醫(yī)案辯證用藥之哮喘2012109
治療哮喘獨特經(jīng)驗
治哮喘不用
麻黃卻獨崇大
柴胡湯剛跟隨胡老學(xué)習(xí)，常感到其治病用藥新奇。一天，遇到一位久治不愈的哮喘患者(例1)，處方中既無補腎納氣的
白果、
五味子、
肉桂、
山萸肉、
熟地等，亦無宣肺定喘的
杏仁、麻黃，而用了
大柴胡湯加味，因而問之：“治喘為何不用麻黃?”胡老答日：“因無麻黃證�！庇謫枺骸昂螢槁辄S證?”
胡老笑而答日：“這不是一句話能講清楚的，待有時間再詳細講吧。”當(dāng)時急待獲得答案的學(xué)生，不免感到遺憾，但慶幸的是，自此每逢星期天，胡老就給我講授他對經(jīng)方的研究和臨床經(jīng)驗，治療哮喘不用麻黃，而常用大柴胡湯的道理也就應(yīng)刃而解了。
從六經(jīng)辨證來看，哮喘常表現(xiàn)為太陽病或少陽病。尤以太陽少陽并病、少陽陽明并病和三陽并病為最多見。而且以實證為多見。中醫(yī)所說的哮喘，一般多是指臨床上的一個癥狀，以邪氣實多見。有人觀察了哮喘患者，除了給對證的方藥外，同時采用了控制飲食、通腑滌腸等方法以消里實，使臨床治愈率從20％～30％提高到70％～80％。元代的
朱丹溪提出：“哮主于痰�！泵鞔膹埦霸捞岢觯骸按兴薷�，遇寒即發(fā)或遇勞即發(fā)，亦名哮喘�！倍荚谡f哮喘以實證多見。
又據(jù)患者平時無咳喘、吐痰、
頭痛、身疼等癥，知不在太陽；哮喘發(fā)作時有胸滿、
脅痛、汗出、咽干、便干等，多屬少陽陽明合�。挥謸�(jù)哮喘多發(fā)于夜晚，發(fā)作時及不發(fā)作時皆無咯痰，可排除痰飲為患，這樣引起此類哮喘的主要原因當(dāng)屬瘀血阻滯。因此，此類哮喘多呈現(xiàn)少陽陽明合病兼挾瘀血，為大柴胡湯合
桂枝茯苓丸方證。這便是胡老在治療哮喘時，往往不用麻黃，而常用大柴胡湯加減的主要原因。這里必須強調(diào)一下，當(dāng)然不是說，對所有的哮喘都不用麻黃，當(dāng)病證在太陽有麻黃的適應(yīng)證時也必用麻黃，這里仍是強調(diào)必須辨方證。
哮喘病發(fā)雖在肺痰飲瘀血為主因元代的朱丹溪提出：“哮主于痰”，明確指出了痰阻氣機，肺氣不降是哮喘的主要病因病機，后世在這點上認識頗為一致。明代張景岳提出的“喘有宿根”這一觀點也為后世所接受。值得注意的是：有的哮喘患者在非發(fā)作期或長期發(fā)作后出現(xiàn)了一些虛損現(xiàn)象，可以說是久病傷腎，有的人就把此當(dāng)作形成哮喘的根本，這是很片面的。《證治準(zhǔn)繩說：
“其元耗損，喘生于腎氣上奔�！倍嗍侵�
肺氣腫之屬的氣短、喘息，少見于喉中有痰鳴的哮喘。腎氣上奔的哮喘，從理論上講是有道理的，應(yīng)予注意，但臨床上這種哮喘是少見的，如果過于強調(diào)這一理論，就會造成對哮喘的成因及治療的偏差。應(yīng)明了哮喘以實證多見，也要注意虛證哮喘的存在。一般認為，實證哮喘的“宿根”多是指痰飲實邪，胡老通過長期臨床觀察、實踐，認為瘀血是引起哮喘的重要因素之一。
