假如一位消費者來到餐館，本來想吃一碗
牛肉面，但服務員非要推薦鮑魚
海參，這就是“霸王餐館”。假如一位患者來到醫(yī)院，本來用便宜的國產藥就能治好病，但醫(yī)生非要用貴重的進口藥，這就是過度醫(yī)療。
在我國現(xiàn)行的醫(yī)療體制下，過度醫(yī)療是醫(yī)生獲利的主要手段。盡管醫(yī)患雙方有著治愈疾病的共同愿望，但在經濟上，患者希望最大限度地節(jié)約費用，而醫(yī)生則希望最大限度地增加費用。
專家認為，醫(yī)生既是過度醫(yī)療的“操盤手”，也是削減過度醫(yī)療的主力軍。要想管住醫(yī)生趨利的手，必須建立一個“激勵相容”的醫(yī)療制度，讓醫(yī)生在追求自我利益的同時，也能實現(xiàn)患者利益的最大化。
臨床路徑的最大優(yōu)點，是該做的診療必須做，不該做的診療不能做，從而實現(xiàn)“同病同治”
在國際上，臨床路徑是規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療費用的重要手段。所謂臨床路徑，就是醫(yī)生治療同一種疾病的“標準流程圖”。臨床路徑的最大優(yōu)點，是該做的診療必須做，不該做的診療不能做，從而實現(xiàn)“同病同治”。臨床路徑不僅可以規(guī)范醫(yī)生的診療行為，而且可以為醫(yī)保部門科學核算醫(yī)療成本、合理制定收費標準提供基礎。
北大人民醫(yī)院院長王杉指出，雖然任何疾病都有個體差異，但也存在規(guī)律性的共識，臨床路徑就是在個性中提煉出的共識。在美國，不同醫(yī)院的醫(yī)生，治療同一種疾病，方法基本一致。而在我國，即便是一個科室的醫(yī)生，治療方法也不一樣。對于實行臨床路徑的病種，患者從一住院就知道做哪些檢查、用哪些藥品、住多長時間、花多少費用，從而降低了醫(yī)生誘導需求的可能。任何偏離臨床路徑的行為，都會受到管理者和患者的雙重監(jiān)督。不過，臨床路徑也允許有“變異”。如果出現(xiàn)“變異”，醫(yī)生必須填寫原因才能繼續(xù)下一步的治療。
近年來，衛(wèi)生部組織全國各學科臨床醫(yī)學專家，制定了12個專業(yè)110個病種的臨床路徑。實踐證明，臨床路徑管理糾正了醫(yī)生的隨意性治療和不規(guī)范檢查行為，控制了不合理醫(yī)療費用的增長，有利于優(yōu)先使用基本藥物和減少抗菌素濫用。
衛(wèi)生部副部長馬曉偉指出，到2011年底，衛(wèi)生部制定的臨床路徑病種將達到300個。全國50%的三級甲等綜合醫(yī)院、20%的二級甲等綜合醫(yī)院開展臨床路徑管理試點。今年，衛(wèi)生部還將針對重點病種，選擇神經介入、心血管介入、關節(jié)植入手術和腫瘤性疾病，制定基本臨床路徑，并提出最高限價標準，重點在三級醫(yī)院使用。同時，制定一批縣醫(yī)院常見病種臨床路徑�！�
醫(yī)保部門作為第三方支付機構，比個體患者具有更強大的談判能力。改革醫(yī)保支付制度，是削減過度醫(yī)療的一把利劍
我國公立醫(yī)院一直沿用“按服務項目付費”，這是世界上最落后的付費方式，已經被大多數(shù)國家淘汰。
所謂“按服務項目付費”，就是醫(yī)保機構按照醫(yī)生所提供的服務項目來付費。醫(yī)生做的檢查越多、開的藥越多，獲得的補償就越多。這就如同出差中的實報實銷制度。如果省錢對自己沒有好處，出差者就會住高級賓館、吃鮑魚海參，而不愿意選擇住旅館、吃快餐。
但是，如果把“按服務項目付費”變成總額付費，情況就大不相同了。這就如同把出差中的實報實銷變成總額包干。如果省錢對自己有好處，出差者就會盡量節(jié)約費用，能住三星不住五星，能吃簡餐不吃豪餐。
