病理學(xué):第三節(jié)　惡性淋巴瘤

惡性淋巴瘤（malignant　lymphoma)是原發(fā)于淋巴結(jié)和淋巴結(jié)外淋巴組織的惡性腫瘤。在世界各地均不少見(jiàn)。在我國(guó)，惡性淋巴瘤的發(fā)病率在各種惡性腫瘤中居第十一位。但在兒童和青年中所占比例較高，是兒童最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。根據(jù)瘤細(xì)胞的特點(diǎn)和瘤組織的結(jié)構(gòu)成分，可將惡性淋巴瘤分為何杰金病（Hodgkin disease，HD)和非何杰金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL)兩大類(lèi)。

一、何杰金病

何杰金病是惡性淋巴瘤的一個(gè)獨(dú)特類(lèi)型，與其他惡性淋巴瘤不同，具有以下特點(diǎn)：①病變往往從一個(gè)或一組淋巴結(jié)開(kāi)始，逐漸由鄰近的淋巴結(jié)向遠(yuǎn)處擴(kuò)散。原發(fā)于淋巴結(jié)外淋巴組織者較少。②瘤組織成分多樣，但都有一種獨(dú)特的瘤巨細(xì)胞即Reed-Sternberg細(xì)胞。瘤組織內(nèi)并常有多數(shù)各種炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。

本病在歐美各國(guó)發(fā)病率較同，是青年人中最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。在我國(guó)發(fā)病率較低，大致占全部惡性淋巴瘤的10％～20％。

【病理變化】

病變主要發(fā)生于淋巴結(jié)，以頸部淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)最為常見(jiàn)，其次為縱隔、腹膜后、主動(dòng)脈旁等淋巴結(jié)。病變常從一個(gè)或一組淋巴結(jié)開(kāi)始，很少開(kāi)始即為多發(fā)性。晚期可侵犯血管，累及脾、肝、骨髓和消化道等處。

肉眼觀(guān)察，病變的淋巴結(jié)腫大，早期無(wú)粘連，可活動(dòng)。瘤組織浸潤(rùn)淋巴結(jié)包膜，并侵入鄰近組織時(shí)則不易推動(dòng)。相鄰的淋巴結(jié)常相互粘連，形成結(jié)節(jié)狀巨大腫塊。切面灰白色呈魚(yú)肉狀，可見(jiàn)散在的黃色小壞死灶。

鏡下，淋巴結(jié)的正常結(jié)構(gòu)破壞消失，由瘤組織取代。瘤組織內(nèi)的細(xì)胞成分多樣，有些是腫瘤成分，有些是非腫瘤成分。瘤組織中有一種獨(dú)特的多核瘤巨細(xì)胞，體積大，直徑約15～45μm，橢圓形或不規(guī)則形；胞漿豐富，雙色性或呈嗜酸性；核大，可為雙核或多核，染色質(zhì)常沿核膜聚集成堆，核膜厚。核內(nèi)有一大的嗜酸性核仁，直徑約3～4μm，周?chē)�有一透明暈。這種細(xì)胞稱(chēng)為Reed-Sternberg細(xì)胞（R-S細(xì)胞)。雙核的R-S細(xì)胞的兩核并列，都有大的嗜酸性核仁，形似鏡中之影故稱(chēng)鏡影細(xì)胞（圖11-1)。這些雙核和多核的R-S細(xì)胞是診斷HD的重要依據(jù)。

