新年將至。對(duì)啟動(dòng)于2009年的新一輪醫(yī)改來(lái)說(shuō)，三年規(guī)劃目標(biāo)交卷時(shí)刻臨近。然而，被譽(yù)為“最徹底醫(yī)改樣本”“回歸公益性制度創(chuàng)新”而向全國(guó)推廣的安徽模式，此刻卻正面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。
三年間，安徽醫(yī)改高歌猛進(jìn)：2009年11月即在全國(guó)率先出臺(tái)基本藥物制度實(shí)施方案，并于2011年4月比原定計(jì)劃提前一年在省內(nèi)實(shí)現(xiàn)“基本藥物全覆蓋”。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦稱贊安徽模式“為全國(guó)醫(yī)改闖出了一條新路子”，“值得全國(guó)其他省區(qū)市學(xué)習(xí)借鑒”。
2011年11月中旬，央視報(bào)道向“藥價(jià)虛高”連續(xù)開(kāi)炮。11月20日晚，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛接受央視采訪時(shí)稱，“以藥養(yǎng)醫(yī)”加重了人民負(fù)擔(dān)，在實(shí)行了基本藥物采購(gòu)制度的地區(qū)，藥價(jià)已成功降低。他援引的正面典型，正是安徽模式。
所謂安徽模式，是以基本藥物制度為核心的綜合配套改革。它要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以“零差價(jià)”銷售總數(shù)僅為584種的“基本藥物”，同步推行政府主導(dǎo)下的“基層綜合改革”，包括醫(yī)院管理體制、藥品招標(biāo)采購(gòu)配送制度、人事制度、分配制度、保障制度的改革等。
具體而言，安徽模式的邏輯是：藥品通過(guò)省級(jí)招標(biāo)“雙信封制度”選擇質(zhì)優(yōu)價(jià)低者；地方財(cái)政補(bǔ)貼藥品“零差價(jià)”后的利潤(rùn)損失；重新定位醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能，以“收支兩條線”方式管理，并以績(jī)效考評(píng)取代以往“與處方掛鉤”的工資分配模式。最終目標(biāo)，是從降藥價(jià)切入建立新機(jī)制，徹底取代醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式，破解“看病貴”。
在決策者看來(lái)，以上邏輯環(huán)環(huán)相扣，基本藥物制度的實(shí)施將倒逼醫(yī)療保障體系、國(guó)家藥品生產(chǎn)供應(yīng)體系、基本醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療公共衛(wèi)生服務(wù)體系的改革，可謂“牽一發(fā)而動(dòng)全身”。
然而，這項(xiàng)改革自一開(kāi)始實(shí)施，就遭遇多方質(zhì)疑和基層消極抵制，時(shí)間表一再推遲。2011年11月21日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦二處處長(zhǎng)李瑤光對(duì)媒體直言，在落實(shí)基本藥物招標(biāo)制度方面，仍有九個(gè)省市遲遲不推行新機(jī)制，首都北京亦名列其中。
此外，安徽模式另外兩個(gè)核心制度——“零差價(jià)”與“收支兩條線”，在多個(gè)省份執(zhí)行不力。
國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛2011年6月曾公開(kāi)批評(píng)說(shuō)，有的省份只是簡(jiǎn)單地實(shí)行藥品零差價(jià)銷售，沒(méi)有按照國(guó)務(wù)院要求實(shí)施綜合改革。
問(wèn)題是，在國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦敦促各地大力推行安徽模式的同時(shí)，安徽模式本身卻在發(fā)生微妙變化。
2011年9月1日，安徽省發(fā)布實(shí)施《關(guān)于鞏固完善基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的意見(jiàn)》（皖政辦〔2011〕61號(hào)，下稱“61號(hào)文”)。
細(xì)讀這份文件，可以發(fā)現(xiàn)，其關(guān)鍵詞是兩個(gè)字——“調(diào)整”。
文件在當(dāng)?shù)乇环Q為“新三十條”。其核心是保障投入增加和財(cái)務(wù)可持續(xù)。主要的兩項(xiàng)調(diào)整內(nèi)容，包括大幅度增補(bǔ)此前嚴(yán)格受限的基本藥物目錄，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核“體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”等。
在不少學(xué)者看來(lái)，這個(gè)調(diào)整的本質(zhì)，是在向改革前的格局“回調(diào)”。
安徽模式調(diào)整
此次調(diào)整，在基本藥物目錄的1154個(gè)品規(guī)之外，推出“增配”目錄，總數(shù)多達(dá)5488個(gè)品規(guī)。一位醫(yī)藥企業(yè)負(fù)責(zé)人對(duì)財(cái)新《新世紀(jì)》記者表示，這意味著安徽模式“執(zhí)行不下去了”
安徽模式的調(diào)整并不意外。
此輪調(diào)整前，財(cái)新《新世紀(jì)》記者在安徽數(shù)十個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)調(diào)查時(shí)已發(fā)現(xiàn)：實(shí)行基本藥物制度后，病人的醫(yī)療總負(fù)擔(dān)并未真正下降；醫(yī)療機(jī)構(gòu)“吃大鍋飯”、推諉病人的現(xiàn)象未能避免；原本在鄉(xiāng)村一級(jí)甚少出現(xiàn)的藥品回扣，以隱蔽的形式出現(xiàn)；政府財(cái)政投入能否持續(xù)，則始終困擾著基層官員——這些或許正是安徽模式調(diào)整的原因。
調(diào)整措施的第一項(xiàng)，即要求基層政府改變醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行補(bǔ)償機(jī)制，將基本支出納入預(yù)算管理，收入上繳財(cái)政，規(guī)定用途使用。安徽省發(fā)改委主任、醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任沈衛(wèi)國(guó)，在2011年8月8日全省鞏固完善基層醫(yī)改工作會(huì)議上稱，這是為“保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)”。
各項(xiàng)調(diào)整中，落差最大的是基本藥品目錄的增補(bǔ)。該措施亦有為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)大現(xiàn)金流的功效。
所謂基本藥物，是世界衛(wèi)生組織于1977年提出的概念，指的是能夠滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜、保證供應(yīng)、基層能夠配備、國(guó)民能夠公平獲得的藥品。其主要特征是安全、必需、有效、價(jià)廉，初衷是追求社會(huì)公平，保障人人享有。
2009年8月18日，中國(guó)正式公布《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》《國(guó)家基本藥物目錄管理辦法（暫行)》和《國(guó)家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分)》，標(biāo)志著建立國(guó)家基本藥物制度工作正式實(shí)施。
2009年8月公布的第一份“國(guó)家基本藥物目錄（基層版)”，遴選出了307種基本藥物。但這份目錄發(fā)布不久，就因各地反映“不夠用”而擴(kuò)容。隨后各省出臺(tái)的省級(jí)“增補(bǔ)”基本藥物目錄中，每省平均增補(bǔ)188個(gè)品種。安徽則增補(bǔ)了277個(gè)品種，共計(jì)584種基本藥物，首次招標(biāo)后共有1154個(gè)品規(guī)。
此次安徽的調(diào)整，在1154個(gè)基本藥物品規(guī)外又推出了“增配”基藥目錄，總數(shù)多達(dá)5488個(gè)品規(guī)，幾乎涵蓋安徽省醫(yī)保目錄、新農(nóng)合目錄中所有藥品。
“61號(hào)文”規(guī)定，各地中心衛(wèi)生院可以“合理擴(kuò)大用藥范圍”，即“在保證基本藥物使用比例不少于采購(gòu)金額70%的前提下，允許其在基本藥物和省補(bǔ)充藥品外，從新農(nóng)合藥品目錄和醫(yī)保目錄中，適當(dāng)增加配備部分臨床藥品。增配藥品的采購(gòu)金額不超過(guò)每月總采購(gòu)金額的15%”。
按照國(guó)務(wù)院基本藥物制度改革有關(guān)文件，基本藥物目錄上的藥品要通過(guò)“雙信封”制度招標(biāo)定價(jià)。這也是安徽模式中最具爭(zhēng)議、最具特色的標(biāo)志之一，2010年底寫入國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于建立和規(guī)范基本藥物采購(gòu)招投標(biāo)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，上升為國(guó)家政策。
但令人意外的是，此次“增配”目錄上的藥品，僅按改革前縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的省級(jí)中標(biāo)價(jià)采購(gòu)即可。
安徽省衛(wèi)生廳政策法規(guī)處處長(zhǎng)謝瑞謹(jǐn)對(duì)財(cái)新《新世紀(jì)》記者稱，因安徽今年沒(méi)有招標(biāo)計(jì)劃，目前調(diào)整方案僅為過(guò)渡政策。
但一位不愿透露姓名的醫(yī)藥企業(yè)負(fù)責(zé)人評(píng)論說(shuō)：“調(diào)整后，基本藥物的原則不用遵守，‘雙信封’招標(biāo)也被摒棄，這意味著安徽模式執(zhí)行不下去了�！痹谒磥�(lái)，盡管目錄內(nèi)藥品須低價(jià)銷售，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)銷售目錄外藥品價(jià)格贏利，繼續(xù)“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式。
