周××，女，40歲。成都某廠職工。
【病史】1973年5月，患腰痛，小便不利。先后經(jīng)兩處醫(yī)院檢查：尿液混濁，有大量白細(xì)胞，少許紅細(xì)胞，少量尿蛋白，血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。均診斷為“腎盂腎炎”。服中西藥三月余，病勢(shì)未減。同年8月來(lái)診。
【初診】1973年8月29日。近月來(lái)病情逐漸加重：小便短澀，頻數(shù)，色黃，欲解不盡，點(diǎn)滴刺痛，并痛引小腹，腰痛尤甚。頭痛惡寒，無(wú)汗，手足不溫，面色略萎黃，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃。此為淋病，證屬少陰，兼太陽(yáng)傷寒之邪，交織蘊(yùn)積。法宜先從太陽(yáng)入手，發(fā)表散寒，開(kāi)腠逐邪，以甘草麻黃湯加味主之。
處方
麻黃10克 甘草30克 蔥白60克 二劑
【二診】頭痛、惡寒明顯好轉(zhuǎn)，腰痛減輕，小便短澀頻數(shù)略減。余證如前。薄黃苔已退，太陽(yáng)之寒邪已解。宜抓住少陰之樞，宣通氣機(jī)，化陰通腑，以四逆散加味主之。
處方
柴胡10克 枳實(shí)12克 白芍12克 甘草3克 茯苓30克 桔梗30克 三劑
連服三劑，小便通暢，尿轉(zhuǎn)陰性，余證皆平。1979年11月隨訪，幾年來(lái)堅(jiān)持重體力勞動(dòng)，病未復(fù)發(fā)。
【按語(yǔ)】《金匱要略》云：“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中”。本例小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，痛則腰酸，實(shí)屬淋病之主要臨床特征，而其基本病變?yōu)橄陆箽饣焕�，屬少陰四逆散證。但，本案為何首用甘草麻黃湯?少陰證雖有發(fā)汗之禁，復(fù)有淋家不可發(fā)汗之戒；但此例兼有太陽(yáng)傷寒表實(shí)證，故不在此禁戒之例。少陰發(fā)汗之禁，乃指“病為在里”而言，一是少陰寒化，陽(yáng)氣已虛；一是少陰熱化，陰虛內(nèi)熱。本例不僅表邪郁閉，阻滯氣機(jī)，加重氣化功能失調(diào)；而且此證雖屬少陰，既非四逆湯證，又非熱化證；病雖入里，而陽(yáng)氣未虛。雖屬淋病，但既非濕熱蓄于膀胱，又非膀胱津液先虛。實(shí)屬少陰病四逆散證之陽(yáng)為陰郁，氣機(jī)不利。今首用《金匱要略》甘草麻黃湯，既可發(fā)表散寒，又能通利小便。重用甘草以托之、緩之。再加蔥白，通上下陽(yáng)氣，調(diào)暢氣機(jī)。故此方似峻而實(shí)穩(wěn)，內(nèi)外兼顧，以為前驅(qū)。后投四逆散加味，借少陰之轉(zhuǎn)樞，并邪居內(nèi)外之間，可進(jìn)可退、時(shí)上時(shí)下之勢(shì)，和解而分消之，病遂告愈。
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張×，男，57歲。某電影制片廠導(dǎo)演。