歷代醫(yī)家尚未明確提出瘀血能致哮喘，但《內(nèi)經(jīng)》有過類似的描述。如《素問·脈要精微論》日：“肝脈搏堅而長……當(dāng)病墜若搏，因血在脅下，令人喘逆�！庇兴埔蝠鲅谛孛{引發(fā)喘證。
現(xiàn)代病理研究也說明：在慢性氣管炎(包括哮喘性支氣管炎)末稍細支氣管及肺泡間隔的超微結(jié)構(gòu)的改變，可看到小血管內(nèi)有血栓形成，與中醫(yī)的肺有瘀血、血在脅下是相吻合的。
更能說明問題的是，臨床上用活血祛瘀的方法治療哮喘多有良效。近代臨床報道用
地龍、
瓦松、
蛞蝓等治療哮喘收到明顯的療效。這些單味藥具有解痙、抗過敏作用，從中醫(yī)藥性來分析，這些藥物都有活血祛瘀的作用，從而也可說明哮喘病人有瘀血里實的存在。
基于以上說明，胡老認為，哮喘的主因是痰飲、瘀血所謂宿根)，誘因是外感、
傷食、物理、化學(xué)、七情等其他刺激。即當(dāng)外邪侵襲人體及外在或內(nèi)在的因素刺激人體后，與體內(nèi)的痰飲、瘀血相互搏結(jié)，阻塞肺氣，使肺氣上逆而產(chǎn)生哮喘。這就是外邪引動內(nèi)邪，也即外因引動內(nèi)因而發(fā)病。
當(dāng)然也有單是瘀血，或單是痰飲阻肺而發(fā)病的情況。認識到這一病因病理，對于指導(dǎo)辨證治療有重要意義。因此，以痰飲、瘀血為綱，’則哮喘證治了如指掌，今簡述于下：
(一)以痰飲為主因的哮喘證治外邪內(nèi)飲，為常見的一種證。即是說，其人素有水飲、痰濁潛伏于體內(nèi)，一旦遭受外邪侵襲，外邪激動里飲，壅逆于肺，則發(fā)為哮喘。即呈《
傷寒論》所述“傷寒表不解，心下有水氣”之證。治宜發(fā)汗解表，溫化水飲。其中具體證治又分以下幾種：
1．
射干麻黃湯方證 主癥見：惡寒，身痛，痰多，喉中痰鳴，
射干麻黃湯主之。口干、舌燥、心煩者，宜更加生
石膏。
2．
小青龍湯方證 主癥見：惡寒，身痛，無汗，咳逆倚息不得臥，咳唾白泡沫痰，
小青龍湯主之。若見咽干、煩躁者，宜更加生石膏。
3．
葛根合
小陷胸湯方證 主癥見：項背拘急，胸滿悶或痛，
發(fā)熱惡寒而喘，
葛根湯合小陷胸湯主之。若心煩明顯者，亦宜加生石膏。
4．苓甘五味
姜辛夏杏湯方證 主癥見：咳逆，喘滿，唾白泡沫痰，口中和，苓甘五味姜辛夏杏湯主之。
5．麻黃
附子細辛湯方證 主癥見：惡寒，無汗，或背惡寒，四逆，精神疲憊，脈沉細，
麻黃附子細辛湯主之。
(二)以瘀血為主因的哮喘證治原有瘀血潛伏于體內(nèi)，一旦外感或傷食或七情變化，誘使瘀血變化，上犯肝肺而發(fā)哮喘。若不驅(qū)瘀，則哮喘經(jīng)久不愈，故凡哮喘不論寒暑經(jīng)年不已者，多屬瘀血為患。具體常見方證如下：
1．大柴胡湯合
桂枝茯苓丸方證 主癥見：胸脅苦滿，呼吸困難，心下急，口苦咽干，大便干燥。
2．大柴胡湯合
桃核承氣湯方證 主癥見：上證又見腹脹滿，大便難通者。
以上二方證，若見口干舌燥或煩渴者，均宜加生石膏；若上證復(fù)有外感，發(fā)熱惡寒而無汗者，則宜葛根湯，依證選用大柴胡湯、桂枝茯苓丸，或大柴胡湯合