圖11-1 何杰金病示鏡影細(xì)胞

何杰金病的腫瘤成分中除典型的R-S細(xì)胞外，還有一些腫瘤細(xì)胞，形態(tài)與R-S細(xì)胞相似，但只有一個(gè)核，內(nèi)有大形核仁，稱(chēng)為何杰金細(xì)胞。這種細(xì)胞可能是R-S細(xì)胞的變異型，不能作為診斷的依據(jù)。此外，還有一些變異的R-S細(xì)胞常見(jiàn)于本病的某些特殊類(lèi)型：①有些細(xì)胞體積較大，胞漿淡染，核大，常扭曲，呈折疊狀或分葉狀；核膜薄，染色質(zhì)細(xì)，核仁小，可有多個(gè)小核仁。這種細(xì)胞常見(jiàn)于淋巴細(xì)胞為主型何杰金病。②陷窩細(xì)胞（lacunar cell)多見(jiàn)于結(jié)節(jié)硬化型何杰金病。細(xì)胞體積大，胞漿豐富，染色淡或清亮透明，核大呈分葉狀，常有多個(gè)小核仁。用福爾馬林固定的組織，細(xì)胞漿收縮與周?chē)��?xì)胞之間形成透明的空隙，好似細(xì)胞位于陷窩內(nèi)故稱(chēng)陷窩細(xì)胞（圖11-2)。③多形性或未分化型細(xì)胞，多見(jiàn)于淋巴細(xì)胞消減型何杰金病。細(xì)胞體積大，大小形態(tài)多不規(guī)則；核大，形狀不規(guī)則，核膜厚，染色質(zhì)粗，常有明顯的大形核仁，核分裂像多見(jiàn)，并常有多極核分裂。

圖11-2 何杰金病示陷窩細(xì)胞

除上述腫瘤細(xì)胞外，瘤組織間還有多數(shù)非腫瘤成分，包括淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和組織細(xì)胞等，數(shù)量多少不等。除特征性的R-S細(xì)胞外必須同時(shí)伴有多樣化的反應(yīng)性非腫瘤性細(xì)胞背景，才能診斷為何杰金病。瘤組織內(nèi)的非腫瘤性成分主要是淋巴細(xì)胞，可反映機(jī)體的免疫狀態(tài)。淋巴細(xì)胞的多少與何杰金病的擴(kuò)散和預(yù)后有密切關(guān)系。

關(guān)于R-S細(xì)胞的來(lái)源意見(jiàn)不一。由于有些患者常有T細(xì)胞免疫功能缺陷，因而有人認(rèn)為R-S細(xì)胞可能由T細(xì)胞惡變而來(lái)。但是免疫標(biāo)記和T細(xì)胞受體（TCR)及免疫球蛋白（Ig)的基因重組分析結(jié)果不一。有些R-S細(xì)胞具有T細(xì)胞標(biāo)記，有些具有B細(xì)胞標(biāo)記，另有些則表現(xiàn)單核巨噬細(xì)胞或指突狀網(wǎng)狀細(xì)胞標(biāo)記。因此R-S細(xì)胞的來(lái)源尚未肯定。

【組織類(lèi)型】

根據(jù)腫瘤組織內(nèi)腫瘤細(xì)胞成分與非腫瘤細(xì)胞成分的不同比例，可將何杰金病分為4種組織類(lèi)型。

1．淋巴細(xì)胞為主型（lymphocyte predominance type)淋巴結(jié)內(nèi)有大量淋巴細(xì)胞和數(shù)量不等的組織細(xì)胞，呈彌漫性浸潤(rùn)或形成結(jié)節(jié)狀。嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和漿細(xì)胞數(shù)量很少，沒(méi)有壞死或纖維組織增生。其間可見(jiàn)典型的R-S細(xì)胞，但數(shù)量很少，可見(jiàn)較多數(shù)有多個(gè)小核仁的變異型R-S細(xì)胞。此型HD一般只累及一個(gè)或一組淋巴結(jié)。病人一般無(wú)明顯癥狀，預(yù)后良好。

2．混合細(xì)胞型（mixed cellularity type)此型是何杰金病中最多見(jiàn)的類(lèi)型。病變和預(yù)后都介于淋巴細(xì)胞為主型和淋巴細(xì)胞消減型之間，由多種細(xì)胞成分混合而成。淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失，內(nèi)有多數(shù)嗜酸性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和少量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。其間常有多數(shù)典型的R-S細(xì)胞，部分可有小壞死灶和少量纖維組織增生，一般不形成膠原纖維束。

3．淋巴細(xì)胞消減型（lymphocyte depletion type)本型的特點(diǎn)為淋巴細(xì)胞數(shù)量減少而R-S細(xì)胞或其變異型多形性細(xì)胞相對(duì)較多。這種類(lèi)型有兩種不同的形態(tài)：①?gòu)浡�性纖維化，淋巴結(jié)內(nèi)細(xì)胞少，主要由排列不規(guī)則的纖維組織和纖細(xì)的蛋白樣物質(zhì)替代。其間有少數(shù)R-S細(xì)胞、組織細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，并常有壞死灶；②網(wǎng)織型或肉瘤型，細(xì)胞豐富，由多數(shù)高度未分化的多形性細(xì)胞組成。其間可見(jiàn)少數(shù)典型的R-S細(xì)胞。瘤組織內(nèi)常有壞死灶。淋巴細(xì)胞消減型何杰金病多發(fā)生于年長(zhǎng)者，進(jìn)展快，是本病各型中預(yù)后最差的。

