病種臨床路徑:子宮平滑肌瘤臨床路徑(2009版)

時間

住院第1-3天

住院第1-3天

住院第1-3天

主
要
診
療
工
作

□ 詢問病史、體格檢查
□ 下達(dá)醫(yī)囑、開出各項檢查單
□ 完成首次病程記錄
□ 完成入院記錄
□ 完成初步診斷
□ 開始術(shù)前準(zhǔn)備，連續(xù)3天

□實施各項實驗室檢查和影像學(xué)檢查
□上級醫(yī)師查房及病程記錄
□繼續(xù)術(shù)前準(zhǔn)備

□三級醫(yī)師檢診
□進(jìn)行術(shù)前討論
□向家屬交待病情和有關(guān)手術(shù)事項
□簽署“手術(shù)知情同意書”
□簽署“輸血知情同意書”
□完成術(shù)前準(zhǔn)備
□下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑，并提交手術(shù)通知單
□麻醉醫(yī)師查看患者，簽署“麻醉知情同意書”
□完成術(shù)前小結(jié)

重
點(diǎn)
醫(yī)
囑

長期醫(yī)囑:
□婦科常規(guī)護(hù)理
□Ⅱ級護(hù)理???
□普食
□陰道沖洗
臨時醫(yī)囑:
□婦科檢查
□陰道清潔度檢查
□靜脈采血? □血常規(guī)+血型
□尿常規(guī)??? □便常規(guī)
□凝血功能? □生化檢查
□感染性疾病篩查
□心電圖
□胸部X光片
□超聲檢查（盆腔，必要時上腹部：肝膽胰脾腎)

長期醫(yī)囑:
□婦科常規(guī)護(hù)理
□Ⅱ級護(hù)理???
□普食
□陰道上藥
□藥物（陰道上藥)

術(shù)前醫(yī)囑：
□明日在腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉下行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)
□術(shù)晨禁食水
□術(shù)區(qū)備皮?
□靜脈取血
□交叉?zhèn)溲?
□抗菌藥物皮試
□生理鹽水10ml，皮試用
□腸道準(zhǔn)備
□留置尿管（術(shù)晨)
□陰道擦洗（術(shù)晨)
□碘伏100ml，陰道擦洗用

主
要
護(hù)
理
工
作

□按入院流程做入院介紹
□入院評估
□進(jìn)行入院健康宣教
□講解陰道準(zhǔn)備的目的及方法
□術(shù)前陰道沖洗、上藥

□靜脈抽血
□指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查并講明各種檢查的目的

□介紹術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容、目的和麻醉方式
□指導(dǎo)患者正確排痰方法及床上排便法
□術(shù)前備皮、沐浴、更衣
□術(shù)前健康宣教
□晚餐少量進(jìn)食后禁食水
□腸道準(zhǔn)備
□提醒患者術(shù)晨禁食水
□保持夜間病房安靜，患者口服鎮(zhèn)靜藥入睡

病情
變異
記錄

□無? □有，原因：
1.
2.

□無 □有，原因：
1.
2.

□無? □有，原因：
1.
2.

護(hù)士
簽名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

醫(yī)師
簽名

時間

住院第2-4日（手術(shù)當(dāng)日)

住院第3-5日（術(shù)后第1日)

住院第4-6日（術(shù)后第2日)

主要診療工作

□完成手術(shù)治療
□24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄
□完成術(shù)后病程記錄
□術(shù)后查房
□向患者家屬交待術(shù)后注意事項

□醫(yī)師查房及病程記錄
□必要時復(fù)查血、尿常規(guī)及電解質(zhì)
□抗菌藥物治療、預(yù)防感染
□必要時切口換藥

□醫(yī)師查房及病程記錄
□抗菌藥物治療、預(yù)防感染
□必要時切口換藥

重
點(diǎn)
醫(yī)
囑

長期醫(yī)囑：
□按子宮全切除術(shù)后護(hù)理
□Ⅰ級護(hù)理??
□禁食水
臨時醫(yī)囑:
□留置尿管
□如留置引流管，接袋計量
□記錄24小時出入量
□生命體征監(jiān)測，必要時心電監(jiān)護(hù)
□抗菌藥物治療
□補(bǔ)液
□止血藥物（必要時)

長期醫(yī)囑:
□Ⅰ級護(hù)理
□流食
□留置尿管接無菌引流袋
□碘伏會陰擦洗
□抗菌藥物治療
□補(bǔ)液
臨時醫(yī)囑:
□血、尿常規(guī)檢查（術(shù)后1-3天內(nèi)完成)
□必要時查電解質(zhì)
□靜脈取血
□止血藥物（必要時)
□拔除尿管（留置24小時者)

長期醫(yī)囑:
□Ⅰ級護(hù)理
□半流食
□會陰擦洗
□抗菌藥物治療
□必要時補(bǔ)液
臨時醫(yī)囑:
□拔除尿管（留置48小時者)
□切口中換藥

主
要
護(hù)
理
工
作

□囑患者術(shù)晨禁食水
□協(xié)助患者做好術(shù)前準(zhǔn)備
□術(shù)畢回病房，交接患者，了解麻醉及術(shù)中情況
□按醫(yī)囑進(jìn)行治療
□隨時觀察患者情況
□術(shù)后6小時翻身
□手術(shù)后心理與生活護(hù)理
□晨晚間護(hù)理、夜間巡視

□保持尿管通暢，觀察尿色、尿量并記錄
□會陰擦洗保持外陰清潔
□取半臥位并告知患者半臥位的好處
□指導(dǎo)并協(xié)助患者按時床上翻身及下肢的屈膝運(yùn)動，鼓勵下地活動
□術(shù)后健康教育
□術(shù)后飲食指導(dǎo)
□協(xié)助患者生活護(hù)理
□晨晚間護(hù)理、夜間巡視

□拔除尿管并協(xié)助患者排小便
□叩背及術(shù)后呼吸鍛煉
□術(shù)后飲食指導(dǎo)
□了解患者術(shù)后心理狀態(tài)并給予正確的指導(dǎo)
□給患者講解各項治療及護(hù)理措施
□晨晚間護(hù)理、夜間巡視

病情
變異
記錄

□無? □有，原因：
1.
2.

□無 □有，原因：
1.
2.

□無? □有，原因：
1.
2.

護(hù)士
簽名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

醫(yī)師
簽名

住院第5-7日（術(shù)后第3日)

住院第9-11日（術(shù)后7日)

主
要
診
療
工
作

□醫(yī)師查房
□停預(yù)防性靜脈抗菌藥物，必要時口服抗菌藥物
□必要時切口換藥

1. 檢查切口愈合情況與拆線
2. 確定患者出院日期
3. 向患者交代出院注意事項及復(fù)查日期
4. 通知出院處
5. 開具出院診斷書

□ 完成出院記錄

重
點(diǎn)
醫(yī)
囑

長期醫(yī)囑:
□Ⅱ-Ⅲ級護(hù)理
□普食
□必要時會陰擦洗
□必要時抗菌藥物治療

臨時醫(yī)囑：

1. 通知出院

主
要
護(hù)
理
工
作

□術(shù)后飲食指導(dǎo)
□術(shù)后心理指導(dǎo)
□給患者講解各項治療及護(hù)理措施
□晨晚間護(hù)理、夜間巡視

□協(xié)助患者辦理出院手續(xù)

病情
變異
記錄

□無? □有，原因：
1.
2.

□無? □有，原因：
1.
2.

護(hù)士
簽名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

醫(yī)師
簽名