距骨居于脛腓骨與跟、舟骨之間，是足部主要負(fù)重骨之一，對(duì)踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)有非常重要的作用。距骨脫位較骨折更多見。距肌的營養(yǎng)血管供給主要來自前后關(guān)節(jié)囊及韌帶附著處，如骨折或脫位后營養(yǎng)血管供給斷絕，復(fù)位后距骨壞死率可高達(dá)95%以上。
一、骨折類型及移位機(jī)理
（一)距骨頸部及體部骨折：多由高處墜地，足跟著地，暴力沿脛骨向下，反作用力從足跟向上，足前部強(qiáng)力背屈，使脛骨下端前緣插入距骨的頸、體之間，造成距骨體或距骨頸骨折，后者較多。如足強(qiáng)力內(nèi)翻或外翻，可使距骨發(fā)生骨折脫位（圖3-65)。距骨頸骨折后，距骨體因循環(huán)障礙，可發(fā)生缺血性壞死。
.jpg)
圖3-65 距骨頸及體部骨折及移位
（二)距骨后突骨折：足強(qiáng)力跖屈被脛骨后緣或跟骨結(jié)節(jié)上緣沖擊所致（圖3-66)。
.jpg)
圖3-66 距骨后突骨折
二、臨床表現(xiàn)與診斷
傷后踝部疼痛、腫脹、壓痛、功能障礙都十分顯著，易與單純踝關(guān)節(jié)扭傷相鑒別。由于跟骨及踝部骨折可與距骨骨折同時(shí)發(fā)生，有時(shí)臨床鑒別是困難的，多需X線檢查確診。但距骨后突骨折，對(duì)經(jīng)驗(yàn)較少的醫(yī)生容易與距骨后大小相似的副骨相混淆，后者是一邊緣光滑的子骨，同時(shí)距骨后緣也無缺損現(xiàn)象，而距骨后突骨折則相反，應(yīng)注意鑒別。
三、治療
距骨除頸部有較多的韌帶附著，血循環(huán)稍好外，上下前幾個(gè)方向都為與鄰骨相接的關(guān)節(jié)面，缺乏充分的血循供給，故應(yīng)注意準(zhǔn)確復(fù)位和嚴(yán)格固定，否則骨無菌性壞死和不連接發(fā)生率較高。
（一)無移位的骨折
應(yīng)以石膏靴固定6～8周，在骨折未堅(jiān)實(shí)愈合前，盡量不要強(qiáng)迫支持體重。
（二)有移位的骨折
距骨頭骨折多向背側(cè)移位，可用手法復(fù)位，注意固定姿式于足跖屈位使遠(yuǎn)斷端對(duì)隱近斷端，石膏靴固定6～8周。待骨折基本連接后再逐漸矯正至踝關(guān)節(jié)90°功能位，再固定4～6周，可能達(dá)到更堅(jiān)實(shí)的愈合。盡量不要強(qiáng)迫過早支重。距骨體的骨折如有較大的分離，手法復(fù)位雖能成功，但要求嚴(yán)格固定10～12周。如手法復(fù)位失敗，可以采用跟骨牽引3～4周，再手法復(fù)位。然后改用石膏靴嚴(yán)格固定10～12周。但因距骨體粉碎或劈裂骨折時(shí)，上下關(guān)節(jié)軟骨面多在損傷，愈合后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的比例較高，恢復(fù)常不十分滿意。
距骨后突骨折如移位，骨折片不大者可以切除，骨折片較大影響關(guān)節(jié)面較多時(shí)，可用克氏針固定，石膏靴固定8周。
（三)閉合復(fù)位失敗的病例
多需手術(shù)切開整復(fù)和用螺絲釘內(nèi)固定，但因手術(shù)不可避免會(huì)破壞部分距骨血循，骨折片的壞死率增高。所以粉碎度較大者，宜施行距骨摘除，并施行脛跟關(guān)節(jié)面的直接融合為好。
成年人較多，常由高處墜下或擠壓致傷。經(jīng)常伴有脊椎骨折，骨盆骨折，頭、胸、腹傷，初診時(shí)切勿遺誤。跟骨為松質(zhì)骨，血循供應(yīng)比較豐富，骨不連者甚少見。但如骨折線進(jìn)入關(guān)節(jié)面或復(fù)位不良，后遺創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及跟骨負(fù)重時(shí)疼痛者很常見。
一、骨折類型及移位機(jī)理
跟骨骨折部位有不同而可能有或無移位，移位主要受到跟腱或韌帶牽拉以及外力的影響。跟骨骨折根據(jù)骨折是否進(jìn)入關(guān)節(jié)面可分兩類：
（一)骨折不影響關(guān)節(jié)面者：約有五種類型（圖3-67)。
.jpg)
圖3-67 跟骨骨折不影響關(guān)節(jié)面者
（1)跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折（2)跟骨結(jié)節(jié)橫形骨折
（3)載距突骨折（4)跟骨前端骨折 （5)靠近跟距關(guān)節(jié)的骨折
1.跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折；
2.跟骨結(jié)節(jié)橫行骨折；