4．結(jié)節(jié)硬化型（nodular sclerosis type)此型特點(diǎn)為淋巴結(jié)瘤組織內(nèi)有陷窩細(xì)胞和增生的纖維組織條索。淋巴結(jié)內(nèi)纖維組織增生，由增厚的包膜向內(nèi)伸展，形成粗細(xì)不等的膠原纖維條索，將淋巴結(jié)分隔成許多大小不等的結(jié)節(jié)。其中有多數(shù)陷窩細(xì)胞和多少不等的典型的R-S細(xì)胞。此外gydjdsj.org.cn/yaoshi/，還可見(jiàn)較多淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，部分可有壞死。

本型為一特殊類(lèi)型，多見(jiàn)于青年婦女，是何杰金病中唯一多見(jiàn)于女性的類(lèi)型。多發(fā)生于頸部，鎖骨上和縱隔淋巴結(jié)，預(yù)后好。

上述組織類(lèi)型在疾病過(guò)程中可以轉(zhuǎn)化。淋巴細(xì)胞為主型可轉(zhuǎn)變?yōu)榛旌霞?xì)胞型或淋巴細(xì)胞消減型�；旌霞�(xì)胞型可轉(zhuǎn)變?yōu)榱馨图?xì)胞消減型。結(jié)節(jié)硬化型一般不轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌��?lèi)型。

何杰金病的組織類(lèi)型與預(yù)后有密切關(guān)系，一般以淋巴細(xì)胞為主型預(yù)后最好，其次為結(jié)節(jié)硬化型和混合細(xì)胞型，淋巴細(xì)胞消減型預(yù)后最差。

【何杰金病的分期】

何杰金病擴(kuò)散時(shí)多由近及遠(yuǎn)。根據(jù)病變范圍可分為四期。

Ⅰ期：病變限于一個(gè)淋巴結(jié)或限于一個(gè)淋巴結(jié)外器官。

Ⅱ期：病變局限于膈的一側(cè)。單獨(dú)累及2個(gè)以上的淋巴結(jié)區(qū)或同時(shí)直接蔓延至相鄰的淋巴結(jié)外器官或組織。

Ⅲ期：膈兩側(cè)淋巴結(jié)都受累，可累及脾、并直接蔓延到鄰近的淋巴結(jié)外器官。

Ⅳ期：腫瘤擴(kuò)散至淋巴結(jié)外。累及一個(gè)或多個(gè)淋巴結(jié)外器官或組織。

何杰金病的病變范圍與預(yù)后有密切關(guān)系，病變范圍越廣，預(yù)后越差。臨床上常根據(jù)病變范圍決定治療方案。

【臨床病理聯(lián)系】

本病的主要表現(xiàn)為無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大。早期多無(wú)明顯癥狀，較晚期病變擴(kuò)散，患者常有發(fā)熱、盜汗、體重減輕、乏力、皮膚騷癢、貧血等全身癥狀，并常有免疫功能（主要是T細(xì)胞免疫功能)低下，容易并發(fā)感染，如皰疹病毒和隱球菌感染等。感染和腫瘤廣泛擴(kuò)散是招致何杰金病患者死亡的重要原因。

近年來(lái)由于診斷和治療方法的改進(jìn)，本病的預(yù)后顯著改善。但是長(zhǎng)期使用化療和放射治療的患者發(fā)生急性白血病和非何杰金淋巴瘤者增多。

二、非何杰金淋巴瘤

非何杰金淋巴瘤（NHL，簡(jiǎn)稱(chēng)淋巴瘤)多發(fā)生于表淺淋巴結(jié)，以頸部淋巴結(jié)最多見(jiàn)，其次為腋下和腹股溝淋巴結(jié)，并可累及縱隔、腸系膜和腹膜后等深部淋巴結(jié)。近1/3的淋巴瘤發(fā)生于淋巴結(jié)外的淋巴組織，如咽淋巴環(huán)、扁桃體、胃腸和皮膚等。病變可從一個(gè)或一組淋巴結(jié)開(kāi)始，逐漸侵犯其他淋巴結(jié)，也可開(kāi)始即為多發(fā)性。淋巴結(jié)和結(jié)外淋巴組織的淋巴瘤都有向其他淋巴結(jié)和全身其他組織和器官如脾、肝、骨髓等擴(kuò)散的傾向。有時(shí)淋巴瘤廣泛播散，瘤細(xì)胞侵入血流，全身多數(shù)淋巴結(jié)和骨髓內(nèi)都可有瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，很難與白血病侵犯淋巴結(jié)相區(qū)別。非何杰金淋巴瘤與何杰金病不同，瘤組織成分單一，以一種細(xì)胞類(lèi)型為主。故常根據(jù)瘤細(xì)胞的類(lèi)型鑒別其來(lái)源，是NHL分類(lèi)的基礎(chǔ)。

【分類(lèi)】

非何杰金淋巴瘤的分類(lèi)方法很多，但大多仍以L(fǎng)ukes-Collins淋巴瘤的免疫功能分類(lèi)為基礎(chǔ)。因此本章重點(diǎn)介紹Lukes-Collins分類(lèi)及其分類(lèi)依據(jù)。Lukes等將近代免疫學(xué)的觀(guān)念和新技術(shù)應(yīng)用于淋巴瘤的研究，提出了形態(tài)與功能結(jié)合以瘤細(xì)胞來(lái)源為基礎(chǔ)的免疫功能分類(lèi)，并將本瘤分為B細(xì)胞、T細(xì)胞和組織細(xì)胞型三大類(lèi)及不同的亞型（表11-1)。其中B細(xì)胞淋巴瘤最多見(jiàn)，T細(xì)胞淋巴瘤次之，組織細(xì)胞淋巴瘤很少見(jiàn)。惡性淋巴瘤是免疫系統(tǒng)的腫瘤。淋巴細(xì)胞在分化、成熟和轉(zhuǎn)化過(guò)程中的任何階段都可能發(fā)生惡變，形成腫瘤。淋巴細(xì)胞發(fā)育過(guò)程不同時(shí)期發(fā)生的腫瘤，在形態(tài)和免疫功能方面都與其相應(yīng)的正常細(xì)胞相似。因此，了解這些正常細(xì)胞發(fā)育分化過(guò)程中的形態(tài)和功能變化，有助于理解各型淋巴瘤的發(fā)生及其特點(diǎn)。

表11-1 非何杰金淋巴瘤Lukes-Collins分類(lèi)

淋巴細(xì)胞和髓樣細(xì)胞在發(fā)育分化、成熟以及接受抗原刺激后轉(zhuǎn)化的過(guò)程中，細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞表面的分子結(jié)構(gòu)發(fā)生一系列變化。這些細(xì)胞在發(fā)育分化各不同時(shí)期的標(biāo)記可用細(xì)胞化學(xué)，免疫組織化學(xué)，單克隆抗體技術(shù)，流式細(xì)胞儀技術(shù)及分子生物學(xué)技術(shù)等加以識(shí)別。例如B細(xì)胞具有表面免疫球蛋白（SIg)。前B細(xì)胞表面無(wú)SIg，但具有CD19（B4)和CD20（B1)，這些是幼稚的B細(xì)胞最早出現(xiàn)的表面抗原。同時(shí)前B細(xì)胞漿內(nèi)先后出現(xiàn)μ重鏈基因重組和Ig輕鏈重組，可用分子生物學(xué)方法，如多聚酶鏈反應(yīng)技術(shù)檢測(cè)。T細(xì)胞具有羊紅細(xì)胞受體（CD2)可與羊紅細(xì)胞形成E花環(huán)。T細(xì)胞分化的各個(gè)階段表現(xiàn)不同的表面抗原都可用特異性的單克隆抗體加以識(shí)別。此外，應(yīng)用分子生物學(xué)技術(shù)分析Ig及TCR基因?qū)﹁b別B細(xì)胞和T細(xì)胞及其克隆性提供了更為精確的方法。組織細(xì)胞除表面抗原外還含有多種酶類(lèi)如非特異性酯酶，α1-抗胰蛋白酶和溶菌酶等，可用組織化學(xué)和免疫組織化學(xué)方法顯示。成熟淋巴細(xì)胞在受抗原刺激后，轉(zhuǎn)化為免疫母細(xì)胞和產(chǎn)生抗體的漿細(xì)胞的過(guò)程中，形態(tài)和功能也發(fā)生一系列變化。Lukes等提出B細(xì)胞的轉(zhuǎn)化過(guò)程在淋巴結(jié)的淋巴濾泡生發(fā)中心進(jìn)行，大致可分為4個(gè)時(shí)期：①小核裂細(xì)胞，②大核裂細(xì)胞，③小無(wú)核裂細(xì)胞和④大無(wú)核裂細(xì)胞（圖11-3)。成熟的B細(xì)胞接受抗原信息后體積逐漸增大，細(xì)胞核表面出現(xiàn)溝狀凹陷似裂隙稱(chēng)為小核裂細(xì)胞。細(xì)胞繼續(xù)增大，核較大，周?chē)�有少量胞漿，稱(chēng)為大核裂細(xì)胞。以后核逐漸變?yōu)閳A形或橢圓形，裂隙消失，核內(nèi)出現(xiàn)核仁。胸漿增多，胞漿內(nèi)RNA含量和蛋白質(zhì)合成增多，派若寧染色陽(yáng)性，稱(chēng)為小無(wú)核裂細(xì)胞。這時(shí)濾泡中心內(nèi)可見(jiàn)多數(shù)核分裂像。細(xì)胞繼續(xù)增大可達(dá)原來(lái)小淋巴細(xì)胞的4～6倍。核大，圓或橢圓形，核內(nèi)常有1～3個(gè)明顯的核仁。胞漿豐富，派若寧染色陽(yáng)性，稱(chēng)為大無(wú)核裂細(xì)胞，核分裂像多見(jiàn)。以上4種細(xì)胞都屬于濾泡中心細(xì)胞（follicular center cell)。大無(wú)核裂細(xì)胞逐漸向淋巴濾泡外移動(dòng)，進(jìn)入濾泡間區(qū)，繼續(xù)增大形成免疫母細(xì)胞，體積大，胞漿豐富，派若寧染色強(qiáng)陽(yáng)性，核大，圓或橢圓形，有明顯的核仁，有些可表現(xiàn)漿細(xì)胞樣的特點(diǎn)。免疫母細(xì)胞繼續(xù)增殖形成漿細(xì)胞或轉(zhuǎn)變?yōu)橛洃浖?xì)胞。應(yīng)用免疫細(xì)胞化學(xué)和細(xì)胞表面標(biāo)記檢查證實(shí)，濾泡中心細(xì)胞屬于B細(xì)胞。

圖11-3 淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化過(guò)程示意圖

T細(xì)胞分布于淋巴結(jié)的副皮質(zhì)區(qū)，受抗原刺激后也發(fā)生相應(yīng)的轉(zhuǎn)化過(guò)程，形成T免疫母細(xì)胞。T細(xì)胞在轉(zhuǎn)化過(guò)程中與B細(xì)胞不同，沒(méi)有核裂細(xì)胞到無(wú)裂細(xì)胞的各種變化。有些T細(xì)胞來(lái)源的淋巴瘤，瘤細(xì)胞胞漿少，核形狀不規(guī)則，呈多角形，或有裂隙呈折疊狀或分葉狀，稱(chēng)為曲折核淋巴瘤。瘤細(xì)胞含有末端去氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶，免疫表型為CD2+，CD7+，CD5+，這些都是正常未成熟T細(xì)胞具有的標(biāo)記，因此，說(shuō)明瘤細(xì)胞來(lái)源于未成熟T細(xì)胞。

各型非何杰金淋巴瘤細(xì)胞的形態(tài)和免疫標(biāo)記在不同程度上與其來(lái)源的相應(yīng)的正常細(xì)胞相似，故對(duì)其形態(tài)不另做詳細(xì)描述。病變淋巴結(jié)內(nèi)有大量瘤細(xì)胞浸潤(rùn)將淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)破壞。瘤細(xì)胞成分單一，以一種細(xì)胞類(lèi)型為主，其特點(diǎn)與其來(lái)源的細(xì)胞相似，但具有一定程度的異型性�？蓞㈤喺�常淋巴細(xì)胞的形態(tài)及其分化抗原或表面標(biāo)記來(lái)鑒別其類(lèi)型。