另一項(xiàng)引人注目的調(diào)整，是要求拉開(kāi)醫(yī)務(wù)人員收入差距，“加大獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資比重，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”；“對(duì)出現(xiàn)的過(guò)度醫(yī)療、推諉病人、亂收費(fèi)等違規(guī)行為，按有關(guān)規(guī)定扣減績(jī)效工資和院長(zhǎng)獎(jiǎng)勵(lì)”。 安徽省發(fā)改委主任、省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任沈衛(wèi)國(guó)的公開(kāi)解釋稱，此舉是“為調(diào)動(dòng)院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)人員的積極性”。
其實(shí)，早在這份文件下發(fā)之前，已有部分地區(qū)作出類似調(diào)整，令醫(yī)生的工資直接和業(yè)務(wù)量掛鉤。安徽省某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一位外科醫(yī)生告訴財(cái)新《新世紀(jì)》記者，幾個(gè)月前，衛(wèi)生局給衛(wèi)生院下達(dá)了2011年完成20萬(wàn)元利潤(rùn)的考核目標(biāo)。
但是，數(shù)量考核有催生“大處方”之嫌，這正是安徽模式所要努力避免的。在
北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕看來(lái)，這些調(diào)整很可能會(huì)使基層重新退回安徽模式實(shí)行之前的狀況，“實(shí)際上就是在一點(diǎn)點(diǎn)蠶食安徽模式 �！�
不過(guò)，肥西縣衛(wèi)生局副局長(zhǎng)趙躍斌認(rèn)為，此次調(diào)整是積極之舉：“衡量一項(xiàng)改革是否成功，就要看能否及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，以及是否能有勇氣進(jìn)行突破�！�
基層醫(yī)院缺藥
藥價(jià)降低并未讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門庭若市，藥品種類不足是病人流向大醫(yī)院的原因之一
據(jù)安徽方面的解釋，之所以做出上述調(diào)整，是因?yàn)椤绑w制轉(zhuǎn)軌過(guò)程中出現(xiàn)了一些新情況、新問(wèn)題”。
此前，官方提供的數(shù)據(jù)一直很樂(lè)觀。其中，藥價(jià)降低是安徽模式最大的亮點(diǎn)。
安徽省衛(wèi)生廳提供的數(shù)據(jù)稱，自2010年9月20日至2011年9月20日，安徽實(shí)施基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，出現(xiàn)了“四降一升”態(tài)勢(shì)：次均門診藥品費(fèi)、抗生素使用率、次均門診費(fèi)、次均住院藥品費(fèi)都下降20%以上，門診人次上升10%以上，群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)明顯減輕。
現(xiàn)實(shí)中不乏此類案例。2010年3月，因?yàn)橐鲳逇馐中g(shù)，在江蘇丹陽(yáng)打工的郭成章特地回到家鄉(xiāng)安徽定遠(yuǎn)縣求醫(yī)——在丹陽(yáng)的醫(yī)院，疝氣手術(shù)平均花費(fèi)5000元，新農(nóng)村合作醫(yī)療異地報(bào)銷30%后，需自費(fèi)3500元；但在定遠(yuǎn)縣張橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院，手術(shù)全部花費(fèi)不到1000元，報(bào)銷額度為75%，個(gè)人花費(fèi)不足前者的十分之一。
不過(guò)，事實(shí)的另一面是，藥價(jià)的降低并未讓安徽的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門庭若市，其中住院區(qū)尤其冷清。
今年三四月份，財(cái)新《新世紀(jì)》記者走訪過(guò)數(shù)十家安徽鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，看到大多數(shù)病房都是空的。在合肥市肥西縣一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，一位護(hù)士告訴財(cái)新《新世紀(jì)》記者說(shuō)，改革前20多張病床有時(shí)能夠住滿，改革后病人一天天減少。財(cái)新《新世紀(jì)》記者采訪的當(dāng)天，只有一位病人住院。
肥西縣衛(wèi)生局2010年醫(yī)療工作總結(jié)報(bào)告顯示：全縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)2010年住院人次下降57.4％，報(bào)銷比例從2009年的20％下降到10.5％；縣內(nèi)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次下降了5.1％。同時(shí)流向合肥各類醫(yī)院的病人增加了22.2％。
藥品種類不足是病人、尤其是住院病人流失的原因之一。從肥西縣一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院走出來(lái)，一位60多歲的病人向財(cái)新《新世紀(jì)》記者抱怨：“好一點(diǎn)的藥這里都買不到，要到藥店去買�！�
在蕪湖市一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，缺藥問(wèn)題更為突出�！斑@里靠近市區(qū)，居民收入較高，對(duì)藥品的需求也比較高�！痹撝行脑洪L(zhǎng)對(duì)財(cái)新《新世紀(jì)》記者說(shuō)。
出現(xiàn)缺藥現(xiàn)象，與基本藥物制度的指導(dǎo)原則有關(guān)。世界衛(wèi)生組織的基本藥物目錄中共有312種藥品。一位前世衛(wèi)組織基本藥物官員對(duì)財(cái)新《新世紀(jì)》記者表示，一般認(rèn)為，300種-400種基本藥物足以滿足用藥需求。
但在
四川大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教授毛正中看來(lái)，中國(guó)此前的政策對(duì)“基本藥物”的理解存在誤區(qū)，基本藥物的概念由“必不可少的藥物”，變成了“基礎(chǔ)、簡(jiǎn)單甚至低檔的藥物”，藥物遴選機(jī)制不當(dāng)，造成缺藥現(xiàn)象。
事實(shí)上，自基本藥物制度方案開(kāi)始設(shè)計(jì)時(shí)，關(guān)于給予地方多大用藥自主權(quán)，便有過(guò)幾輪拉鋸式討論。
一種觀點(diǎn)認(rèn)為，應(yīng)允許基本藥物目錄與其他藥物同時(shí)使用，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在眾多開(kāi)放的藥物中自主選擇；另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為，必須對(duì)藥物品種和價(jià)格嚴(yán)格限制，否則醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然會(huì)放棄基本藥物，選擇價(jià)高的藥品。最終，2009年8月頒布的《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》作出折中規(guī)定，允許各省在國(guó)家目錄基礎(chǔ)上自行增補(bǔ)，且僅在“政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用國(guó)家基本藥物”。
安徽此次基本藥物目錄調(diào)整，正是口徑不斷放松的表現(xiàn)。謝瑞瑾對(duì)財(cái)新《新世紀(jì)》記者坦言，實(shí)施基本藥物制度后，因藥品種類所限，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院很多手術(shù)無(wú)法開(kāi)展，原有功能“萎縮”，病人流失現(xiàn)象嚴(yán)重，反而加重了患者負(fù)擔(dān)。此次增配藥品目錄，正是對(duì)這一現(xiàn)狀的回應(yīng)。
他告訴財(cái)新《新世紀(jì)》記者，新政策實(shí)行還不足三個(gè)月，但已經(jīng)看到住院病人的明顯回流。
從最初嚴(yán)格限制藥品種類，到允許各省自行增補(bǔ)，再到安徽此次率先推出“增配”目錄，基本藥物制度在現(xiàn)實(shí)執(zhí)行中已經(jīng)開(kāi)始變形。
醫(yī)生消極怠工
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施“收支兩條線”，帶來(lái)平均主義大鍋飯；盡管藥價(jià)下降，但病人從基層醫(yī)院流入大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，總體醫(yī)療費(fèi)用不降反升
病人從基層醫(yī)院大量流失，還有一個(gè)更為關(guān)鍵的原因——醫(yī)生推諉病人。
2011年3月末，即安徽首批試點(diǎn)一年后，在肥西縣花崗鎮(zhèn)衛(wèi)生院空蕩蕩的診室，一位中年醫(yī)生直言不諱地對(duì)財(cái)新《新世紀(jì)》記者說(shuō)：“現(xiàn)在稍微嚴(yán)重一些的病，我會(huì)建議他去縣醫(yī)院看�！�
這位醫(yī)生曾建議一位心梗病人轉(zhuǎn)到縣醫(yī)院，此后病人在路上去世�！斑@樣的病風(fēng)險(xiǎn)太大，如果我給他治，肯定后患無(wú)窮。”他甚至為此感到慶幸，“工資是死的，我干嗎要去承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)�！�
在另一家外觀嶄新、整潔的衛(wèi)生院，財(cái)新《新世紀(jì)》記者看到貼著漂亮瓷磚的小樓內(nèi)，掛號(hào)大廳、輸液室、手術(shù)室、病案室一應(yīng)俱全，但數(shù)間病房沒(méi)有一個(gè)病人。一位生完孩子不久的婦女告訴財(cái)新《新世紀(jì)》記者，當(dāng)初她曾希望在這家衛(wèi)生院分娩，但被告知“不具備條件”，只得輾轉(zhuǎn)到鄰縣醫(yī)院。而分娩本是所有衛(wèi)生院都該具備的基本服務(wù)內(nèi)容。