3.載距突骨折；
4.跟骨前端骨折；
5.靠近跟距關(guān)節(jié)的骨折。
（二)骨折影響關(guān)節(jié)面者：可分為兩型（圖3-68)。
1.部分跟距關(guān)節(jié)面塌陷骨折：
多系高處跌下，骨折線進(jìn)入跟距關(guān)節(jié)，常因重力壓縮使跟骨外側(cè)關(guān)節(jié)面發(fā)生塌陷。
2.全部跟距關(guān)節(jié)面塌陷骨折
最常見。跟骨體完全粉碎，關(guān)節(jié)面中部塌陷，向兩側(cè)崩裂。
.jpg)
圖3-68 跟骨骨折影響關(guān)節(jié)面者
（1)部分跟距關(guān)節(jié)面塌陷骨折（2)全部跟距關(guān)節(jié)面塌陷骨折
二、臨床表現(xiàn)與診斷
跟骨骨折傷員多有典型的外傷史，如高處跌下或跳下，汽車或重物擠壓等。傷后局部疼痛、腫脹、壓痛明顯，有時(shí)皮下瘀血，出現(xiàn)跟部的畸形，不能負(fù)重和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等。應(yīng)該注意的是與跟骨骨折同時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)并發(fā)傷如顱骨骨折、脊柱骨折、骨盆骨折和內(nèi)臟損傷等，決不要忽略。X線檢查對(duì)確定骨折類型及選擇治療方式很www.med126.com有幫助，經(jīng)常要拍照側(cè)位與縱軸位象。
三、治療
（一)對(duì)骨折不影響關(guān)節(jié)面者：
（1)、（2)型以手法復(fù)位為主，足跖屈使斷面對(duì)位，用石膏靴固定于輕度跖屈位4～6周；（3)、（4)型也可先試行手法復(fù)位，石膏靴固定，并照片檢查骨折對(duì)位情況。如手法復(fù)位失敗，則可行切開復(fù)位以螺絲釘固定，石膏靴外固定4～6周；（5)型可先用克氏針穿過跟骨結(jié)節(jié)，成人持續(xù)牽引3～5公斤約4周，矯正跟骨Bohler氏角（跟骨后結(jié)節(jié)至距跟關(guān)節(jié)面兩線的交叉角)（圖3-69)。和跟骨的縮短，然后再用石膏靴固定4周。
.jpg)
圖3-69 跟骨Bohler氏角
正常 跟骨骨折后
（二)對(duì)骨折影響關(guān)節(jié)面者：
其中部分關(guān)節(jié)面塌陷骨折者，可在無菌操作下試用撬骨將塌陷的骨塊撬起復(fù)位，然后連同撬骨的鋼針一起固定在石膏管型中，3～4周后拆除石膏拔鋼針，逐漸進(jìn)行功能練習(xí)，避免過早負(fù)重。如閉合撬骨法復(fù)位失敗，可施行切開復(fù)位，將塌下關(guān)節(jié)面撬起至正常關(guān)節(jié)面，其下填松質(zhì)骨，并以石膏靴固定6～8周。
對(duì)于全部關(guān)節(jié)面塌陷骨折者：可在麻醉后于下肢螺旋牽引架上復(fù)位，克氏鋼針穿過跟骨后上角，向跟骨后上方牽引10～20分鐘。然后用Bohler氏跟骨壓迫復(fù)位器，擠壓跟骨兩側(cè)復(fù)位。擠壓時(shí)間應(yīng)有力而短暫，以免壓迫皮膚壞死。復(fù)位后可再照片復(fù)查跟骨復(fù)位情況，滿意后用石膏靴將牽引針一起固定，以防跟骨復(fù)位后再縮回移位。通常石膏靴固定4～6周拆除。
跖骨骨折是常見骨折，多因重物打擊足背、輾壓及足內(nèi)翻扭傷引起。
一、第五跖骨基部撕脫骨折
腓骨短肌附著于第五跖骨基部結(jié)節(jié)處。足嚴(yán)重內(nèi)翻扭傷可造成裂紋骨折或完全的撕脫骨折，X線照片檢查時(shí)應(yīng)注意與兒童的正常骨骺相區(qū)別。
治療方法：一般無移位，可用膠布固定，繃帶包扎，必要時(shí)用石膏靴（帶橡皮跟可行走)固定約6周。其它跖骨基部骨折無移位也可用同法治療。
二、第2、3、4跖骨頸骨折如有移位，應(yīng)手法復(fù)位，短腿石膏固定，否則畸形連接后影響走路。又復(fù)位不成功，可手術(shù)復(fù)位，鋼針固定。
三、行軍骨折較少見，發(fā)生于長途走路，在第2、3跖骨頸或干骨折，也可發(fā)生在脛骨。一般無移位，又稱疲勞骨折。骨折多在不自覺中發(fā)生，無外傷史，癥狀不重，僅早期患足稍痛，局部輕度腫脹，感覺足部疲勞不適，有時(shí)有較多骨痂發(fā)生才發(fā)現(xiàn)。
治療：適當(dāng)休息，早期用足弓支持，膠布固定包扎或石膏固定約3周，可防止過多骨痂形成。以后可用足弓墊（橫弓及縱弓墊)，分散重力，至癥狀消失。愈合后無后患。
較常見，多因重物打傷或誤踢硬物引起，前者多為粉碎性骨折，后者多為橫斷或斜形骨折。常有皮膚及趾甲損傷。如有傷口，應(yīng)清潔傷口，防止感染。如無移位，局部包扎固定。如有移位應(yīng)手法復(fù)位，固定患趾于趾屈位。