【病史】1961年冬，在某地農(nóng)村，睡新修濕炕而致病。初起，一側(cè)睪丸腫大，坐立行走均疼痛難忍。因未能及時(shí)就醫(yī)而日益加重�！痢玲t(yī)大附院確診為“前列腺炎”。經(jīng)某中醫(yī)研究所治療一年而愈。1974年冬，舊病復(fù)發(fā)，先后遷延約三年。開(kāi)始僅尿頻，睪丸不適；服中藥清熱利尿劑數(shù)付，即告緩解。其后屢犯屢重，不僅尿急，尿頻，尿路灼痛，并常感生殖器冰冷麻木�！痢玲t(yī)院檢查確診，仍羈“前列腺炎”
(檢查報(bào)告：膿球“B”，磷脂體少許，白血球每高倍鏡視野50個(gè)以上，紅血球每高倍鏡視野30個(gè))。從1977年4月至8月，開(kāi)始采取中西醫(yī)各種方法治療：化療、超聲波理療www.gydjdsj.org.cn/yishi/、熱水坐浴、針灸、按摩等，同時(shí)服清熱解毒利濕等中藥150多劑。但自覺(jué)癥狀有增無(wú)減，并發(fā)展至陽(yáng)萎，全身癱軟，步履艱難，終于被迫全休。1977年8月30日來(lái)診www.gydjdsj.org.cn，按少陰陽(yáng)衰陰盛證論治，治療三個(gè)月病愈。
【初診】惡寒踡臥，肢體萎軟，神靡，頭暈，失寐，食欲大減(每餐只進(jìn)一兩)。睪丸墜脹及腹，常感涼麻疼痛，小便渾濁頻數(shù)，陽(yáng)萎。面色萎黃暗黑，舌質(zhì)淡白，全舌白苔密布，根部苔淡黃厚膩，脈象沉微細(xì)。此為少陰陽(yáng)衰，陰寒內(nèi)盛，法宜補(bǔ)陽(yáng)溫腎，散寒止痛。以四逆湯加上肉桂主之。
處方
川附片120克(久煎) 干姜120克 炙甘草60克 上肉桂15克 (研末沖服)三劑
連服三劑，少腹和睪丸墜脹疼痛減輕，小便色轉(zhuǎn)清，尿頻也好轉(zhuǎn)，陽(yáng)氣漸復(fù)，原方附子、干姜減至60克�。辉偌榆蜍�，炒白術(shù)，以健脾除濕，繼服三十劑。頭暈、失眠、惡寒、乏力、少腹及睪丸墜脹，均進(jìn)一步減輕，生殖器涼麻之感亦較前輕微。
【辨證】此病惡寒肢冷，神靡踡臥，為心腎陽(yáng)衰，不能溫煦，正氣不足，反為邪困；睪丸墜脹，常感涼麻疼痛，為腎氣衰弱，不能溫養(yǎng)筋脈，陰寒凝聚，氣血阻滯。這表明少陰陽(yáng)虛寒化之主證已比較突出。少陰寒化之陰寒內(nèi)盛，屬陰、屬里、屬虛、屬寒，為全身性之虛寒證，必然累及人之整體機(jī)能及多種臟腑。小便頻數(shù)，為腎氣虧耗，固攝失司；小便渾濁，為氣虛失調(diào)，不能制約脂液。陽(yáng)萎，為下元虧損，命門(mén)火衰，失其作強(qiáng)。面色黃為寒濕；黃而萎，屬脾陽(yáng)不振；兼黑為寒，為痛；暗而無(wú)澤，乃腎陽(yáng)虛衰。舌質(zhì)淡者陽(yáng)氣之?dāng)。话渍吲K腑極寒。脈象沉而無(wú)力，里虛甚；微者，陽(yáng)氣衰而無(wú)力鼓血行；細(xì)者，陰血不足，脈道不充。綜上所述，皆屬少陰寒化，陽(yáng)衰陰盛之主證貫穿全局。須抓住根本，以驅(qū)陰扶陽(yáng)為急務(wù)。
【二診】惡寒神靡，生殖器涼麻痛等證進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)稍現(xiàn)紅潤(rùn)，黃白厚膩之苔已減。惟少陰心腎兩臟，心主血主火；腎為水火同宮之臟，藏真陰真陽(yáng)之氣�；颊呷硇蕴摵C，不僅傷及腎陽(yáng)，同時(shí)累及腎陰。法宜繼續(xù)溫補(bǔ)腎陽(yáng)，兼顧其陰，再佐以溫中健脾為治。以四逆并理中加味主之。
處方
川附片60克(久煎) 干姜60克 炙甘草60克 黨參30克 上肉桂10克 (研末沖服)冬蟲(chóng)夏草15克 寧枸杞30克 菟絲子30克 云苓20克
服藥十余劑，諸證繼續(xù)好轉(zhuǎn)。其后，根據(jù)病情加減，姜附減至30克，又服十余劑。
【三診】經(jīng)檢查，前列腺炎基本痊愈；同時(shí)，多年來(lái)之低血壓、頭昏、失眠等證，亦均消失；飲食驟增，精神大振。后以壯陽(yáng)益腎，養(yǎng)心安神之劑，配成丸藥，緩緩調(diào)養(yǎng)，以鞏固療效。
處方
川附片120克 上肉桂30克 朱砂15克 冬蟲(chóng)夏草30克 琥珀20克 麝香0.3克 寧枸杞30克 肉蓯蓉30克 柏予仁30克 菟絲子30克
1977年12月初，病愈而恢復(fù)工作。1978年12月10日來(lái)信說(shuō)；“我們的工作，經(jīng)常需要爬山涉水，戰(zhàn)嚴(yán)寒、酷暑、大雪、狂風(fēng)、烈日、暴雨……。我的病經(jīng)范老治愈后，已拍完一部故事片；目前，正準(zhǔn)備迎接新的戰(zhàn)斗”。
【按語(yǔ)】本例并非四逆證，為什么要用四逆湯?《傷寒論》中的四逆湯，為回陽(yáng)救逆的主方，但根據(jù)范老多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，其作用不局限于此。除陽(yáng)虛欲脫，脈微欲絕等典型四逆證以外，還可廣泛用于一切陽(yáng)虛陰盛之病人。
從傷寒六經(jīng)辨證來(lái)看，大凡三陽(yáng)病中某些變證、壞證，三陰病中之虛寒證，皆可酌情用之。
在臨床上如何準(zhǔn)確地、靈活地運(yùn)用四逆湯?關(guān)鍵在于嚴(yán)格掌握陽(yáng)虛陰盛疾病的基本要點(diǎn)。除上述典型的四逆證以外，這些要點(diǎn)，大體上還包括：舌質(zhì)淡白，苔潤(rùn)有津；面色晦暗無(wú)澤；神疲，惡寒，四肢清冷，口不渴，或渴而不思飲；或喜熱飲；大便不結(jié)，或雖大便難而腹無(wú)所苦，或先硬后溏，夜尿多，脈弱等。
在準(zhǔn)確辨證的前提下，還必須嚴(yán)格掌握用藥配伍和劑量輕重。附子用量應(yīng)針對(duì)病情恰如其分，并須久煎一個(gè)半小時(shí)以上。附子無(wú)姜不燥，干姜的用量須靈活掌握。在陽(yáng)虛陰盛而未至四逆，舌質(zhì)雖淡而不甚，苔雖白而不厚的情況下，干姜可酌情少用；反之可多加，直至與附子等量。甘草的用量不超過(guò)附子的一半，大體與干姜相等。
必須指出，陽(yáng)虛明盛之人，初服辛溫大熱之品，常有心中煩燥，鼻出黑血，喉干，目澀或赤，咳嗽痰多，面目及周身浮腫，或腹痛泄瀉，或更加困倦等，此并非藥誤，而是陽(yáng)藥運(yùn)行，陰去陽(yáng)升，邪消正長(zhǎng)，從陰出陽(yáng)之佳兆。服藥后比較理想的反應(yīng)，是周身暖和，舌質(zhì)和面色均現(xiàn)紅潤(rùn)。此時(shí)即可用少量滋陰之品，以斂其所復(fù)之陽(yáng)，陽(yáng)得陰斂，則陽(yáng)有所依，自然陰陽(yáng)互根相濟(jì)，邪去正安。
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肖××，女，36歲。四川廣漢縣某小學(xué)教員。
【病史】小便不暢已十余年，重則尿黃窘迫，欲解不出。尿道灼痛，淋漓不盡。經(jīng)多方檢查治療，療效不顯。1960年8月來(lái)診。