另一些市場(chǎng)則由此獲利。一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生在接受財(cái)新《新世紀(jì)》記者采訪時(shí)，從抽屜里拿出一份來(lái)自合肥市某民營(yíng)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診單：“我們經(jīng)常會(huì)收到這樣的單子。把病人轉(zhuǎn)到這家醫(yī)院去，就可以拿回扣�！�
在11月末召開(kāi)的“第五屆中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)年會(huì)”上，曾參與國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦醫(yī)改評(píng)估工作的哈fo大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院中國(guó)項(xiàng)目部主任劉遠(yuǎn)立說(shuō)，他在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，基本藥物制度實(shí)施后，很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也沒(méi)有積極性，往上推病人。醫(yī)生會(huì)對(duì)病人說(shuō)，“我這里沒(méi)有藥，你去上面吧�！�
為什么醫(yī)務(wù)人員忽然間沒(méi)了積極性？直接原因，是基本藥物制度改革配套的醫(yī)院“收支兩條線”制度。
在安徽模式中，企業(yè)低價(jià)中標(biāo)的成本價(jià)藥品，通過(guò)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“零差價(jià)”出售，由此大幅降低藥價(jià)——這是此輪基本藥物制度改革的核心安排。
隨著藥價(jià)降低和收入減少，衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支缺口開(kāi)始浮現(xiàn)。道理很簡(jiǎn)單：取消藥價(jià)加成必然影響醫(yī)院正常運(yùn)行，不少醫(yī)院面臨虧損。如何補(bǔ)償成為矛盾焦點(diǎn)。
2009年8月出臺(tái)的《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》，將補(bǔ)償責(zé)任交給地方政府，規(guī)定“各地要按國(guó)家規(guī)定落實(shí)相關(guān)政府補(bǔ)助政策”，但并未明確補(bǔ)償辦法。各地衛(wèi)生部門因而顧慮重重，無(wú)動(dòng)力推行“零差率”售藥。
2011年全國(guó)“兩會(huì)”期間，孫志剛在回顧安徽改革時(shí)說(shuō)：“實(shí)行基本藥物制度，取消藥品加成，切斷了以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制的利益鏈條。原來(lái)建立在以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制上的諸多事項(xiàng)，比如說(shuō)管理體制、人事制度、分配制度等也就失去了存在的依據(jù)，暴露了很多問(wèn)題和矛盾，整個(gè)機(jī)制運(yùn)行不下去了�！�
怎么辦？安徽找到的辦法，是對(duì)社區(qū)衛(wèi)生中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、農(nóng)村衛(wèi)生室進(jìn)行綜合配套改革，其重要內(nèi)容之一即是對(duì)前兩者實(shí)行“收支兩條線”制度。
所謂“收支兩條線”，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)將所有收入上繳政府財(cái)政部門，經(jīng)政府衛(wèi)生主管部門考核業(yè)績(jī)后，再按照一定標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院撥付運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)，以此切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其營(yíng)業(yè)性收入的利益關(guān)系。
在“收支兩條線”制度下，醫(yī)務(wù)人員的工資不再與業(yè)績(jī)直接掛鉤，而是與當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位平均工資水平相銜接。在此基礎(chǔ)上，再根據(jù)政府部門設(shè)計(jì)出的績(jī)效考核辦法實(shí)行激勵(lì)。
從實(shí)際效果看，“收支兩條線”做法固然可以割斷醫(yī)生“以藥養(yǎng)醫(yī)”逐利沖動(dòng)，但“平均主義和大鍋飯”立刻出現(xiàn)。在接受財(cái)新《新世紀(jì)》記者采訪時(shí)，安徽省衛(wèi)生廳廳長(zhǎng)高開(kāi)焰坦承，這個(gè)問(wèn)題令安徽省醫(yī)改決策層感到頭疼。
基層醫(yī)院基本藥物之外的藥品匱乏，以及醫(yī)生積極性下降，共同把大批患者推向上級(jí)醫(yī)院。直接后果是：盡管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?jiǎn)未吾t(yī)療費(fèi)用在下降，大多數(shù)病人的實(shí)際醫(yī)療支付費(fèi)用不降反升。
肥西縣衛(wèi)生局在2010年醫(yī)療工作總結(jié)報(bào)告中明確寫道：“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力醫(yī)改后客觀上在下降。住院病人不合理流動(dòng)，反而增加了住院病人的負(fù)擔(dān)�！�
浙江省農(nóng)村衛(wèi)生研究中心在浙江開(kāi)展的調(diào)查也顯示，盡管基本藥物價(jià)格低廉，但由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“收支兩條線”的實(shí)施，病人重新流入大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其結(jié)果是總體醫(yī)療費(fèi)用不降反升。
“這些醫(yī)療費(fèi)用的增加，包括隱性費(fèi)用，比如交通成本、時(shí)間成本，也包括直接的醫(yī)療費(fèi)，因?yàn)榭h醫(yī)院的次均門診費(fèi)用和住院費(fèi)用都要高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，而報(bào)銷比例較低�！痹�8月13日召開(kāi)的一次會(huì)議上，浙江省農(nóng)村衛(wèi)生研究中心教授沈清指出，“新制度實(shí)施后，‘看病貴’的問(wèn)題出來(lái)了�！�
重回計(jì)劃經(jīng)濟(jì)
在“收支兩條線”的制度之下，“平均主義和大鍋飯”怪圈無(wú)法打破，因?yàn)槠浔举|(zhì)上就是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)
“因醫(yī)生消極怠工情況普遍，目前安徽從上到下，都將‘調(diào)動(dòng)積極性’問(wèn)題放在首位。”11月中旬，剛剛在安徽蕪湖結(jié)束調(diào)研的中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬對(duì)財(cái)新《新世紀(jì)》記者說(shuō)。
安徽省衛(wèi)生廳廳長(zhǎng)高開(kāi)焰也告訴財(cái)新《新世紀(jì)》記者，為了提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率，安徽省已數(shù)次召開(kāi)“完善績(jī)效考核辦法”會(huì)議，在各地探索基礎(chǔ)上拿出了一整套績(jī)效考核的打分辦法。
但是，在“收支兩條線”下，這套由政府主導(dǎo)的績(jī)效考核，能打破“大鍋飯”嗎？
北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕認(rèn)為：“這套以‘核定任務(wù)、核定收支、績(jī)效考核補(bǔ)助’為核心的補(bǔ)償模式，必然導(dǎo)致平均主義和大鍋飯現(xiàn)象重現(xiàn)。收支兩條線本質(zhì)上是一種計(jì)劃經(jīng)濟(jì)，逃脫不了失敗的命運(yùn)。”
事實(shí)在證明這個(gè)判斷。安徽省曾出臺(tái)考核辦法，規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由衛(wèi)生局考核，醫(yī)務(wù)人員則由院長(zhǎng)考核�？墒�，現(xiàn)實(shí)的復(fù)雜性超出政策設(shè)計(jì)。3月初，花崗鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)童衛(wèi)民曾對(duì)財(cái)新《新世紀(jì)》記者表示，她對(duì)當(dāng)時(shí)的績(jī)效考核力不從心。
當(dāng)時(shí)，和安徽省大多數(shù)縣一樣，在肥西，無(wú)論是衛(wèi)生局還是院長(zhǎng)，可供用于激勵(lì)的資金十分有限�！搬t(yī)務(wù)人員之間的收入差距很小。以醫(yī)生為例，上下不超過(guò)200元，哪里能實(shí)現(xiàn)激勵(lì)呢？”
童衛(wèi)民還說(shuō)，因?yàn)楣べY總額基本是固定的，一位醫(yī)生的獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效增高，即意味著另一位的獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資減少，“醫(yī)生之間因此有種競(jìng)爭(zhēng)心態(tài)，科室之間的轉(zhuǎn)診也受到阻礙�！�
早于安徽省9月開(kāi)始的調(diào)整，肥西縣在今年上半年即調(diào)整了績(jī)效考核方式，增加了可供獎(jiǎng)勵(lì)分配的比例。據(jù)肥西縣某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一位外科醫(yī)生透露，調(diào)整后的方案的確大大拉開(kāi)了工資差距。但他心中不無(wú)疑慮：“改來(lái)改去，這不又改回去了？”
