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骨科學(xué):第六節(jié) 踝部骨折

踝部損傷的特點(diǎn):踝部損傷平時(shí)多見,其中以踝部韌帶損傷為最多。一般常在行軍、勞動(dòng)和體育鍛煉時(shí)發(fā)生,通常叫踝部扭傷。但較大的暴力,可引起骨折,如墜落傷、砸傷、輾壓傷等。戰(zhàn)時(shí)踝部火器傷也多見。因踝部循環(huán)較差,又處于身體低位,損傷后尤易發(fā)生水腫,愈合及抗感染…

踝部損傷的特點(diǎn):

踝部損傷平時(shí)多見,其中以踝部韌帶損傷為最多。一般常在行軍、勞動(dòng)和體育鍛煉時(shí)發(fā)生,通常叫踝部扭傷。但較大的暴力,可引起骨折,如墜落傷、砸傷、輾壓傷等。戰(zhàn)時(shí)踝部火器傷也多見。

因踝部循環(huán)較差,又處于身體低位,損傷后尤易發(fā)生水腫,愈合及抗感染能力較差,恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng);骨關(guān)節(jié)損傷后易發(fā)生畸形和關(guān)節(jié)僵硬,主要畸形有踝關(guān)節(jié)跖屈畸形,嚴(yán)重地影響患者的承重走路功能,治療中應(yīng)注意防止。

一、骨折類型及移位機(jī)理

踝部骨折多由間接暴力引起。根據(jù)暴力的大小、方向和受傷時(shí)足所處的位置,可產(chǎn)生外翻骨折和內(nèi)翻骨折。

(一)外翻骨折受傷時(shí),踝部極度外翻,或重物壓于外踝,使踝關(guān)節(jié)極度外翻。因暴力強(qiáng)度的不同,可引起不同程度的損傷。輕者為內(nèi)踝撕脫骨折,稱單踝(或Ⅰ度)骨折,骨折線呈橫形。若暴力持續(xù),距骨將撞擊外踝,造成外踝的斜形骨折或下脛腓韌帶撕裂,稱兩踝(或Ⅱ度)骨折。當(dāng)下脛腓韌帶撕斷后,腓骨可在更高的位置骨折,距骨同時(shí)向外側(cè)脫位(圖3-63)。若同時(shí)合并外旋暴力,可引起腓骨螺旋形骨折。

圖3-63 踝部外翻骨

(1)第一度(2)第二度  (3)第三度

(二)內(nèi)翻骨折受傷時(shí),踝部極度內(nèi)翻,可因不同強(qiáng)度的暴力引起不同程度的損傷。輕者可引起外側(cè)副韌帶損傷伴有腓骨尖撕脫或外踝橫形骨折,稱單踝(或Ⅰ)骨折。若暴力持續(xù),距骨將撞擊內(nèi)踝,引起內(nèi)踝斜形骨折,稱兩踝(或Ⅱ度)骨折,有時(shí)也可引起下脛腓韌帶和距骨跟腓韌帶撕裂,使踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,嚴(yán)重暴力可引起雙踝骨折和距骨向內(nèi)半脫位(圖3-64)。

圖3-64 踝部?jī)?nèi)翻骨折

(1)第一度(2)第二度 (3)第三度

在上述暴力作用的同時(shí),若踝關(guān)節(jié)處于內(nèi)收跖屈位,則暴力可同時(shí)向后,引起距骨向后移位,撞擊后踝,引起后踝骨折,稱三踝(或Ⅲ度)骨折。若受傷時(shí),踝關(guān)節(jié)處于背屈位,可引起脛骨前唇骨折。

二、臨床表現(xiàn)與診斷

踝部腫脹,呈外翻或內(nèi)翻畸形,壓痛和功能障礙?筛鶕(jù)X線片上骨折線的走向,分析骨折的發(fā)生機(jī)理,有助于正確復(fù)位。

三、治療

踝部骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,所以復(fù)位要求正確,固定要牢固,還要做早期功能鍛煉。

(一)無移位的單踝或雙踝骨折一般只需用小夾板固定,或用管形石膏將踝關(guān)節(jié)固定于中立位。4周后拆除外固定,開始行走。

(二)有移位的單踝或雙踝骨折在局部麻醉下,作手法復(fù)位和小夾板固定,或小腿管形石膏固定。復(fù)位手法視骨折的類型而采用不同的方法,基本原則是與暴力相反的方向進(jìn)行復(fù)位。

1.外翻骨折:兩助手各握住傷足和小腿,作相反方向的拔伸牽引。術(shù)者一手頂住內(nèi)踝上方,另一手將外踝和足外側(cè)向內(nèi)擠壓,同時(shí)將踝部置于內(nèi)翻位。若下脛腓韌帶同時(shí)有斷裂,距骨向外側(cè)移位。術(shù)者可用兩掌擠壓兩踝部,使之湊合。如果合并外旋骨折,復(fù)位時(shí)加用內(nèi)旋手法。

2.內(nèi)翻骨折:在牽引下,術(shù)者一手頂住外踝上方,另一手將內(nèi)踝和足內(nèi)側(cè)向外擠壓,同時(shí)將踝部置于外翻位。若距骨向后脫位,應(yīng)先將跟部向前推,然后外翻傷足,保持足于外翻背屈位。

不論gydjdsj.org.cn/kuaiji/是外翻骨折或內(nèi)翻骨折,經(jīng)整復(fù)后,X線片顯示內(nèi)踝斷端間對(duì)合不良,特別是側(cè)位片顯示內(nèi)踝斷端分離者,說明其間有骨膜或韌帶嵌夾,應(yīng)將受嵌夾的軟組織撬開,或作切開復(fù)位。內(nèi)踝的不愈合將引起疼痛。

(三)三踝骨折的復(fù)位

先手法復(fù)位內(nèi)、外踝,然后再使后踝復(fù)位。后踝復(fù)位時(shí),足部應(yīng)先稍跖屈使距骨不致因跟腱的牽拉壓迫脛骨下端關(guān)節(jié)面,然后用力將足跟向前方推擠,以糾正距骨后移,然后背伸踝關(guān)節(jié),用緊張的后側(cè)關(guān)節(jié)囊拉下后踝,直至與脛骨下關(guān)節(jié)面相平,則后踝的骨折片可復(fù)位。

四、切開復(fù)位內(nèi)固定

適應(yīng)癥:

(一)手法復(fù)位失敗者。

(二)踝部多處骨折并有脛腓骨下端分離。

(三)合并有踝部神經(jīng)、血管傷或開放傷,需施行清創(chuàng)術(shù)或探查修復(fù)者。

手術(shù)方法gydjdsj.org.cn:手術(shù)復(fù)位后用螺絲釘固定內(nèi)、外踝或后踝,外用石膏固定8~10周。修補(bǔ)下脛腓韌帶。

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