桃核承氣湯三方合主之，見咽干煩躁者，亦宜加生石膏；若上證見汗出而喘明顯者，則宜
麻杏石甘湯，依證選用大柴胡湯合桂枝茯苓丸，或大柴胡湯合桃核承氣湯三方合方主之。
(三)痰飲瘀血二因俱備的哮喘證治既有外邪內(nèi)飲，復(fù)有瘀血在里的哮喘也屢有所見。如常見有小青龍湯方證，復(fù)見大柴胡湯合桂枝茯苓丸合方證者證見前)，即以小青龍湯、大柴胡湯、桂枝茯苓丸三方合方主之。大便難通者，可易桂枝茯苓丸為桃核承氣湯；若現(xiàn)射干麻黃湯方證者，即以射干麻黃湯為主，依證選用大柴胡湯、桂枝茯苓丸，或大柴胡湯、桃核承氣湯三方合方主之。
以上各方證，若見口舌干燥或煩躁者．均宜加生石膏。
哮喘治療效卓著辨方證上下功夫胡老非常強調(diào)，方證之學(xué)為醫(yī)者的基本功。六經(jīng)之分，只概括了為病的表里(骸半表半里在內(nèi))陰陽，當(dāng)然還須進行寒熱虛實的分析，則六經(jīng)八綱俱無隱情，辨證至此，已可制定施治的準(zhǔn)則。但是胡老特別強調(diào)，在臨床應(yīng)用上，這還是遠遠不夠的。所謂準(zhǔn)則，亦只是可汗、可下、可補等等法則而已，究竟宜用什么方藥，還須進行方證之辨。方證者。
即方劑的適應(yīng)證，如《傷寒論》所載
桂枝湯證、柴胡湯證、
白虎湯證等等皆是也。辨方證為六經(jīng)八綱辨證的繼續(xù)，亦即辨證的尖端。中醫(yī)治病有無療效，其主要關(guān)鍵就在于辨方證是否正確。所以，醫(yī)者必須對各種重要方劑要熟悉，無論是藥物組成，還是藥理作用，尤其具體的適應(yīng)證，均須心中有數(shù)。今謹(jǐn)按病例分析于下：
病例1康某，男，36歲，中學(xué)教師，病案號143153。
初診日期1964年4月29日：三年前因食青
辣椒而引發(fā)哮喘，始終未離西藥治療迄今未愈，冬夏無休，每次發(fā)作，常因偶爾
咳嗽或噴嚏引發(fā)。自覺消化不好，大便干燥即為將發(fā)之預(yù)兆。發(fā)作時喘滿胸悶，倚息不得臥。曾在長春、沈陽、哈爾濱等各大醫(yī)院治療均不見效而來北京治療。來京亦多處求醫(yī)，曾用割治療法，兩側(cè)頸動脈體手術(shù)等療法，皆毫無效果。又多處找名中醫(yī)診治，一名中醫(yī)以宣肺定喘、補腎納氣等方藥治療7個多月，證有增無減，并告之：“傷色太甚，虛不受補。”頗感精神痛苦，以至絕望。計返故里等死，后聽別人介紹，到胡老這里最后一試�，F(xiàn)在癥狀：喘悶，胸腹脹滿，晝輕夜重，晚上哮喘發(fā)作，倚息不得臥，大汗淋漓，口干，
便秘，心中悸煩，眠差易醒，舌苔薄白，脈沉緩。據(jù)證與大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏湯：
柴胡四錢，
黃芩三錢，
半夏三錢，
生姜三錢，
枳實三錢，炙
甘草二錢，
白芍三錢，
大棗四枚，
大黃二錢，桂枝三錢，
桃仁三錢，茯苓三錢，