四川大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教授毛正中指出，行政績(jī)效考核需要巨大管理成本。美國(guó)麻省衛(wèi)生福利部衛(wèi)生政策高級(jí)研究員蔡江南則認(rèn)為，行政績(jī)效考核本身就存在先天缺陷：“設(shè)置這么多指標(biāo)讓院長(zhǎng)和衛(wèi)生局去考核，實(shí)際上相當(dāng)于模擬了一個(gè)市場(chǎng)，代替病人進(jìn)行選擇�！�
“61號(hào)文”發(fā)布后，很多衛(wèi)生院院長(zhǎng)糾結(jié)的是，工作量到底完成多少才合適�！巴瓿商贂�(huì)被扣；完成太多又擔(dān)心明年以此為基數(shù)，需要完成更多�！�
在北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕看來(lái)，“這正是經(jīng)濟(jì)學(xué)家對(duì)前蘇聯(lián)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)研究后得出的所謂‘棘輪效應(yīng)’。在計(jì)劃體制下，企業(yè)的年度生產(chǎn)指標(biāo)根據(jù)上年的實(shí)際生產(chǎn)不斷調(diào)整，好的表現(xiàn)反而由此受到懲罰。因此，聰明的經(jīng)理用隱瞞生產(chǎn)能力來(lái)對(duì)付計(jì)劃當(dāng)局。”
藥品供應(yīng)體系扭曲
這是一個(gè)誰(shuí)也不愿意看到的現(xiàn)象：聲稱能降低藥價(jià)的安徽模式，并不能阻擋高價(jià)藥旺銷
安徽模式的核心，是基本藥物制度改革。此番改革對(duì)藥品供應(yīng)體系的影響無(wú)處不在。
按照現(xiàn)行藥品集中招標(biāo)辦法，所有縣級(jí)以上公立醫(yī)院必須參加省級(jí)藥品集中采購(gòu)。但這一體系弊端重重。諸多學(xué)者指出，根本原因在于縣級(jí)以上公立醫(yī)院均面臨15%藥品加成上限，藥品采購(gòu)價(jià)越高，醫(yī)院可獲得的合理利潤(rùn)也越高，這催生了對(duì)高價(jià)藥的青睞。發(fā)改委十年來(lái)28次降價(jià)未奏效，均因此而生。
在民營(yíng)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，則是另一套藥品供應(yīng)體系。因沒(méi)有15%的加成限制，只需遵循最高零售價(jià)制約，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)均傾向于壓低藥品采購(gòu)價(jià)，以增加利潤(rùn)空間。但即便加成率高，在競(jìng)爭(zhēng)動(dòng)力下，大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室以及民營(yíng)醫(yī)院的藥品零售價(jià)仍然比公立醫(yī)院更低。
如此背景下，2010年初，各地以縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中招標(biāo)模式所進(jìn)行的第一輪基本藥物招標(biāo)后，藥價(jià)不降反升。這一局面令基本藥物的推行者頗為尷尬。一位接近國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦的知情人士對(duì)財(cái)新《新世紀(jì)》記者透露，高層對(duì)此十分不滿，后將落實(shí)基本藥物制度的任務(wù)交給了國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦。衛(wèi)生部從此不再主導(dǎo)基本藥物制度工作。
而后，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦按照世衛(wèi)組織通行的方式，推出了“雙信封”招標(biāo)模式，并于2010年8月在安徽先行試點(diǎn)。
在“雙信封”模式下，藥品招標(biāo)被分成兩個(gè)步驟。第一個(gè)步驟為“技術(shù)標(biāo)”，考察藥品質(zhì)量；第二個(gè)步驟為“商務(wù)標(biāo)”，考察藥品價(jià)格。也就是說(shuō)，首先通過(guò)第一個(gè)步驟篩選質(zhì)優(yōu)產(chǎn)品，考察企業(yè)技術(shù)水平、規(guī)模等指標(biāo)；再通過(guò)第二個(gè)步驟實(shí)現(xiàn)“最低價(jià)者”中標(biāo)，由此選出質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的產(chǎn)品。與此相配套的措施，還包括量?jī)r(jià)掛鉤、單一貨源承諾、生產(chǎn)企業(yè)承擔(dān)配送責(zé)任等。
這一方案下，按官方口徑，安徽招標(biāo)結(jié)果是，“藥品平均價(jià)格比國(guó)家指導(dǎo)價(jià)下降了52.8%”。
但在官方高調(diào)宣傳的同時(shí)，對(duì)“雙信封”導(dǎo)致“藥價(jià)虛低”的指責(zé)也紛至沓來(lái)。指責(zé)主要來(lái)自一些大型藥企，他們的聲音在2011年“兩會(huì)”期間達(dá)到高峰。一些經(jīng)常被援引的數(shù)字包括：
頭孢曲松注射劑0.25克一支，中標(biāo)價(jià)格0.94元；
開(kāi)塞露100毫升每支0.48元，20毫升的每支僅0.38元，等等。這些企業(yè)認(rèn)為，此價(jià)格低于成本，是不正常的。
不過(guò)，不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生透露：“招標(biāo)后有些藥品價(jià)格降低，但比起原來(lái)的批發(fā)價(jià)，有些還高了。”
2011年10月，財(cái)新《新世紀(jì)》記者在安徽某市發(fā)現(xiàn)，采購(gòu)金額最大的藥品鹽酸
克林霉素氯化鈉注射液，每瓶100毫升/0.3克劑量的價(jià)格招標(biāo)價(jià)為9.18元。但據(jù)財(cái)新《新世紀(jì)》記者從多家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥商處了解，此前市場(chǎng)價(jià)僅為3元左右。
更值得注意的是，在這個(gè)混合了基本藥物制度、“零差價(jià)”“收支兩條線”“雙信封”招標(biāo)等種種管制手段的新體制下，那些原來(lái)主要存在于縣級(jí)以上醫(yī)院的“二次議價(jià)”、藥品回扣、“買高不買低”現(xiàn)象，如今一一在鄉(xiāng)村出現(xiàn)。
面對(duì)患者對(duì)藥品種類不足的抱怨，衛(wèi)生院的變通方法是使用“標(biāo)外藥品”。一位專家透露，“有的衛(wèi)生院醫(yī)生或負(fù)責(zé)人在衛(wèi)生院附近開(kāi)辦零售藥店，或與零售藥店建立聯(lián)盟，通過(guò)處方外配為衛(wèi)生院創(chuàng)收�！�
浙江省醫(yī)藥學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)趙博文的調(diào)查也顯示，某企業(yè)的一個(gè)主導(dǎo)產(chǎn)品，在這次招標(biāo)中雖然失標(biāo)，而銷售量反而增加，就是通過(guò)藥店進(jìn)行了銷售。
還有一個(gè)誰(shuí)也不愿意看到的現(xiàn)象：聲稱能降低藥價(jià)的安徽模式，并不能阻擋高價(jià)藥旺銷。趙博文還指出，“買高不買低”現(xiàn)象普遍。例如，在這次招標(biāo)中，
元胡止痛片中標(biāo)價(jià)低至5.78元，采購(gòu)額便很低，只有區(qū)區(qū)6萬(wàn)元，僅占參考采購(gòu)量的25%；
元胡止痛滴丸中標(biāo)價(jià)為15元，采購(gòu)額便高達(dá)143萬(wàn)元，完成參考采購(gòu)量的17.15倍。
“原來(lái)鄉(xiāng)村醫(yī)生很少能拿回扣，現(xiàn)在醫(yī)藥代表也過(guò)來(lái)了，開(kāi)藥會(huì)返給回扣�！�3月末，肥西縣一位鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生對(duì)財(cái)新《新世紀(jì)》記者如此感慨。
藥企“囚徒困境”
“雙信封”所引來(lái)的更大指責(zé)，是導(dǎo)致“劣幣驅(qū)逐良幣”，給藥品質(zhì)量危機(jī)埋下隱患
在病人“以腳投票”流向大醫(yī)院、醫(yī)生以消極怠工回應(yīng)改革時(shí)，在這場(chǎng)始于藥品的改革中，另一利益相關(guān)者——醫(yī)藥企業(yè)，更是如坐針氈。
談及“雙信封”招標(biāo)，前述接近國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦的人士稱，“這充分應(yīng)用了‘囚徒困境’理論，逼企業(yè)自己把價(jià)格降下來(lái)，更符合市場(chǎng)規(guī)律�！�
一位不愿透露姓名的國(guó)有藥企研究員對(duì)財(cái)新《新世紀(jì)》記者采訪時(shí)分析認(rèn)為，“雙信封”招標(biāo)模式之所以能在基層起到作用，是因?yàn)樗?guī)定的“量?jī)r(jià)掛鉤”、“單一貨源承諾”和“最低價(jià)中標(biāo)”讓供方有競(jìng)爭(zhēng)動(dòng)力，使價(jià)格得以壓低。
也就是說(shuō)，政府的一系列承諾是這一供方競(jìng)爭(zhēng)得以實(shí)現(xiàn)的前提，但事后的事態(tài)發(fā)展顯示，很多承諾未能兌現(xiàn)。
趙博文對(duì)財(cái)新《新世紀(jì)》記者說(shuō)，安徽給出的參考采購(gòu)量泡沫太大，“醫(yī)藥企業(yè)怨聲載道，認(rèn)為這是‘美麗的陷阱’”。不少不惜血本低價(jià)中標(biāo)的企業(yè)高呼“上當(dāng)了”。
趙博文透露，根據(jù)測(cè)算，安徽省招標(biāo)辦在招標(biāo)前承諾的采購(gòu)總額高達(dá)388億元，而從2010年9月20日到2011年的4月1日的190天里，實(shí)際采購(gòu)額僅4.45億元，完成參考采購(gòu)額的1.14%。另?yè)?jù)《健康報(bào)》報(bào)道，在2010年9月20日之后整整一年內(nèi)，安徽集中招標(biāo)采購(gòu)的基本藥物和省增補(bǔ)藥物總和為14.17億元。
趙博文等人的調(diào)查還指出，由于基本藥物中標(biāo)品規(guī)少，產(chǎn)品單一，難以滿足不同地區(qū)、不同層次基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者用藥的需求，而且挫傷了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)、使用基本藥物的積極性。據(jù)統(tǒng)計(jì)，安徽全省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物采購(gòu)額2010年上半年比2009年同期下降30%，2010年9月20日至4月1日，采購(gòu)額更比2010年上半年又下降了14%。