中華醫(yī)學會黨委書記饒克勤認為，由于醫(yī)患之間的信息不對稱，醫(yī)生占有絕對主導地位，患者很難判斷治療是否過度。而醫(yī)保部門作為第三方支付機構，比個體患者具有更強大的談判能力。近年來，大量醫(yī)保經費通過醫(yī)療服務流向醫(yī)院，這種補償方式將成為政府投入的主要渠道。因此，改革醫(yī)保支付制度，是削減過度醫(yī)療的一把利劍，也是醫(yī)改的大趨勢。今后，我國將逐步淘汰“按服務項目付費”方式，轉為實行總額付費、按病種付費、按疾病診斷相關組付費、按床日付費、按人頭付費等支付方式。
事實證明，醫(yī)保支付方式是醫(yī)療行為的“指揮棒”。例如，云南祿豐縣是一個貧困縣，為了控制醫(yī)療費用的過快增長，政府推行了醫(yī)保支付制度改革。
從2006年起，祿豐縣實施門診總額預付費制。縣新農合部門把全年的醫(yī)保補償資金根據服務人口分配給各鄉(xiāng)鎮(zhèn)，按月考核兌付，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院超支自付、結余歸己，醫(yī)生的“大處方”明顯減少。
從2007年起，祿豐縣實施住院病人按床日付費制度，新農合部門按人均日住院費用付費，病人花錢越少、康復越快、住院越短，醫(yī)院盈利越多。新農合部門取消了用藥目錄，鼓勵醫(yī)生因病施治。為了保證特殊患者的利益，新農合部門實行“特治特補”原則，凡是需要使用特殊方法治療的，另外核定費用。對于不按治療原則、延長住院天數(shù)、放寬住院標準或者推諉病人、治療不徹底的行為，新農合部門有明確的處罰規(guī)定，從而有效控制了過度治療和治療不足問題。
醫(yī)保制度不能成為進口藥的“保護傘”，而應利用經濟杠桿，鼓勵醫(yī)生和患者首選質優(yōu)價廉的國產藥
中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會會長于明德認為，我國的醫(yī)保政策存在諸多不合理之處，在一定程度上助長了過度醫(yī)療。例如，同樣的藥品，進口藥和國產藥療效沒有差異，價格卻相差幾十倍到幾百倍，但醫(yī)保報銷比例都一樣。在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的畸形體制下，醫(yī)生自然首選昂貴的進口藥，國產藥“降價死”無法避免。
根據衛(wèi)生部的《處方管理規(guī)定》，在醫(yī)院里，同一種藥品，原則上只用兩個廠家的產品，俗稱“一品兩規(guī)”。其本意是避免藥品商打“回扣戰(zhàn)”。但在執(zhí)行中，醫(yī)院都是選擇一個進口藥、一個國產藥。一般來說，國產藥定價低，進口藥定價高。從醫(yī)院來說，既然藥品加成率相同，使用價格高的進口藥肯定收入高。于是，這一規(guī)定逐漸偏離了本意，變成了對進口藥的特殊保護政策。
據悉，在多數(shù)三級醫(yī)院，進口合資藥占藥品總銷售額的90%左右。例如，同是化療藥物
紫杉醇，國產藥的價格是每支370元左右，而進口藥卻達每支1300元左右；國產
頭孢曲松鈉最高限價為每支1.9元，而進口頭孢曲松鈉“羅氏芬”卻達每支65元。其實，很多進口藥和國產藥的成分完全一樣，療效也無差異，但都在醫(yī)保目錄中。在利益的驅動下，醫(yī)生自然首選貴藥，造成了醫(yī)保資金的嚴重浪費。
專家指出，我國是一個發(fā)展中國家，醫(yī)保的基本原則是“�；�、廣覆蓋”。對于同類藥品，只要有國產藥，就不應為高價進口藥“埋單”。因此，醫(yī)保制度不能成為進口藥的“保護傘”，而應利用經濟杠桿，鼓勵醫(yī)生和患者首選質優(yōu)價廉的國產藥。例如，對于同類藥品，使用國產藥，醫(yī)保提高報銷比例甚至全部報銷；使用進口藥，醫(yī)保只報銷國產藥同等價格部分，超額部分由患者自付。如果采取此項措施，就可以管住醫(yī)生“趨利的手”，減少醫(yī)保資金的浪費。
“節(jié)約型增收機制”的核心是多節(jié)約、多收益，醫(yī)生只有通過提高醫(yī)術、降低成本，才能獲利
衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結合心血管病中心主任醫(yī)師賈海忠認為，近年來，“簡、便、驗、廉”的醫(yī)療手段逐步被醫(yī)生放棄，導致國家和患者醫(yī)療費用支出過快增長。例如，中醫(yī)用幾十元錢治好了西醫(yī)幾千元錢治不好的病，但中醫(yī)的收入卻遠遠低于西醫(yī)，高明的醫(yī)生得不到應有的回報。這說明，現(xiàn)行的醫(yī)療體制存在重大缺陷，即浪費越大回報越高，浪費越少回報越低。
賈海忠曾歷時數(shù)年開發(fā)出“慈方數(shù)字名醫(yī)服務系統(tǒng)”中醫(yī)版和西醫(yī)版。其中，中醫(yī)版采集了歷代2000多位名醫(yī)專著中的有效信息，運用人工智能技術，建成了龐大的數(shù)據庫系統(tǒng)，實現(xiàn)了古今名醫(yī)同時會診。只要臨床醫(yī)生將病人的疾病信息準確輸入，就可以得到一個價格低廉、療效確切的處方，疑難病患者首診有效率可達80%以上。因為系統(tǒng)每反饋一個處方，大約要計算1億—3億個步驟，這是任何人腦都無法超越的。然而，這一系統(tǒng)在推廣中遇到很大阻力。一位公立醫(yī)院院長道破天機：“它可以讓患者少花錢，卻沒法讓醫(yī)院多賺錢�！�
賈海忠認為，政府希望通過取消以藥補醫(yī)來控制醫(yī)療費用的上漲，但各級醫(yī)院為了生存，紛紛采取對策，開展醫(yī)療“軍備競賽”，通過增加檢查來提高收入，從而使整體醫(yī)療費用不降反升。其根本原因就在于，上有政策，下有對策，任何一個行業(yè)都不可能主動犧牲自身的利益。
賈海忠說，目前我國公立醫(yī)院的創(chuàng)收機制是“浪費型增收機制”，即多浪費、多收益。而“節(jié)約型增收機制”的核心是多節(jié)約、多收益，醫(yī)生只有通過提高醫(yī)術、降低成本，才能獲利。因此，建立“節(jié)約型增收機制”，是遏制過度醫(yī)療的治本之策。
“節(jié)約型增收機制”的具體思路是：醫(yī)保部門根據上年度的門診次均費用、住院次均費用、重癥病人平均治療費用等指標，實行封頂付費。例如，三級醫(yī)院的門診次均費用是200元，醫(yī)保機構可按此標準包干付費。即醫(yī)生每看一個門診病人，醫(yī)保只支付200元，醫(yī)院超額自付、結余自留。這樣，醫(yī)生就會主動選擇“簡、便、驗、廉”的治療方法，以便提高療效、節(jié)約費用，從而吸引更多患者前來就診。同時，患者也有了更多的主動權。假如一名醫(yī)生技術不高，或者治療不到位，患者就會根據口碑和體驗，逐步將其淘汰。在這樣的機制下，患者、醫(yī)生、醫(yī)保的利益完全一致，醫(yī)生自然就成了控制費用的主力軍。
“節(jié)約型增收機制”具有以下優(yōu)點：一是醫(yī)生的收入直接與工作量掛鉤，體現(xiàn)了按勞分配的公平原則，既避免了“高職稱低能力”者少勞多得的問題，也避免了“低職稱高能力”者多勞少得的問題。二是“簡、便、驗、廉”的醫(yī)療技術成為首選，醫(yī)院不需要靠增加醫(yī)療成本來獲利，從而避免了醫(yī)療資源的浪費。三是醫(yī)藥購銷不正之風得到遏制。由于任何增加醫(yī)療成本的商業(yè)賄賂行為都會降低醫(yī)院和醫(yī)生的收入，因此醫(yī)院將按照“優(yōu)質優(yōu)價”購進藥品和耗材，藥品“降價死”現(xiàn)象也不會出現(xiàn)，基本藥物制度的推行將毫無障礙。
記者：白劍峰
來源：人民日報
－－－－－－－－－－－什么好政策都得靠人實行，關鍵是要管好人！比如門診總額預付費制，有沒有可能熟人或富人或貴人用好藥、多檢查，而真正需要的人由于總額不夠而得不到相應救治？
－－－－－－－－－－－過度醫(yī)療全球都存在，只是我們這類法制不完善、世風日下的國家更甚
－－－－－－－－－－－人心不古，世風日下！問題發(fā)現(xiàn)了，要做好難�。�
