病理學:第四節(jié)　滋養(yǎng)層細胞腫瘤

滋養(yǎng)層細胞腫瘤包括葡萄胎、侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌。

一、葡萄胎

葡萄胎亦稱水泡狀胎塊（hydatidiform　mole)，其病因及本質(zhì)尚未完全闡明。目前多數(shù)學者認為葡萄胎是一種良性滋養(yǎng)層細胞腫瘤，但仍有少數(shù)學者認為葡萄胎是一種病理性妊娠，可能是胚胎缺陷或胚胎早期死亡后絨毛產(chǎn)生繼發(fā)性退變的結(jié)果。

葡萄腫的發(fā)病率有明顯的地區(qū)差異，歐美國家比較少見，約為1：2000妊次，而東南亞國家的發(fā)病率約10倍于歐美國家。我國1979年全國普查發(fā)病率為290/10萬。妊娠次數(shù)與葡萄胎數(shù)之比為1290：1。上海地區(qū)調(diào)查發(fā)病率為1910：1。

【病變】

肉眼觀，典型的葡萄胎形狀極似葡萄。由于大部或全部胎盤絨毛間質(zhì)水腫而顯著腫脹，形成薄壁透明囊性葡萄樣物，內(nèi)含清液。大小不一，直徑0.5～2、3cm，它們之間有細蒂相連，形如葡萄串（圖13-10)。多數(shù)病例（約70％)所有絨毛都形成葡萄狀，沒有胎兒或其附屬物，稱完全性葡萄胎（complete mole)；較少數(shù)病例（約30％)部分絨毛形成葡萄狀，仍有部分正常絨毛，且常伴有或不伴有胎兒或其附屬物，稱部分性葡萄胎（partial mole)。

圖13-10 葡萄胎

子宮體積增大，子宮腔中充滿腫脹成葡萄狀的絨毛

鏡下，葡萄胎鏡檢有3個特點：絨毛因間質(zhì)水腫而增大，并有水泡形成；間質(zhì)血管消失或稀少；滋養(yǎng)層細胞有不同程度的增生。在這些特點中以滋養(yǎng)層細胞增生最重要。增生的滋養(yǎng)層細胞可為合體細胞或細胞滋養(yǎng)層細胞，大多兩者混合并存，并具有一定的異型性（圖13-11)。完全性葡萄胎往往增生明顯。部分性葡萄胎常為局限性、輕度增生。近年來，有不少學者企圖根據(jù)滋養(yǎng)層細胞的增生及分化程度來分級，以預測葡萄胎患者的預后，有的作者認為根據(jù)滋養(yǎng)層細胞增生及分化程度可以預測惡變的機會，但也有人持否定態(tài)度。

圖13-11 葡萄胎

絨毛腫大，間質(zhì)水腫，血管消失，滋養(yǎng)層上皮增生（圖右側(cè))

【臨床病理聯(lián)系】

由于胎盤絨毛腫脹，子宮明顯增大，致超出正常妊娠月的子宮大小。胚胎常早期死亡，故子宮雖可大如5個月妊娠，但聽不到胎心音。由于滋養(yǎng)層細胞顯著增生，胎盤激素分泌顯著增多，其中以絨毛膜促性腺激素增多意義最大，能反映腫瘤的生長狀態(tài)。葡萄胎一經(jīng)確診后應立即予以清除，大多數(shù)患者經(jīng)徹底清宮后即可痊愈。約15％可惡變?yōu)?a class="channel_keylink" href="http://www.gydjdsj.org.cn/tcm/2009/20090113023649_77803.shtml" target="_blank">侵蝕性葡萄胎，3％惡變?yōu)榻q毛膜癌。部分性葡萄胎的惡變率很低。

二、侵蝕性葡萄胎

侵蝕性葡萄胎（invasive　mole)也稱惡性葡萄胎（malignant mole)，多數(shù)繼發(fā)于葡萄胎之后。侵蝕性葡萄胎與良性葡萄胎不同之處是前者水泡狀絨毛侵入子宮肌層，且往往侵入肌層深層，引起組織破壞，甚至穿破肌壁引起大出血，并可轉(zhuǎn)移至鄰近或遠處器官。此外，滋養(yǎng)層細胞增生及異型程度亦往往較良性葡萄胎顯著。

臨床表現(xiàn)主要為在葡萄胎排出后，血或尿妊娠試驗持續(xù)不正常；陰道持續(xù)或間繼不規(guī)則流血；胸片示肺內(nèi)往往有轉(zhuǎn)移灶；有時陰道可出現(xiàn)紫藍色結(jié)節(jié)，破潰時可發(fā)生反復大出血。近年來由于化學療法的進展，治療侵蝕性葡萄胎有很好的療效。

三、絨毛膜癌

絨毛膜癌（choriocarcinomwww.gydjdsj.org.cna)簡稱絨癌，是滋養(yǎng)層細胞的高度惡性腫瘤。約50％繼發(fā)于葡萄胎，25％繼發(fā)于自然流產(chǎn)，20％以上發(fā)生于正常妊娠，5％以下發(fā)生于早產(chǎn)或異位妊娠等。主要臨床表現(xiàn)是在葡萄胎、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后陰道持續(xù)不規(guī)則流血，血及尿中HCG濃度顯著升高。

【病變】

肉眼觀，子宮不規(guī)則增大，柔軟，表面可見一個或多個紫藍色結(jié)節(jié)。切面可見腫瘤呈暗紅色、出血壞死的腫塊充塞宮腔（圖13-12)，或為多數(shù)結(jié)節(jié)浸潤子宮肌層，常達漿膜，使子宮體積顯著增大，或呈彌漫息肉狀布滿子宮內(nèi)膜面，或在內(nèi)膜和肌層內(nèi)有小出血灶。腫瘤的特點是呈暗紅色、質(zhì)脆而軟的出血、壞死病灶。

圖13-12 子宮絨毛膜上皮癌及陰道壁轉(zhuǎn)移

原發(fā)癌位于子宮底部，呈暗紅色（圖中為黑色)血腫樣結(jié)節(jié)，并轉(zhuǎn)移到陰道壁

鏡下，成片增生及分化不良的滋養(yǎng)層細胞侵入肌層和血管。瘤組織由分化不良的兩種滋養(yǎng)層細胞組成，即細胞滋養(yǎng)細胞和合體滋養(yǎng)細胞。細胞滋養(yǎng)細胞胞漿豐富、淡染，細胞境界清楚，核空泡狀。合體滋養(yǎng)細胞體積大、胞漿紅染并互相融合，核橢圓形。這兩種細胞排列紊亂（圖13-13)。不同腫瘤中這兩種細www.gydjdsj.org.cn/zhicheng/胞所占比例不同，有的以細胞滋養(yǎng)細胞為主，有的以合體滋養(yǎng)細胞為主。核分裂像常見。絨癌組織無間質(zhì)，常呈廣泛出血壞死，不形成絨毛結(jié)構(gòu)。如發(fā)現(xiàn)有絨毛，即使是退化的絨毛，也應診斷為侵蝕性葡萄胎。

圖13-13 絨毛膜癌

癌組織沒有間質(zhì)，癌巢由于兩種細胞組成：1．合體細胞樣細胞；2．細胞滋養(yǎng)層細胞樣細胞

絨癌易侵入血管，故主要為血行轉(zhuǎn)移，最多見轉(zhuǎn)移至肺，其次為陰道、腦、肝、脾、腎、腸等。自應用化療后，絨癌的死亡率已顯著下降。