因無(wú)法實(shí)現(xiàn)預(yù)期利潤(rùn)，很多企業(yè)進(jìn)退兩難。一位醫(yī)藥行業(yè)人士表達(dá)了他的苦惱：犧牲應(yīng)得的利潤(rùn)雖可以搶占市場(chǎng)份額，但這種不惜血本換來(lái)的份額并不利于企業(yè)的持續(xù)發(fā)展。
不過(guò)，“雙信封”所引來(lái)的更大指責(zé)，是導(dǎo)致“劣幣驅(qū)逐良幣”，給藥品質(zhì)量危機(jī)埋下隱患。
盡管名為“雙信封”，但在很多專家看來(lái)，安徽模式中的“雙信封”招標(biāo)實(shí)際只是“單信封”。在“雙信封”的第一關(guān)，即第一個(gè)信封——“技術(shù)標(biāo)”中，其所占比重最大的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是藥品GMP證書，但這實(shí)則是所有藥品生產(chǎn)企業(yè)的入門標(biāo)準(zhǔn)。幾乎所有參與招標(biāo)的企業(yè)都可以達(dá)到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，因此第一個(gè)信封并不能起到明顯限制作用。
北京大學(xué)光華管理學(xué)院經(jīng)濟(jì)學(xué)教授劉國(guó)恩甚至從技術(shù)上分析指出，在此前安徽的“雙信封”制度下，一個(gè)在質(zhì)量標(biāo)中得分為零的企業(yè)，完全可能打敗質(zhì)量標(biāo)滿分的產(chǎn)品。
劉國(guó)恩發(fā)現(xiàn)，“技術(shù)標(biāo)”環(huán)節(jié)直接和質(zhì)量密切相關(guān)的是“質(zhì)量、可靠性”10分、療效4分，占所有評(píng)分的14%；企業(yè)規(guī)模大小和產(chǎn)品品種類型，是否通過(guò)GMP等占了56分。很可能出現(xiàn)一種極端情況，假定有兩類藥品：A滿分100分，B藥80分，但A拿了質(zhì)量療效滿分，B拿了質(zhì)量療效零分。這兩個(gè)藥品都進(jìn)入第二次價(jià)格標(biāo)，但此時(shí)，第一輪中整整14分的質(zhì)量和療效之差卻不再發(fā)生任何作用，起作用的僅剩下價(jià)格。假定A藥20元、B藥10元，那后者勝出。
“這種情況太容易發(fā)生了�！眲�(guó)恩說(shuō)，“雙信封”模式有很多積極的作用，但它受制于中國(guó)GMP評(píng)價(jià)機(jī)制的不足，無(wú)法區(qū)分出藥品的質(zhì)量高低。
在趙博文看來(lái)，最大的問(wèn)題在于，行政命令取代了市場(chǎng)規(guī)則，有可能扭曲“雙信封”制度�！皟r(jià)格競(jìng)爭(zhēng)本來(lái)很正常，但通過(guò)行政指令一味要求低價(jià)的導(dǎo)向很危險(xiǎn)。”他說(shuō)。
財(cái)政可否持續(xù)
“我們?nèi)ナ±镩_(kāi)會(huì)時(shí)，大家普遍擔(dān)心的就是財(cái)政可持續(xù)問(wèn)題�！卑不帐∧承l(wèi)生局辦公室主任對(duì)財(cái)新《新世紀(jì)》記者說(shuō)
盡管基本藥物制度改革已經(jīng)推向全國(guó)，但一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)是：到目前為止，它只是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行，并未在公立大醫(yī)院登堂入室。
2009年新醫(yī)改方案出臺(tái)前后，財(cái)新《新世紀(jì)》記者采訪過(guò)諸多大型公立醫(yī)院院長(zhǎng)。他們均對(duì)基本藥物制度在公立醫(yī)院的推行持悲觀態(tài)度。原因之一是，“政府根本沒(méi)有能力對(duì)醫(yī)院的藥品收入損失進(jìn)行補(bǔ)償，這個(gè)制度沒(méi)戲�！�
2009年，衛(wèi)生部原計(jì)劃推出一份包括公立醫(yī)院使用的更為寬泛的國(guó)家基本藥物目錄，最終未能實(shí)現(xiàn)。2011年4月9日，衛(wèi)生部藥物政策與基本藥物制度司司長(zhǎng)鄭宏終在“2011北京大學(xué)光華衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)論壇”上承認(rèn)：“目前形成的共識(shí)是基本藥物只在基層推進(jìn)，醫(yī)院版的目錄就暫時(shí)不推出了�！�
這個(gè)結(jié)局并不令人意外。衛(wèi)生部規(guī)劃財(cái)務(wù)司副司長(zhǎng)何錦國(guó)曾介紹，2009年，全國(guó)公立醫(yī)院總收入為6523億元。按一般的統(tǒng)計(jì)，其中藥品收入占總收入的比重超過(guò)50%。如果在所有公立醫(yī)院全部推行基本藥物制度及“藥品零差價(jià)”，就將意味著醫(yī)院每年喪失3000多億元的藥品收入，需要由各級(jí)財(cái)政補(bǔ)償。而這個(gè)數(shù)字，相當(dāng)于新醫(yī)改以來(lái)政府每年對(duì)醫(yī)療財(cái)政投入的總和。
于是，從一開(kāi)始，這項(xiàng)原本被視為破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”利器的制度，就不得不放棄大中型公立醫(yī)院，而退守到基層——其前途從起點(diǎn)就已投下陰影。
即使在基層推行基本藥物制度，成本也是昂貴的。以安徽省為例，安徽曾承諾從2009年末起的三年內(nèi)，醫(yī)改投入預(yù)算達(dá)到460億元，這比經(jīng)濟(jì)更為發(fā)達(dá)的廣東省承諾的420億元還要高。
由于縣級(jí)財(cái)政參差不齊，各地財(cái)政補(bǔ)貼的落實(shí)情況也截然不同。
與富裕的蕪湖、肥西不一樣，安徽定遠(yuǎn)縣在改革過(guò)程中就頗有過(guò)一段尷尬的時(shí)光。
定遠(yuǎn)是一個(gè)農(nóng)業(yè)大縣，也是安徽的一個(gè)貧困縣。其總?cè)丝谶_(dá)105萬(wàn)，但2010年全縣財(cái)政收入累計(jì)僅5.11億元，每年接受上級(jí)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付超10億元。
定遠(yuǎn)縣2010年底的測(cè)算顯示，按照國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，定遠(yuǎn)縣需要在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的房屋建設(shè)、人員和社會(huì)配備方面投入1800萬(wàn)元。此外，為保持基層醫(yī)改制度的可持續(xù)性，每年財(cái)政預(yù)算投入達(dá)2630萬(wàn)元。由于長(zhǎng)期以來(lái)政府對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入不足，定遠(yuǎn)縣基層醫(yī)療還有遺留債務(wù)2885萬(wàn)元。而在此前近十年，定遠(yuǎn)縣將所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都租賃了出去，那時(shí)，縣財(cái)政對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入每年僅300多萬(wàn)元。
2011年4月初，距定遠(yuǎn)改革八個(gè)月之后，財(cái)新《新世紀(jì)》記者看到，當(dāng)時(shí)，除一小部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在2010年底領(lǐng)到了績(jī)效工資，定遠(yuǎn)縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的大多數(shù)員工已長(zhǎng)達(dá)半年未領(lǐng)到月績(jī)效工資，即整個(gè)工資總額的30%。
“這幾個(gè)月來(lái)我拿到手的工資還不到1000元，哪里還談得上積極性�！痹谪�(cái)新《新世紀(jì)》記者走訪的每家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，都能聽(tīng)到這樣的訴苦聲。
鄉(xiāng)村醫(yī)生的情況更加糟糕。幾位鄉(xiāng)村醫(yī)生反映，2011年以來(lái)未收到財(cái)政發(fā)放的任何費(fèi)用。
對(duì)此，定遠(yuǎn)縣財(cái)政局一位官員解釋稱，績(jī)效工資考核指標(biāo)過(guò)于復(fù)雜造成工資發(fā)放推遲。但包括他在內(nèi)的諸多定遠(yuǎn)縣官員均向財(cái)新《新世紀(jì)》記者強(qiáng)調(diào)其財(cái)政困難。
2011年5月，定遠(yuǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工資終于按時(shí)發(fā)放。一位鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的年輕醫(yī)生，現(xiàn)在每月收入大約1800元。但他依舊擔(dān)心，定遠(yuǎn)縣的財(cái)政實(shí)力能否持續(xù)向他支付這份工資。
在較為富裕的肥西縣，縣政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)常性財(cái)政投入，也由2009年的1000萬(wàn)元增加到2010年的近4700萬(wàn)元。
投入大幅增加，必然為總量有限的縣域經(jīng)濟(jì)帶來(lái)巨大壓力。安徽省竭力消除財(cái)政補(bǔ)償?shù)牟淮_定性，除對(duì)縣級(jí)財(cái)政提出“足額予以保障”的要求，“61號(hào)文”還要求，將基本支出納入預(yù)算管理，收入上繳財(cái)政，規(guī)定用途使用。
這些規(guī)定無(wú)法使安徽各地衛(wèi)生部門吃下
定心丸。“我們?nèi)ナ±镩_(kāi)會(huì)，大家普遍擔(dān)心財(cái)政可持續(xù)問(wèn)題�！卑不漳晨h衛(wèi)生局辦公室主任對(duì)財(cái)新《新世紀(jì)》記者說(shuō)。
哈爾濱醫(yī)科大學(xué)教授杜樂(lè)勛指出，當(dāng)務(wù)之急是“要讓上面的醫(yī)務(wù)人員下來(lái)，幫助衛(wèi)生院的醫(yī)生提高業(yè)務(wù)能力，如此一來(lái)，盡管仍是‘收支兩條線’，但通過(guò)增加醫(yī)療服務(wù)收入，可以減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)” 。
但現(xiàn)在的局面與此相反。以往為了多獲得收入，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)于請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生會(huì)診十分積極，甚至?xí)_(kāi)展超出范圍的服務(wù)。但在“收支兩條線”制度下，他們?nèi)缃窦葻o(wú)資格，也無(wú)熱情。
在“收支兩條線”之下，衛(wèi)生院總收入減少是一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)。“有些地方實(shí)行‘收支兩條線’時(shí)是根據(jù)核定的收入來(lái)核定支出，其結(jié)果就是，衛(wèi)生院的收入量越高，則財(cái)政補(bǔ)助越少，這必然抑制衛(wèi)生院的收入動(dòng)力�！币晃恍l(wèi)生局官員對(duì)財(cái)新《新世紀(jì)》記者說(shuō)。
以藥改醫(yī)舍本逐末
意在解決發(fā)展中國(guó)家藥品短缺問(wèn)題的基本藥物制度，在中國(guó)卻成了一種管制手段，被用來(lái)解決截然相反的問(wèn)題——過(guò)度醫(yī)療
在飽受質(zhì)疑之際，也有學(xué)者將安徽模式視做一次難得的嘗試�！鞍不蔗t(yī)改最大的貢獻(xiàn)，是它在全省范圍內(nèi)作了試點(diǎn)，可以讓我們有機(jī)會(huì)審視這一模式的優(yōu)缺點(diǎn)�！�
復(fù)旦大學(xué)程曉明教授對(duì)財(cái)新《新世紀(jì)》記者說(shuō)。
四川大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教授毛正中表示，就安徽模式本身而言，如果將它看成是一個(gè)社會(huì)試驗(yàn)，多次調(diào)整是好事。這說(shuō)明試點(diǎn)能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并作出回應(yīng)。
還有學(xué)者將安徽模式視作改革的第一步，即先以政府之力夯實(shí)基礎(chǔ)，為以后的“再改革”做好準(zhǔn)備。
事實(shí)上，考慮到中國(guó)現(xiàn)實(shí)的復(fù)雜性、抽象的理論和實(shí)踐間的脫節(jié)，無(wú)論采取何種醫(yī)改路徑，試點(diǎn)都至關(guān)重要。僅就安徽醫(yī)改而言，一個(gè)地區(qū)的貧窮或富裕，同一個(gè)地區(qū)的偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)村和城郊社區(qū)，改革的成敗得失就截然不同。
“問(wèn)題是，安徽模式還在試驗(yàn)中，且沒(méi)有經(jīng)過(guò)很好的科學(xué)評(píng)估，就匆匆用行政力量推向全國(guó)，這是有很大問(wèn)題的。”一位醫(yī)改專家說(shuō)。
安徽醫(yī)改始終備受國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦關(guān)注。2010年1月21日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦在安徽合肥召開(kāi)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)。會(huì)議由時(shí)任國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任、國(guó)家發(fā)改委常務(wù)副主任朱之鑫主持。中編辦、財(cái)政部、人社部、衛(wèi)生部主管副部級(jí)官員悉數(shù)到場(chǎng)。會(huì)議傳達(dá)了一個(gè)明確的信號(hào)，即要求各地學(xué)習(xí)安徽經(jīng)驗(yàn)，從建機(jī)制入手推動(dòng)基本藥物制度改革。
就在那次會(huì)議上，朱之鑫強(qiáng)調(diào)，各級(jí)醫(yī)改辦負(fù)責(zé)牽頭實(shí)施改革。2010年底，安徽模式的操刀者、原安徽省副省長(zhǎng)孫志剛調(diào)任京城，被委任為國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任、發(fā)改委副主任。此后，安徽醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，屢被寫入醫(yī)改配套改革方案。2010年12月10日頒布的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的意見(jiàn)》，更明確要求各地“大力推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革”。
顯然，與在極端貧窮的國(guó)家實(shí)施基本藥物制度的目標(biāo)不同，中國(guó)的基本藥物制度從一開(kāi)始就背負(fù)了一項(xiàng)重任：打破中國(guó)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”痼疾。
政策設(shè)計(jì)者希望，通過(guò)對(duì)基本藥物實(shí)行“零差價(jià)”，藥品流通環(huán)節(jié)的“水分”將被擠掉，醫(yī)院也將不再追逐藥品利潤(rùn)，醫(yī)生收入也與其處方無(wú)關(guān)，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面得以破除，“看病貴”也會(huì)迎刃而解。
也就是說(shuō)，意在解決發(fā)展中國(guó)家藥品短缺問(wèn)題的基本藥物制度，在中國(guó)卻成了一種管制手段，被用來(lái)解決截然相反的問(wèn)題——過(guò)度醫(yī)療。
11月22日，素來(lái)對(duì)安徽模式贊賞有加的北京大學(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心教授李玲，在其個(gè)人博客上發(fā)表文章《基本藥物制度動(dòng)了誰(shuí)的奶
酪？》，再次對(duì)基本藥物制度和安徽模式寄予厚望。她認(rèn)為，“基本藥物制度承擔(dān)著撬動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革和推動(dòng)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)升級(jí)的使命�！�
一位不愿具名的醫(yī)改研究者對(duì)財(cái)新《新世紀(jì)》記者表示，這兩年的實(shí)際操作中，正是這種思路，使得基本藥物制度被擴(kuò)大為基本醫(yī)療制度。但這是基本藥物承擔(dān)不了的角色。
“這樣做整個(gè)就反了�！鄙鲜鲅芯空哒f(shuō)，“基本藥物制度本來(lái)就是在各項(xiàng)改革不完善時(shí)需要的一項(xiàng)過(guò)渡制度，如果它能撬動(dòng)這些改革，這些改革都實(shí)現(xiàn)了，我們還要基本藥物制度干什么？這是一個(gè)悖論�！�
而另一位專家指出，此次醫(yī)改將重點(diǎn)放在基本藥物上，重要原因是從藥價(jià)入手最能吸引眼球，成效最快，最能出政績(jī)，較之大醫(yī)院，鄉(xiāng)村一級(jí)改革阻力小，“同樣更容易出政績(jī)”。
在中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬看來(lái)，以安徽醫(yī)改為代表的基層醫(yī)改，走的仍然是多年來(lái)從藥品入手，通過(guò)“零差率”“收支兩條線”進(jìn)行供方改革的老路，只要政府的支付方式?jīng)]有改變，這條路就會(huì)越走越窄。
一位接近衛(wèi)生部的醫(yī)改專家對(duì)財(cái)新《新世紀(jì)》記者表示，醫(yī)改的復(fù)雜性決定了它不可以一步登天。問(wèn)題是，在媒體和民眾的壓力之下，政府急于給出醫(yī)改成績(jī)單，各級(jí)政府甚至?xí)䦟訉雍炗嗎t(yī)改責(zé)任狀。
“坦率地說(shuō)，最近三年醫(yī)改方向沒(méi)有做對(duì)。醫(yī)改變成了藥改，但藥改這條路肯定走不通。”朱恒鵬說(shuō)。
北京試點(diǎn)變形記
在安徽模式加速推向全國(guó)之際，北京市的藥品采購(gòu)成為眾矢之的。
11月中旬，央視報(bào)道披露，河南采購(gòu)價(jià)為0.67元2毫升的克林霉素磷酸，北京采購(gòu)價(jià)為11元。在就此類現(xiàn)象接受央視采訪時(shí)，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦批評(píng)北京在實(shí)施基本藥物制度上“落后”，指其沒(méi)有“嚴(yán)格按照新機(jī)制完成基本藥物采購(gòu)工作”。
國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人稱，今年以來(lái)，各地基本藥物采購(gòu)工作進(jìn)度明顯加快，截至10月底，全國(guó)超過(guò)三分之二的省（區(qū)、市)按新機(jī)制出臺(tái)了采購(gòu)文件，但還有包括北京在內(nèi)的九個(gè)�。▍^(qū)、市)未嚴(yán)格按照新機(jī)制采購(gòu)或未出臺(tái)文件。
國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦所言“新機(jī)制”，指的就是安徽模式。
為什么北京推行安徽模式落后了？在回答這一問(wèn)題時(shí)，北京市頗覺(jué)委屈。北京市衛(wèi)生局一位官員對(duì)財(cái)新《新世紀(jì)》記者說(shuō)，事實(shí)上，北京不是落后，而是曾經(jīng)走在前面。安徽模式的核心是“零差價(jià)”，這個(gè)思路早在2006年就由衛(wèi)生部推動(dòng)進(jìn)行首批試點(diǎn)，而北京恰是首批試點(diǎn)之一。
不為人知的是，試點(diǎn)四年之后，北京市衛(wèi)生局于2010年初悄然放棄這個(gè)模式。其后，社區(qū)“零差價(jià)”常用藥擴(kuò)至700多種，實(shí)際加價(jià)銷售的非基本藥物品種規(guī)格多達(dá)1萬(wàn)多種，幾乎是其他省份的10倍；在藥物使用和招標(biāo)制度上，北京市也繞開(kāi)了國(guó)務(wù)院力推的安徽方案。
這是為什么？
北京先行
2006年12月25日起，北京市在全市18個(gè)區(qū)縣的2600個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心站推行社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“零差價(jià)”配送制度。
其具體做法是，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心僅供應(yīng)312種藥物，全部實(shí)行“零差價(jià)”、統(tǒng)一采購(gòu)、統(tǒng)一配送；因藥品收入損失，中心站到政府領(lǐng)取15%的銷售提成；同時(shí)配套財(cái)政“收支兩條線”管理改革。
對(duì)比可知，北京市這套做法，與當(dāng)前安徽模式奉行的基本藥物制度十分接近。
以北京市王四營(yíng)鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例。2006年12月，該中心簽署了一份藥品使用“零差價(jià)”協(xié)議，其內(nèi)容是社區(qū)僅使用312種“零差價(jià)”基本藥品�，F(xiàn)有近1000種藥品馬上下架，退給供應(yīng)廠商，換成規(guī)定的312種藥品。
2006年前，無(wú)須政府過(guò)多投入，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可憑藥費(fèi)收入維持運(yùn)營(yíng)。根據(jù)規(guī)定，衛(wèi)生院的藥品銷售不受二、三級(jí)醫(yī)院加價(jià)率15％的制約，只要零售價(jià)格不超過(guò)國(guó)家規(guī)定的最高限價(jià)即可。其中的差價(jià)可歸社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所有。
一些社區(qū)衛(wèi)生院相關(guān)人士透露，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品進(jìn)銷差價(jià)約為80%-100%。如王四營(yíng)鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，該中心有26位醫(yī)務(wù)人員，一個(gè)月所有收入四五十萬(wàn)元，其中85％收入來(lái)自藥品進(jìn)銷差價(jià)。每月政府財(cái)政投入僅八九萬(wàn)元。
成為試點(diǎn)后，針對(duì)藥價(jià)下降導(dǎo)致的收入損失，北京市實(shí)行三種補(bǔ)償模式：
其一為“完全收支兩條線”模式，即所有收入上繳財(cái)政，而人員經(jīng)費(fèi)、公用定額、專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)和公共衛(wèi)生補(bǔ)貼等開(kāi)支由財(cái)政全額另行支付；
其二為財(cái)政部分返還模式，亦被稱為“名義收支兩條線”模式，即僅返還醫(yī)療收入高于去年收入的部分，業(yè)界解釋為“基本上是把收上來(lái)的錢再發(fā)回去”；
其三為政府購(gòu)買服務(wù)模式，機(jī)構(gòu)的人員配備和運(yùn)行成本自行解決，但可按服務(wù)人口數(shù)享受藥品零差率銷售補(bǔ)貼和公共衛(wèi)生補(bǔ)貼（2007年按照服務(wù)人口人均20元標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行)。
為保證人員收入的穩(wěn)定，王四營(yíng)鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選擇了第一種模式。這與安徽模式最為接近。
難以為繼
但是，始料未及的是，實(shí)施基本藥物制度后近一個(gè)月，北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的用藥便出現(xiàn)極度短缺。
“基本藥物是統(tǒng)一配送，當(dāng)時(shí)因藥品供應(yīng)不全，群眾踢門、罵社區(qū)衛(wèi)生中心的場(chǎng)面很常見(jiàn)�！币簧鐓^(qū)衛(wèi)生中心主任告訴財(cái)新《新世紀(jì)》記者。
2007年上半年，大部分北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診量下降。即便加大在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心購(gòu)買基本藥物的報(bào)銷額度，也留不住病人。
病人流失主要與藥品短缺有關(guān)。北京醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)中心副主任張毅表示，藥品降價(jià)以后，很多藥品的利潤(rùn)都?jí)旱椒浅Ｐ〉目臻g，出現(xiàn)了部分企業(yè)不愿供貨的情況。
其中，“零差價(jià)”銷售的藥品總是斷貨缺貨，主要集中在老年人用藥，如降壓藥和治療
糖尿病藥品。臨床藥品選擇余地變小，有些病人長(zhǎng)期使用的品種如芬必得、格華止等不在藥品目錄中；有些藥物如糖適平、壓氏達(dá)、
消渴丸、
腰痛寧和三代頭孢類藥品等限級(jí)使用，在大醫(yī)院使用可以報(bào)銷，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站)醫(yī)保則不予報(bào)銷。對(duì)口支援社區(qū)的大醫(yī)院的專家開(kāi)藥后，病人因用藥問(wèn)題不得不奔波于大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間。
更有部分患者反映，“零差價(jià)”目錄中的部分藥品價(jià)格，比他們過(guò)去常用的一些藥物高許多，但是療效卻低于原來(lái)這些常用藥。
不少社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病人往大醫(yī)院返流。如亞運(yùn)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，2007年1至5月的門診量同比下降了15%-20％，而附近的中日友好醫(yī)院1至5月門診量卻同比上升了30％。
2010年上半年，北京市大山子附近的一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心因無(wú)病人上門，幾近倒閉。一些社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)萌生了退出基本藥物制度體系的念頭。
為了彌補(bǔ)“零差價(jià)”帶來(lái)的收入損失，北京市政府大手筆進(jìn)行財(cái)政投入“養(yǎng)人”，效果卻也不好。
方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心吳主任對(duì)財(cái)新《新世紀(jì)》記者透露，因績(jī)效工資有定額，例如一個(gè)醫(yī)生一年收入6萬(wàn)元左右，現(xiàn)在的考核方式根本拉不開(kāi)差距，干得多的和干得少的一年差距不到1萬(wàn)元；且績(jī)效工資年底突擊發(fā)放，差距更不敢拉開(kāi)，實(shí)際工作很難做。
一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任坦承留不住人：“優(yōu)秀的骨干醫(yī)生走了不少，到二三級(jí)醫(yī)院去�！�
重走回頭路
逐漸地，北京市基本藥物制度政策開(kāi)始發(fā)生變化。當(dāng)初政策規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心只能使用312種藥物，在三年內(nèi)，品種和種類慢慢增多。
2007年上半年，王四營(yíng)鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥費(fèi)利潤(rùn)的30％，用于補(bǔ)償新農(nóng)村合作醫(yī)療的虧損。進(jìn)行試點(diǎn)后，補(bǔ)償便難以為繼。僅半年間，鄉(xiāng)政府新農(nóng)合虧損缺口達(dá)40萬(wàn)元。
由于擔(dān)心此后缺口加大，王四營(yíng)鄉(xiāng)政府出臺(tái)文件，允許鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心購(gòu)買312種基本藥物之外的35種藥，均在5元以下，如
感冒通、咳平等；并允許全部可以在進(jìn)價(jià)外加15％利潤(rùn)。
盡管如此，周邊百姓還是抱怨藥品種類太少。2007年上半年，朝陽(yáng)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每月進(jìn)行一次“質(zhì)控結(jié)果反饋”，不滿意都集中在“藥品品種不全”上。
針對(duì)這些情況，北京市衛(wèi)生局漸漸有所調(diào)整，在藥品種類方面 “口子”越開(kāi)越大�！�2007年下半年，每月一次的檢查就不那么嚴(yán)格了�！蓖跛臓I(yíng)鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任王翠平說(shuō)。
2009年8月，國(guó)家實(shí)行基本藥物制度。北京市在國(guó)家基本藥物的基礎(chǔ)上，結(jié)合原來(lái)的社區(qū)用藥目錄，制定出519個(gè)品種的“市基本藥物目錄”。此時(shí)非基本藥物在社區(qū)服務(wù)中心的使用依舊有政策限制，約控制在20％之內(nèi)。
至2010年，王四營(yíng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的使用藥品種類數(shù)已達(dá)664種，其中“零差價(jià)”藥物占比僅為63％。
據(jù)多個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥房人員透露，有患者先交定金，可以指定拿某種藥。據(jù)粗略估計(jì)，實(shí)際北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均非基本藥物使用量達(dá)70％左右。北京市衛(wèi)生局相關(guān)人士無(wú)奈地表示：“在基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，完全堵死非基本藥物的口子不現(xiàn)實(shí)的�！�
可見(jiàn)，北京并非在推行安徽模式上“落后”，而是先期經(jīng)歷了從試點(diǎn)到悄然放棄的完整過(guò)程。在一定意義上，北京的試點(diǎn)是一個(gè)失敗的先例。
迷失的“零差價(jià)”
安徽基本藥物制度改革的核心，是“零差價(jià)”。
從今年9月起，在高層大力推動(dòng)下，不少地區(qū)陸續(xù)宣稱縣級(jí)醫(yī)院將進(jìn)行“零差價(jià)”改革，切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”鏈條。山東即墨市、甘肅廣河縣 、陜西延安市屬區(qū)縣的縣級(jí)公立醫(yī)院，都將復(fù)制安徽模式。
“零差價(jià)”牽一發(fā)而動(dòng)全身。它不僅僅規(guī)定了藥品的價(jià)格，還意味著政府的管制將擴(kuò)大到醫(yī)生、醫(yī)院以及醫(yī)療服務(wù)的范圍與運(yùn)行方式。
只是，管制的效果會(huì)怎樣？它是解決中國(guó)醫(yī)療體系盤根錯(cuò)節(jié)問(wèn)題的突破口嗎？
限不住藥品種類
安徽模式并不是一個(gè)全新的創(chuàng)意。
早在2006年底，北京就曾推行過(guò)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“零差價(jià)”制度，與當(dāng)前的安徽模式如出一轍。但是，因藥品種類不足直接造成患者流失，北京對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心使用312種藥品的限制，實(shí)行不久便被各中心自行打破。
2011年8月13日，在“華東地區(qū)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度暨合理用藥高峰論壇”上，天津市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)申長(zhǎng)虹向在場(chǎng)的衛(wèi)生部基本藥物司官員提出一個(gè)尖銳的問(wèn)題：在中央一再要求各地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)只使用有限的基本藥物且必須按“零差價(jià)”銷售時(shí)，北京的社區(qū)衛(wèi)生院為何卻在銷售數(shù)量龐大的非基本藥物？
這位官員坦承問(wèn)題“非常敏感”。他表示，衛(wèi)生部已就此事正式向北京市醫(yī)改辦、衛(wèi)生局發(fā)文商榷。
不只北京，本次藥改在同樣經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的上海也遭遇到了反彈。為了避免招到“劣藥”，上海在基本藥物招標(biāo)時(shí)并未按照“雙信封”模式要求，承諾“最低價(jià)者中標(biāo)”。相反，將同一藥品分為兩個(gè)質(zhì)量層次，即普通質(zhì)量層次和原研藥等較高質(zhì)量層次，對(duì)每個(gè)層次均給予中標(biāo)機(jī)會(huì)，使得招標(biāo)目錄內(nèi)絕大多數(shù)著名品牌外資藥企的原研制藥品可在社區(qū)衛(wèi)生中心采購(gòu)供應(yīng)。和北京面臨的局面一樣，上海這套自行其是的作法未能獲得中央認(rèn)可。
1977年，為了解決貧窮國(guó)家用藥問(wèn)題，世界衛(wèi)生組織首次提出了“基本藥物”概念。世界衛(wèi)生組織的基本藥物目錄中共有312種藥品。臺(tái)灣陽(yáng)明大學(xué)衛(wèi)生福利研究所教授
黃文鴻指出，WHO在1977年提出基本藥物制度，主要是為了滿足極端貧困國(guó)家的醫(yī)療需求，而中國(guó)目前與那些國(guó)家當(dāng)時(shí)的狀況有天壤之別。
“那些國(guó)家基本上都經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱，大部分沒(méi)有自主性制藥產(chǎn)業(yè)�，F(xiàn)在中國(guó)大陸經(jīng)濟(jì)實(shí)力很強(qiáng)，制藥業(yè)近5000家，現(xiàn)在需要關(guān)注的問(wèn)題是基本藥物制度能不能滿足所有的醫(yī)療需求�！秉S文鴻說(shuō)。
江蘇省人力資源和社會(huì)保障廳醫(yī)保處處長(zhǎng)沈煥根也在此次會(huì)議上提出，基本藥物制度限制了藥品的種類，對(duì)發(fā)達(dá)地區(qū)而言是將居民原來(lái)享有高保障降了下來(lái)，老百姓的需求受到了抑制。
目前，即使是對(duì)基本藥物制度持支持觀點(diǎn)者，也都傾向于認(rèn)為，應(yīng)該通過(guò)各種措施鼓勵(lì)使用基本藥物，但不應(yīng)通過(guò)行政命令強(qiáng)制大家只使用基本藥物。
守不住“零差價(jià)”
如同安徽已給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥種類方面開(kāi)了閘一樣，衛(wèi)生部對(duì)藥品種類也持溫和態(tài)度。
前述衛(wèi)生部官員表示，把握基層實(shí)施基本藥物制度的政策，就三句話：一個(gè)是全部使用，二是基層采購(gòu)統(tǒng)一配送，三是“零差率”銷售。至于是否存在超范圍使用藥物，“衛(wèi)生部不是過(guò)分苛求嚴(yán)格執(zhí)行”。
一個(gè)必須遵守的底線，是藥品“零差價(jià)”。因?yàn)橐坏](méi)了“零差價(jià)”，打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”的政策目標(biāo)，以及“收支兩條線”改革都將成為無(wú)源之水。
但對(duì)這個(gè)底線，近來(lái)也屢有專家建議打破。北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心幾位學(xué)者在2011年10月發(fā)表的《我國(guó)基本藥物零差率政策存在的問(wèn)題與調(diào)整策略》中建議，“基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物繼續(xù)實(shí)行加成銷售政策”。
其具體建議是，各地可根據(jù)財(cái)政能力，對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物的加成率進(jìn)行逐步規(guī)范（例如15％)。與此同時(shí)，為了鼓勵(lì)對(duì)基本藥物的使用，對(duì)基層增補(bǔ)的非基本藥物則不得進(jìn)行加成。
這一建議的出發(fā)點(diǎn)，仍是緩解基層財(cái)政緊張局面。
論文指出，中國(guó)地方政府在經(jīng)濟(jì)、財(cái)政能力方面存在巨大區(qū)域性差異，“一刀切”的“零差價(jià)”政策與這一現(xiàn)實(shí)狀況不符�！傲悴顑r(jià)”政策實(shí)施后，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，地方財(cái)政難以保障基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)行費(fèi)用。即使能夠勉強(qiáng)維持機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，如何保障機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)遠(yuǎn)可持續(xù)發(fā)展和建立有效的工作激勵(lì)機(jī)制，仍然是一個(gè)難題。
除了財(cái)政補(bǔ)償難題，在中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬看來(lái)，“零差價(jià)”制度本質(zhì)上是一種更為嚴(yán)格的加價(jià)率管制政策，它和15%的加價(jià)率管制政策存在同樣的弊端，即藥價(jià)越高越受醫(yī)療機(jī)構(gòu)青睞。在此制度下，衛(wèi)生院不能合法加價(jià)賺錢，但完全有能力通過(guò)索要返點(diǎn)和回扣的方式私下謀利。
調(diào)動(dòng)不了積極性
“零差價(jià)”這個(gè)密閉的環(huán)，看起來(lái)邏輯嚴(yán)密，環(huán)環(huán)相扣，但容不得出半點(diǎn)問(wèn)題。一旦其中一個(gè)環(huán)節(jié)出錯(cuò)，這個(gè)環(huán)就無(wú)法閉合。最容易出錯(cuò)的地方，是醫(yī)生的積極性。
在中國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療體制下，只要推行藥品“零差價(jià)”，就意味著要在補(bǔ)償方案上推行“收支兩條線”。但“收支兩條線”下如何調(diào)動(dòng)積極性，就成了最大的難題。而這個(gè)難題一旦擴(kuò)展到大中型醫(yī)院，問(wèn)題將更加凸顯。
陜西省子長(zhǎng)縣，是一度備受衛(wèi)生部推崇的縣級(jí)醫(yī)院改革典范。改革內(nèi)容與安徽醫(yī)改大同小異，如“零差價(jià)”、集中招標(biāo)、對(duì)醫(yī)生工資全額預(yù)算等。
近期《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》雜志對(duì)子長(zhǎng)縣的調(diào)查顯示，子長(zhǎng)縣面臨的最大問(wèn)題與安徽一樣：大量中重癥患者不得不到縣外就診，“看病不僅更難，而且也更貴了”。
根據(jù)子長(zhǎng)縣醫(yī)改辦和縣醫(yī)院提供的數(shù)據(jù)，改革至今，縣醫(yī)院業(yè)務(wù)量的確有了大幅增長(zhǎng)。但在業(yè)務(wù)量增長(zhǎng)的同時(shí)，子長(zhǎng)縣的縣外就醫(yī)率卻居高不下。一些醫(yī)生坦言，一些稍微復(fù)雜點(diǎn)的手術(shù)，醫(yī)院都很少開(kāi)展，大量的中重癥患者都被醫(yī)生推諉到縣外去治療。
在同樣推行了安徽模式的四川，一位市級(jí)醫(yī)院的院長(zhǎng)對(duì)財(cái)新《新世紀(jì)》記者說(shuō)，當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院甚至連普通的發(fā)燒病人也推到上級(jí)醫(yī)院，而那些由政府采購(gòu)的高檔醫(yī)療設(shè)備，始終處于閑置狀態(tài)。
多次在安徽省和子長(zhǎng)縣進(jìn)行調(diào)研的北京大學(xué)教授顧昕對(duì)財(cái)新《新世紀(jì)》記者說(shuō)，盡管安徽改革在基層，子長(zhǎng)改革在縣醫(yī)院，但二者模式是一樣的，“本質(zhì)上都是一種計(jì)劃經(jīng)濟(jì)，盡管表面上看將藥價(jià)降下來(lái)了，但是沒(méi)有意識(shí)到以‘零差價(jià)’來(lái)實(shí)現(xiàn)藥價(jià)降低需要一系列后續(xù)支持、考核，而這些支持和考核是違背人的本性的，注定會(huì)失敗�！�
記者：戴廉 王晨
來(lái)源：新世紀(jì)
－－－－－－－－－－－太長(zhǎng)了，馬下看
－－－－－－－－－－－這些所謂的 改，， 是變著法子， 讓百姓 嗑藥
---- 預(yù)防為主， 防治結(jié)合 ？？