丹皮三錢，生石膏一兩半�！。\5月3日：上藥服第二劑后，癥狀減輕，服第三劑時，大便通暢，哮喘已，胸脅滿、腹脹、心中悸煩均不明顯，已不用西藥氨
茶堿等，上方繼服三劑。
三診1966年9月25日：出差來京，告知病情，兩年來曾數(shù)次
感冒咳嗽，但未出現(xiàn)哮喘。
按：本患者為
支氣管哮喘，三年來用中西藥及手術(shù)治療無效，關(guān)鍵是辨證不確，實用補治，方不對證，致使病長久不愈。初診時證的特點：胸脅滿悶，心中悸煩，汗出口干，大便秘結(jié)等，為少陽陽明合病證。發(fā)病既不為外感所誘發(fā)，又無痰飲證候，尤其晝輕夜重，多屬瘀血為害。綜合以上分析，為大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏湯方證，故予兩解二陽合病，兼以驅(qū)瘀活血，因方藥對證，故服之而收捷效。徐靈胎說：“用藥如用兵，實邪之傷，攻不可緩，用峻厲之藥，而以常藥和之�！北净颊邽轲鲅獙嵭八碌南委煈�(yīng)急速攻逐瘀血里實之邪，故用大黃、枳實、桃仁等峻厲之藥，而以大棗、甘草、茯苓、生姜等常藥和之。故大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏湯治療瘀血里實證屬少陽陽明合病之哮喘，其攻邪速捷，但不傷正。臨床屢用此方藥皆不用麻黃，而治療哮喘屢見顯效。
病例2王某，女，62歲，病案號18161。
初診日期1979年5月4日：
肺炎后患咳喘已10余年，每秋冬發(fā)作，春夏緩解，但本次自去年冬發(fā)至今未緩解，上月底感冒后，哮喘加重�，F(xiàn)在癥狀：哮喘甚，夜不得平臥，喉中痰鳴，伴咳嗽吐白痰量多，惡寒背冷，口中和，大便溏泄，日二三行，舌苔白微膩，脈弦細，兩肺滿哮鳴音，左肺散在濕羅音。據(jù)證與射于麻黃湯加減：
射干三錢，麻黃三錢，桑
白皮三錢，生姜三錢，桂枝二錢，
炙甘草二錢，五味子三錢，
款冬花三錢，
紫菀三錢，半夏三錢，杏仁三錢。
結(jié)果：上藥服三劑，喘平，咳嗽吐白痰仍多，左肺偶聞干鳴音，未聞濕羅音。上方繼服。7月17日隨診，僅有胸悶、吐少量白痰。
按：本例為喘息性支氣管炎，哮喘癥久，但來診時外邪明顯，主癥為喉中痰鳴，咳嗽吐白痰量多，惡寒背冷，證屬外邪內(nèi)飲無疑，法宜發(fā)汗解表，除痰平喘，因多痰喉中嘶鳴，為射干麻黃湯方證，加減與之，故用之則驗。
病例3 田某，女，20歲，本院學(xué)生，住院病案號，初診日期1959年1月15日：哮喘、咳嗽5天。自年冬受風(fēng)寒后，常發(fā)作哮喘、咳嗽，本次發(fā)作重而住院治療，診斷為支氣管哮喘。已服中藥三劑未見效而請會診�，F(xiàn)在癥狀：哮喘咳嗽，端坐抬肩，不能平臥，喉中痰鳴，住病房樓三層，在一層即能聞其聲，哮喘多由一陣咳嗽后加重，自感胸悶憋氣，呼氣易而吸氣難，聲音嘶啞，咳嗽吐白泡沫痰，鼻塞流清涕，噴嚏，胃口不好，厭食油膩，大便干少，膝肘
關(guān)節(jié)痛，舌苔薄黃，脈細數(shù)，兩肺滿哮鳴音。證屬太陽陽明合病，與大柴胡湯、葛根湯、
