頸骨折內(nèi)固定方式
3．內(nèi)固定同時(shí)植骨：對(duì)于愈合較困難或陳舊性骨折，為了促進(jìn)其愈合，于內(nèi)固定同時(shí)植骨，植骨方法有兩種：①游離植骨：如取腓骨或脛骨條由大轉(zhuǎn)子下插入股骨頭，或用松質(zhì)骨填充骨缺損等。②帶蒂植骨：較常用的是縫匠肌蒂骨瓣植骨術(shù)。隨著顯微外科技術(shù)的進(jìn)展，已開展帶血管蒂植骨術(shù)。如旋髂深動(dòng)脈骨瓣的骨移植術(shù)。
4．截骨術(shù)：對(duì)于愈合較為困難或一些陳舊骨折可有選擇施行截骨術(shù)，如轉(zhuǎn)子間截骨術(shù)或gydjdsj.org.cn/job/轉(zhuǎn)子下截骨術(shù)。截骨術(shù)具有手術(shù)操作易，患肢縮短少，有利于骨折愈合和功能恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。
5．人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：適應(yīng)于老年人的頭下型股骨頸骨折。陳舊性股骨頸骨折，骨折不愈合，或股骨頭缺血性壞死，如病變局限在頭或頸部，可行股骨頭置換術(shù)，如病變已損壞髖臼，需行全髖置換術(shù)。目前較少常用的人工髖關(guān)節(jié)類型有鈷合金珍珠面人工股骨頭，注氮鈦合金微孔面人工股骨頭，雙動(dòng)中心鎖環(huán)型人工股骨頭等，髖臼損害的用高分子聚乙烯人工臼置換，臨床應(yīng)用均取得較好的效果。
六、愈后
（一)股骨頸骨折的愈合問題
股骨頸骨折愈合較慢，平均需5～6個(gè)月，而且骨折不愈合率較高，平均為15％左右。影響骨折愈合的因素和年齡、骨折部位、骨折類型、骨折和移位程度、復(fù)位質(zhì)量以及內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)度有關(guān)。
股骨頸骨折不愈合在臨床上表現(xiàn)為患部疼痛，患肢無力和不敢負(fù)重。在X線上則有下列表現(xiàn)：（1)骨折線清晰可見；（2)骨折線兩邊骨質(zhì)內(nèi)有囊性改變；（3)有的病人，骨折線雖看不見，但在連續(xù)照片過程中，股骨頸繼續(xù)吸收變短，以致三翼釘向內(nèi)突入髖臼或尾部向外退出；（4)股骨頭逐漸變位，股骨頸內(nèi)傾角逐漸增加。
已發(fā)現(xiàn)有不愈合現(xiàn)象的病人，經(jīng)過適當(dāng)保護(hù)和處理，如限制患肢負(fù)重，減少患肢活動(dòng)等，骨折仍有愈合可能。
（二)股骨頭缺血性壞死的問題
股骨頭缺血性壞死，仍然是一個(gè)嚴(yán)重而尚未解決的問題。無論骨折是否愈合，均可發(fā)生壞死。根據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，壞死率一般在20～35％。壞死的范圍可能累及股骨頭的大部或一小部分。初期多發(fā)生在股骨頭的外上方，其他壞死區(qū)的骨質(zhì)則保持相對(duì)致密，或因受壓而變扁塌陷，甚至碎裂。股骨頭壞死出現(xiàn)的時(shí)間最早在傷后2～3個(gè)月，最遲可達(dá)5年，一般認(rèn)為術(shù)后繼續(xù)觀察的時(shí)間不得少于兩年。
股骨頭是否會(huì)發(fā)生缺血性壞死，主要決定于股骨頭血管的破壞程度，和側(cè)枝循環(huán)的代償能力（經(jīng)過圓韌帶內(nèi)骺動(dòng)脈的代償作用)。股骨干滋養(yǎng)血管中斷，但因來自關(guān)節(jié)囊的血運(yùn)存在，也不致發(fā)生壞死。頭下及頭頸骨折移位較多者，以上兩條血管都已遭到破壞，因此壞死率較高。
（三)股骨頸骨折功能恢復(fù)情況
股骨頸骨折功能恢復(fù)情況不如其他骨折。一般說來，雖經(jīng)妥善的治療，只有約一半（50％)的病人，能夠獲得滿意的功能恢復(fù)一走路方便，不痛、蹲坐自如。約有15％的病骨折不愈合。約20～35％的病人股骨頭發(fā)生壞死。還有一部分病人傷后出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的改變。