【診治】每晝夜小便數(shù)十次，量極少，有時(shí)僅數(shù)滴，澀痛，腰及小腹亦覺(jué)疼痛；下陰糜爛，白帶多；四肢不溫；舌尖邊紅，苔白滑。此為少陰陽(yáng)郁，氣機(jī)不利。法宜宣通氣機(jī)，化陰通腑。以四逆散加味主之。
處方
柴胡24克 白芍24克 枳實(shí)24克 甘草9克 桔梗30克 茯苓30克 四劑
另以自制九成丹涂下陰患部。
服后，小便通利，諸證悉解。下陰糜爛已好轉(zhuǎn)。再以少量丹藥涂于患處，半月后獲愈。
【分析】《傷寒論》云：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛……四逆散主之。”本例之小便不利，四肢不溫，并腹中痛，為邪入少陰，陽(yáng)為陰郁。少陰為三陰之樞，邪氣滯于中，清濁不分。加之患者久病不愈，郁積而氣機(jī)阻滯日甚。投四逆散舉下陷之陽(yáng)邪，疏不宣之氣機(jī)。以柴胡啟達(dá)陽(yáng)氣，兼解郁滯；芍藥養(yǎng)真陰，調(diào)解肝脾，俾土木和而氣機(jī)流暢；柴枳同用，一升一降，清濁分行。
仲景原方注：小便不利加茯苓�？制淞�，僅滲濕不足以暢氣機(jī)。肺為水之上源，行呼吸，主一身之氣，喜清肅，取下行為順。今外邪固束，則水道難于通調(diào)，故重用桔梗，辛開(kāi)苦降；茯苓利水，與桔梗之開(kāi)提相合，亦為一升一降。水邪消，諸證自平矣。
【按語(yǔ)】《素問(wèn)·靈蘭秘典論篇》日：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣�！笨梢�(jiàn)小水雖由膀胱所司，若無(wú)氣機(jī)之轉(zhuǎn)化，焉能排出而為溺?故小便之病變，與腎、肝、脾、肺、三焦之氣化，關(guān)系密切。在臨證中，對(duì)各種原因之小便失利或不禁，往往以相關(guān)臟腑經(jīng)絡(luò)全面考慮。范老認(rèn)為，凡尿頻、尿急，欲出不盡，或閉塞不通，排尿澀痛；小腹、兩脅、腰部或脹或痛或酸；上述諸證，不必悉具，皆可以四逆散辨證加減論治。
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王××，女，67歲。山東省榮城縣居民。
【病史】患者十多年來(lái)，經(jīng)常小便頻急，重則淋漓澀痛，點(diǎn)滴不盡。曾多次驗(yàn)小便，均屬正常。先后服大量抗菌素和利尿藥，并以補(bǔ)腎氣、除濕熱等法論治，時(shí)好時(shí)壞。近來(lái)病情加重，轉(zhuǎn)來(lái)求診。
【診治】1978年12月5日。近一月來(lái)，約隔半小時(shí)解小便一次，量極少，一晝夜排尿總量?jī)H300多毫升，色黃如濃茶。小便灼熱，欲解不盡；四肢不溫，少腹脹滿疼痛，日夜不寧。舌質(zhì)淡紅稍暗，苔白滑。此為邪入少陰．陽(yáng)郁不伸，水氣不化。法宜宣通氣機(jī)，化陰通腑。以四逆散加味主之。
處方
柴胡10克 白芍10克 枳實(shí)10克 甘草3克 桔梗15克 茯苓20克 四劑
服后小便通利，病遂獲愈。
1979年5月15日隨訪：其女告之，病愈后，已回山東原籍。最近來(lái)信，病未復(fù)發(fā)。
【按語(yǔ)】肖、王二例少陰證淋病，病因、病情和病程大體相似。僅囚王例年逾花甲、證狀較輕，故藥量稍減。均投四逆散加茯苓、桔梗為治。皆一診而愈。