大青龍湯三方合方治之：
柴胡四錢，枳實三錢，白芍三錢，黃芩三錢，酒軍三錢，生姜三錢，大棗四枚，半夏三錢，麻黃三錢，葛根三錢，杏仁三錢，桂枝三錢，炙甘草一錢，生石膏一兩半。
二診1月16日：上藥服一劑，哮喘平，聲嘶啞也減，仍感胸悶氣憋，咳吐白痰。易醫(yī)開方：
旋覆花三錢，
蘇子三錢，半夏二錢，
橘紅一錢，杏仁三錢，紫菀二錢，
桑白皮三錢，炙甘草一錢。
三診1月17日：哮喘又作，喉中痰鳴，咳嗽吐白泡沫痰，聲音嘶啞，自覺胸脅痛疼，喉中發(fā)緊，舌苔薄黃，脈小數(shù)。證仍屬太陽陽明合病未解，與大柴胡合
大青龍湯加減：
柴胡四錢，枳實三錢，白芍三錢，半夏三錢，生姜三錢，大棗四枚，麻黃三錢，桂枝三錢，杏仁三錢，炙甘草一錢，生石膏一兩半，
山梔三錢。
厚樸三錢。
四診1月21日：上藥服三劑，喘平。昨天感受風(fēng)寒，今早又感喉部發(fā)緊，輕度作喘，咳嗽吐白痰，兩下肢起
蕁麻疹作癢，小便短赤，大便干，納差，舌苔薄黃膩，脈細數(shù)。
刻下外邪盛，里熱輕，故重在解表化飲，佐清里熱，與小青龍湯加生石膏：麻黃三錢，白芍三錢，桂枝二錢，半夏三錢，細辛二錢，
炮姜二錢，五味子三錢，炙甘草一錢，生石膏一兩半。
五診1月22日：上藥服一劑，咳喘皆平。改專方治蕁
麻疹，調(diào)理胃口，兩日出院。
按：此患者始終有里實證，治療只宣其肺，必引里邪上犯于肺加重喘逆。即使注意到瀉里實，但用何種方藥合適，還要進一步分辨。同時因不同的時期出現(xiàn)不同的變證、兼證，對此也必須選用相對應(yīng)的方藥，才能使藥到病除，克期不衍。分析本例，初見哮喘、胸滿、不能平臥、大便干少等，此為里實熱證。鼻塞聲嘶、關(guān)節(jié)痛疼等為外寒在表，屬太陽陽明合病，為大柴胡湯、大青龍湯、葛根湯三方合方的適應(yīng)證，故用一劑，哮即平。二診時，他醫(yī)開方，雖用宣肺化痰平喘之劑，因未治其里實，故哮喘發(fā)作又重。三診時，雖仍有外寒，但因關(guān)節(jié)痛疼等癥已不明顯，而以咳喘吐痰等痰飲證及里實證明顯，為大柴胡合大青龍湯的適應(yīng)證，故加減服用三劑又使喘平。四診時，因新受風(fēng)寒，尚挾里熱。為小青龍湯加生石膏的適應(yīng)證，故進一劑哮即平。從其治療兼證來看，三次處方都有兼治表證的方藥，但有關(guān)節(jié)痛者，合用葛根湯；無關(guān)節(jié)痛而痰飲盛者合用大青龍湯加厚樸；有小便不利者，用小青龍湯�？傊委熛�，表現(xiàn)的證不同，所用方藥也就不同，方證對應(yīng)，是見效的關(guān)鍵。由此也說明：進行辨證論治時，如能繼承、掌握前人對方證的研究經(jīng)驗，再根據(jù)病人證的特點，選一相對應(yīng)的方藥，不但能確保療效，而且能加深對方證的認識及對中醫(yī)理論的認識。
病例4許某，女，30歲，住院病案號3965。
初診日期1964年6月29日：咳喘氣短已10余年，每至冬季病劇。近兩年來因愛人病故，心情不好，發(fā)病加重，曾兩次