除Lukes-Collins的免疫功能分類(lèi)外，還有Rappaport于1966年提出的分類(lèi)，主要根據(jù)常規(guī)組織切片中淋巴瘤細(xì)胞的形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)決定淋巴瘤的類(lèi)型，曾廣泛應(yīng)用。因提出的年代較早，其中有些名稱(chēng)不符合現(xiàn)代科學(xué)的觀(guān)點(diǎn)。但由于Rappaport分類(lèi)方法簡(jiǎn)便易行，有些地方仍沿用至今。此外，還有很多分類(lèi)方法gydjdsj.org.cn/wszg/，對(duì)臨床應(yīng)用造成了困難和混亂。因此美國(guó)國(guó)家癌癥研究所組織了國(guó)際上著名的專(zhuān)家共同討論研究制訂了一個(gè)NHL的工作分類(lèi)（表11-2)。這個(gè)工作分類(lèi)不代表各家的統(tǒng)一意見(jiàn)，也不取代原有的分類(lèi)。工作分類(lèi)的作用在于將各種分類(lèi)法中相應(yīng)的類(lèi)別和名稱(chēng)聯(lián)系起來(lái)，以便在具體工作中有共同的了解。工作分類(lèi)中所應(yīng)用的名稱(chēng)比較混雜，多數(shù)與Lukes-Collins分類(lèi)相似。

表11-2 非何杰金淋巴瘤的工作分類(lèi)及其與Lukes-Collins分類(lèi)和Rappaport分類(lèi)的關(guān)系

【臨床病理聯(lián)系】

多數(shù)患者起病緩慢，早期多無(wú)癥狀。主要表現(xiàn)為無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大。晚期病變可累及多處淋巴結(jié)或其他器官。根據(jù)受累的器官不同可引起不同的癥狀。NHL的擴(kuò)散途徑與HD不同，多無(wú)一定規(guī)律。晚期病人常有發(fā)熱、盜汗、消瘦及肝、脾腫大。

兒童淋巴瘤與成人淋巴瘤有些不同，淋巴結(jié)外器官的淋巴瘤比較多見(jiàn)。曲折核T細(xì)胞淋巴瘤伴縱隔腫塊者和Burkitt淋巴瘤常見(jiàn)于兒童，前者常伴有急性淋巴細(xì)胞性白血病，預(yù)后很差。NHL的預(yù)后與病變范圍和腫瘤的組織類(lèi)型有關(guān)。病變局限在一個(gè)部位者預(yù)后較好。多組淋巴結(jié)受累、肝脾腫大或侵犯其他器官者預(yù)后較差。腫瘤的組織類(lèi)型中，一般以小淋巴細(xì)胞型、漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞型和有核裂的濾泡中心細(xì)胞型，尤其是早期瘤細(xì)胞呈濾泡樣增生者比彌漫增生者預(yù)后較好。無(wú)核裂細(xì)胞型預(yù)后較差。免疫母細(xì)胞型和曲折核T細(xì)胞淋巴瘤預(yù)后最差。

【特殊類(lèi)型的淋巴瘤】

1．Burkitt淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤是1958年Burkitt首先描述的發(fā)生于非洲兒童的一種淋巴瘤。現(xiàn)在世界各地都發(fā)現(xiàn)類(lèi)似的病例。我國(guó)也有少數(shù)病例報(bào)道�；颊咧饕獮閮和�和青年人。男性多于女性。

病變特點(diǎn)為腫瘤常發(fā)生于頜骨、顱面骨、腹腔器官和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等。一般不累及外周淋巴結(jié)和脾，也很少發(fā)生白血病。頜骨和眼眶的腫瘤在局部生長(zhǎng)，侵蝕破壞附近組織，造成面部畸形。腫瘤發(fā)生于腹腔，常形成巨大腫塊，并可累及腹膜后淋巴結(jié)、卵巢、腎、肝、腸等。累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腫瘤可侵犯腦膜或壓迫脊髓。