吐血。今年春節(jié)后病情逐漸加重，至今未曾緩解，于今年5月26日住院治療，診斷為哮喘性支氣管炎合并肺氣腫。經(jīng)治療一個多月，前后用蘇子降氣湯合
定喘湯、麻杏石甘湯、桑杏湯等加減治療皆不效。自6月19日至6月29日加服
蛤蚧尾一對、
西洋參60多克，病情越來越重，因要求請胡老會診�，F(xiàn)在癥狀：喘息抬肩，
心悸氣短，汗出淋漓，因咳喘而不能平臥，吐白泡沫痰，時夾有黃痰，面部潮紅，形體疲憊，難以行動，語言無力，飲食減少，二便尚調(diào)，時腰背痛疼，心情抑郁，時常泣下，舌苔白膩，脈細微數(shù)。此屬二陽合病，為大柴胡合桃核承氣湯方證，與：
柴胡四錢，半夏三錢，黃芩三錢，白芍三錢，枳實三錢，大黃二錢，生姜三錢，大棗三枚，桃仁三錢，桂枝二錢，丹皮三錢，炙甘草二錢，
冬瓜子三錢，生石膏一兩半。
二會診7月1日：上藥服一劑，喘小平，汗大減，已能平臥。昨夜微冒風(fēng)寒，晨起頭痛，仍宗上方加減：上方去
冬瓜子，加瓜萎八錢。
三會診7月2日：精神轉(zhuǎn)佳，能慢步行走，自理生活，面部潮紅之象略減，昨晚月經(jīng)來潮，本次提前15日。量多色淡，無瘀血塊，大便微溏，仍宗前法加減：柴胡四錢，白芍三錢，枳實三錢，半夏三錢，黃芩三錢，生姜三錢，大棗三枚，大黃二錢，炙甘草二錢，
生地五錢，
麥冬三錢。瓜萎一兩，生石膏二兩。
四會診7月4日：病情漸平穩(wěn)，納食稍香，喉中微有痰鳴，胸中時痛熱，舌苔薄黃膩根厚，脈細滑，仍宗前法加減：柴胡四錢，白芍四錢，半夏三錢，黃芩三錢，生姜三錢，大棗三枚，枳實三錢，麥冬四錢，
瓜蔞兩，大黃二錢，炙甘草二錢，
竹茹二錢，茯苓三錢，桂枝三錢，生
牡蠣八錢，生石膏二兩。
五會診7月11日：病情穩(wěn)定，夜得安眠，納食亦增。
唯每早微喘、氣短，繼以上方加減，回家調(diào)養(yǎng)。
按：此哮喘病人，正氣虛衰確實存在，但因同時有里實和外感表證，前醫(yī)未先解表和治里實，而反用
人參、蛤蚧先補其虛，故使哮喘越來越重，以至大汗淋漓，臥床不起。表里皆實反補其里，猶如開門揖寇，正如徐靈胎所說：“雖甘草、人參，誤用致害，皆毒藥之類也。”初會診時，表證已漸消，而以里有痰熱挾瘀血為主，為大柴胡合桃核承氣湯的適應(yīng)證，故進一劑而喘小平，大汗亦減。三會診時，里實去其大半，因大汗傷津、傷血，致使月經(jīng)前期色淡，故加人生地、麥冬養(yǎng)血清熱。此時扶正也不能忘祛邪。由此可知。哮喘有邪實者，務(wù)必先予驅(qū)邪為要。
病例5王某，53歲，中學(xué)教師，病案號11188。
初診日期1978年11月24日：哮喘3年。1976年夏天因聞敵敵畏后患哮喘，伴咳嗽吐白痰，經(jīng)治療兩個多月緩解。今年8月地上撒了大量敵敵畏又引發(fā)哮喘。曾兩次住院治療，用抗生素、激素等，癥狀暫時緩解，但出院后不久又發(fā)如初。常服西藥樸爾敏、
氨茶堿等，效果不理想。又服中藥湯劑及胎盤、黃芩、紫花
杜鵑片等，效果也不明顯�，F(xiàn)在癥狀：哮喘不能平臥，喉中痰鳴，咳嗽吐白痰，量多，咳嗽則
遺尿，口苦咽干，思飲，心下滿悶，每天服紫花杜鵑九片、三片氨茶堿，晚上可以平臥，大便如常，舌苔
白根厚膩，脈沉細弦，右寸浮。心律齊，心率96次／分，血壓／100毫米汞柱，末梢血象檢查：白血球10400／立方毫米，嗜酸細胞1122／立方毫米，兩肺滿哮鳴音，西醫(yī)診斷：
支氣管哮喘合并
慢性支氣管炎。中醫(yī)辨證：痰熱挾瘀，與大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減：
柴胡四錢，黃芩三錢，半夏三錢，枳實三錢，
石韋五錢，白芍三錢，大黃一錢半，生姜三錢，桂枝二錢，桃仁三錢，大棗四枚，茯苓四錢，丹皮三錢。
二診11月28日：服第一劑咳嗽減輕，服第二劑痰消盡，遺尿已，喘已不明顯，上二層樓亦不感喘，但每天仍服氨茶堿三片。心下滿消，仍口苦咽干，思飲，身冷，納差，大便日2～4行，舌苔白，脈弦細，右寸浮。坐位聽診：兩肺未聞哮鳴音，臥位可聞哮嗚音。血150／100毫米汞柱，末梢血象檢查：白血球。7800／立方毫米，嗜酸性白血球440／立方毫米。上方加焦三仙各三錢。
三診12月8日：喘平，大便日3～4行，上四層樓不感喘，但昨天又感胸悶，早起口苦，舌苔白膩根厚，脈弦細。
臥位聽診兩肺散在哮鳴音。血壓150／100毫米汞柱。上方去大黃，加
熟軍二錢。
四診1979年4月12日：追訪患者，自覺良好，與學(xué)生一起跑步也不喘，兩肺聽診(一)，臥位也未聞干濕性羅音及哮鳴音。血壓140／100毫米汞柱，血象檢查：白血球’770／立方毫米，嗜酸性白血球154／立方毫米。
按：一般認為，支氣管哮喘患者，約半數(shù)有輕度或中度嗜酸性白血球升高，其升高可反映人體的過敏狀態(tài)，本患者是過敏性支氣管哮喘，前醫(yī)試圖從中西醫(yī)結(jié)合抗過敏(用樸爾敏、黃芩、胎盤等)治療未見效，而胡老用大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減收捷效，不但喘平，且見嗜酸性白血球恢復(fù)正常。因此，可以說該方藥有抗過敏作用。但應(yīng)說明的是，這一療效的取得，是建立在辨證施治的基礎(chǔ)上的，是方證對應(yīng)的結(jié)果。據(jù)此，可以認為，在治療哮喘上，中醫(yī)的辨證施治，方證對應(yīng)，目前確比西醫(yī)的脫敏療法及其他療法有優(yōu)越之處。因此，在中西醫(yī)結(jié)合治療哮喘時，有必要重視辨方證，以利于療效的提高和中西醫(yī)理論的闡明及發(fā)展。
病例6唐某，女，40歲，病案號81486~．初診日期1980年3月11日：白去年3月出現(xiàn)哮喘，經(jīng)服中西藥治療不緩解，前醫(yī)曾按三陽合病與服大柴胡湯合葛根湯加生石膏38劑不效。近期癥狀：白天無咳喘，但有鼻塞流涕，頭痛，精神不佳，思睡，背惡寒，晚上胸悶喘息，喉中痰鳴，吐少量自痰，口干不思飲，大便干，舌苔薄黃，脈弦細沉。變態(tài)反應(yīng)檢查：對塵土、螨、花生、