腫瘤由小無(wú)核裂濾泡中心細(xì)胞惡性增生而來(lái)。鏡下見(jiàn)大量瘤細(xì)胞彌漫增生，細(xì)胞大小相似，形態(tài)單一，胞漿少，呈嗜堿性及明顯的嗜派若寧性。胞漿內(nèi)有一些脂肪小空泡。細(xì)胞核較大，圓或橢圓形，染色質(zhì)細(xì)，常有2～3個(gè)明顯的核仁，核分裂像多見(jiàn)。腫瘤細(xì)胞常變性、壞死。瘤細(xì)胞表面有單克隆性免疫球蛋白，多數(shù)為IgM伴κ輕鏈，證實(shí)瘤細(xì)胞來(lái)自B細(xì)胞。瘤細(xì)胞間散在多數(shù)吞噬各種細(xì)胸碎屑的巨噬細(xì)胞，形成所謂滿(mǎn)天星圖像（圖11-4)。

圖11-4　Burkitt淋巴瘤

瘤細(xì)胞由小無(wú)核裂濾泡中心細(xì)胞組成，細(xì)胞大小相似，核圓形。瘤細(xì)胞間散在多數(shù)吞噬細(xì)胞呈“滿(mǎn)天星”圖像

Burkitt淋巴瘤對(duì)化療效果較好，緩解期長(zhǎng)。本病原因尚不清楚，由于常發(fā)生在溫暖潮濕地帶，故有人認(rèn)為可能與蚊子或其他昆蟲(chóng)傳播的病毒性感染有關(guān)。非洲流行區(qū)EB病毒感染率很高。約95％非洲Burkitt淋巴瘤細(xì)胞有EB病毒基因組，并且Burkitt淋巴瘤患者抗EB病毒抗體滴度增高。因此有人認(rèn)為EB病毒與Burkitt淋巴瘤的發(fā)生有關(guān)。

此外，還有一組淋巴瘤也來(lái)源于小無(wú)核裂細(xì)胞，并具有與Burkitt淋巴瘤相似的細(xì)胞標(biāo)記，但瘤組織結(jié)構(gòu)和病人的預(yù)后與Burkitt淋巴瘤不同，稱(chēng)為非Burkitt淋巴瘤。非Burkitt淋巴瘤的瘤細(xì)胞比較多形性，大小不一，細(xì)胞核大小也不一致。核仁大而明顯，有時(shí)只有一個(gè)大核仁。巨噬細(xì)胞造成的“滿(mǎn)天星”現(xiàn)象不多見(jiàn)（圖11-5)。非Burkitt淋巴瘤比較少見(jiàn)。多發(fā)生于成年人，治療效果較差，預(yù)后也較差。

圖11-5 小無(wú)核裂濾泡中心細(xì)胞型淋巴瘤—非Burkitt淋巴瘤

瘤細(xì)胞大不不甚一致，胞漿少，核多為圓形，大小形狀也不一致

2．蕈樣霉菌病 蕈樣霉菌病（mycosis fungoides)是原發(fā)于皮膚的T細(xì)胞淋巴瘤。多發(fā)生于40～60歲。男性多于女性，約為2：1。

肉眼觀(guān)，皮膚病變?cè)缙诒憩F(xiàn)為濕疹樣病損，皮膚瘙癢，表面有不規(guī)則的紅色或棕色斑疹，逐漸發(fā)展使皮膚增厚變硬呈斑塊狀。以后形成多數(shù)不規(guī)則的棕紅色瘤樣結(jié)節(jié)。有時(shí)可潰破。

鏡下可見(jiàn)皮膚表皮和真皮淺層及血管周?chē)�有多�?shù)瘤細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和組織細(xì)胞浸潤(rùn)。瘤細(xì)胞體積較大，核大，染色深，高度扭曲，有深切跡，呈折疊狀或腦回狀。這些瘤細(xì)胞SIg陰性，與羊紅細(xì)胞形成E花環(huán)，CD4+，來(lái)自T輔助細(xì)胞。真皮內(nèi)的瘤細(xì)胞常侵入表皮，在表皮內(nèi)聚集成堆形似小膿腫稱(chēng)為Pautrier微膿腫。晚期表皮可潰破，并可向深部浸潤(rùn)及真皮深部。

蕈樣霉菌病早期病變局限于皮膚，以后常擴(kuò)散至淋巴結(jié)和內(nèi)臟，多見(jiàn)于脾、肝、肺和骨髓等處。病變局限于皮膚者治療效果較好，擴(kuò)散至內(nèi)臟者預(yù)后較差。