芝麻、大豆等八種物質(zhì)過敏；血流變學(xué)檢查：全血比牯度6．25 rnPa．s．血漿比粘度1．98，全血還原粘度11．17，紅細胞電泳．70／S，紅細胞壓積47％。免疫球蛋白檢查：IgGl．24g／I。．．IgAl．。10gA，，IgMl．38g／I。。血乙酰膽堿44．9燼％。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘。中醫(yī)辨證：少陰表寒挾飲。治以溫陽強壯化飲，與麻黃附子細辛湯：
麻黃二錢，制附子二錢，細辛二錢。
結(jié)果：上藥服三劑，鼻塞明顯好轉(zhuǎn)，頭痛減輕，漸增加附子用量至四錢，經(jīng)服兩月，喘平。復(fù)查血流變學(xué)：全血比粘度4．86mPa、s，血漿比粘度1．94，全血還原粘度9．74，紅細胞電泳15．03／S，紅細胞壓積40％。免疫球蛋白：
論．34g／I。，IgA0．99g／：，，IgM2．11g／I．，。血乙酰膽堿．60／~g％，經(jīng)隨訪三年未見復(fù)發(fā)。
按：本例是虛寒性哮喘，前醫(yī)因辨證不仔細而誤認為三陽合病，故服了38劑湯藥而不見效�；颊唛L期有鼻塞流涕、頭痛等癥，可知病在表。但有背惡寒、精神不佳、白天思睡，當(dāng)知表不屬太陽而應(yīng)屬少陰。又據(jù)脈沉弦細、喉中痰鳴、咳嗽吐少量白痰、口干不思飲等，當(dāng)判定為少陰挾飲，為麻黃附子細辛湯的適應(yīng)證，故謹(jǐn)守病機，治療兩月而喘告愈。
俗有“內(nèi)科不治喘，治喘丟了臉”之說，是說哮喘病難治。但是中醫(yī)各代仁人至士并沒有知難而退，而是知難而上，不斷總結(jié)治療經(jīng)驗，使一個個哮喘難證不斷被攻克。這里應(yīng)該注意的問題是，中醫(yī)治療哮喘是前人幾代、幾十代、幾十年、幾百年乃至幾千年的經(jīng)驗總結(jié)，學(xué)習(xí)和繼承前人的經(jīng)驗是非常重要的。胡老正是“勤求古訓(xùn)，博采眾方”，終生不輟。從以上六個病例可看出，治療哮喘所用方藥都是經(jīng)方，用古方治今病療效卓著。這里說明，在繼承前人經(jīng)驗上，胡老的功夫深，在臨床實踐上胡老的功夫更深。從病例還可以看到，臨床辨證必須仔細，稍有疏漏，則功潰在即。本是少陰病，判為三陽病，治療時不可能收效，服劑藥不見效，服50劑藥也不會見效，所謂差之毫厘，謬之千里是也。而辨證、辨方證正確后，服三劑即見顯效。這里也說明，哮喘癥狀復(fù)雜多變，因之治療不易，但仍是有方藥可醫(yī)的，只是治療時不能用一方一藥，其治療有效與否，取決于辨證準(zhǔn)確與否，更取決于辨方證的準(zhǔn)確與否。也可知，胡老認為中醫(yī)治病有無療效，其主要關(guān)鍵，就在于方證是否辨得正確。胡老首先在中醫(yī)界提出“辨方證是辨證的尖端”，決非虛言，而是一生心血的總結(jié)。
《希夷堂中醫(yī)》手冊
