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傷寒雜病:大承氣湯治療腦病心得

作者:丁元慶


大承氣湯是通腑瀉熱之代表方,主要用于溫?zé)岵峤Y(jié)腑實(shí)證,也是目前神經(jīng)內(nèi)科臨床的常用方劑,主要用于急性腦血管病、中樞神經(jīng)感染性疾病、中毒性腦病、感染性精神障礙、躁狂癥等。若熱結(jié)腑實(shí),或痰熱腑實(shí),氣機(jī)壅滯,腑氣不通,或痰熱上擾清竅,出現(xiàn)昏迷、譫妄、躁狂、亢奮等精神神志異常,伴有大便不通,腹部脹滿,口氣臭穢,舌質(zhì)紅,苔黃膩或黃燥時(shí),常用此方加減。
  

升降氣機(jī),司在中焦。胃司降濁,陽(yáng)明胃腸,通聯(lián)上下,為氣機(jī)特別是濁氣下降之道路。胃腸壅滯,氣機(jī)升降失司,濁氣不降,壅滯結(jié)聚,形成痰、火、瘀、滯等致病因素,成為中風(fēng)病以及其他腦病內(nèi)在的發(fā)病基礎(chǔ)。氣機(jī)壅滯,大腸傳導(dǎo)失調(diào),糟粕內(nèi)停,腑氣不通,從而加重了風(fēng)、火、痰、滯、瘀、宿食、燥屎等病理產(chǎn)物的堆積,最終導(dǎo)致氣機(jī)逆亂,邪氣、濁氣上犯清竅的病機(jī)變化。中焦通上連下,為氣機(jī)升降之樞紐,故中風(fēng)病之氣機(jī)逆亂,首先表現(xiàn)為中焦氣機(jī)升降失司。故欲醒其神,當(dāng)先降濁,欲降濁氣,必調(diào)陽(yáng)明胃腸氣機(jī)。
  

通腑可以降濁,降濁則能醒神,因此通腑瀉熱化痰是急性中風(fēng)的主要治法。熱結(jié)腑實(shí),瀉熱通腑必用大黃。大承氣湯以大黃、枳實(shí)為主藥。大黃苦寒,色黃氣香,長(zhǎng)于入中焦、暢利脾氣,復(fù)具瀉火、散瘀、活血之力。枳實(shí)辛苦,入脾胃大腸經(jīng),能升清降濁,為暢利中焦,調(diào)理氣機(jī)之佳品。因而,大黃、枳實(shí)、枳殼是急性中風(fēng)調(diào)理氣機(jī)之首選藥物。
  

中風(fēng)閉證較多,大承氣湯適用于伴有陽(yáng)明腑實(shí)證的患者。閉責(zé)邪實(shí),治療應(yīng)祛邪開竅,凡屬熱證,皆可于對(duì)證方中加大黃。若肝陽(yáng)暴張,陽(yáng)升風(fēng)動(dòng),氣血上逆,挾痰上蒙清竅,于涼肝熄風(fēng)潛陽(yáng)藥中加大黃。陽(yáng)明腑實(shí)兼痰熱閉竅,可仿《溫病條辨》牛黃承氣湯。中風(fēng)病痰熱腑實(shí)證應(yīng)盡快應(yīng)用通腑法,一可通暢腑氣,祛瘀達(dá)絡(luò),敷布?xì)庋,使半身不遂等癥狀進(jìn)一步好轉(zhuǎn);二可清除阻滯于胃腸的痰熱積滯,使?jié)嵝安坏蒙蠑_神明,氣血逆亂得以糾正,達(dá)到防閉防脫之目的;三可急下存陰,以防陰劫于內(nèi),陽(yáng)脫于外。
  

胃絡(luò)通心,胃熱可以擾亂心神,此時(shí),通腑調(diào)氣,瀉熱降濁,即能寧心安神。臨床所見,陽(yáng)明腑氣不通,氣機(jī)壅遏,津液結(jié)滯形成痰濁,日久化熱,痰熱、痰火內(nèi)結(jié),擾亂神明,易發(fā)生失眠、頭痛、煩躁、躁狂等。臨床失眠、躁狂的患者,若面赤垢濁,口氣穢惡,不食不便,舌質(zhì)紅或絳,苔黃濁膩,脈滑有力,用大承氣湯合礞石滾痰丸、生鐵落飲加減治療,常獲良效。
  

大承氣湯為陽(yáng)明胃熱熾盛熱結(jié)腑實(shí)證而設(shè),熱盛最易導(dǎo)致陰津耗傷,而苦寒之品雖能瀉熱,用之不當(dāng)則極易損傷陰液,故應(yīng)用本方,首先強(qiáng)調(diào)辨證準(zhǔn)確;其次,應(yīng)中病即止,勿過(guò)劑傷正;第三,腑氣未通,熱邪、濁氣未盡,陰液已傷,當(dāng)參照后世溫病醫(yī)家之增液承氣湯、黃龍湯、新加黃龍湯,通腑瀉熱降濁與生津救陰并重。臨證常加麥冬滋陰生津,清心除煩;加生地清熱涼血,養(yǎng)陰生津;鹋c元?dú)獠粌闪ⅲ?yáng)明熱熾,飲食少進(jìn),火盛傷氣,表現(xiàn)為精神異常,神志障礙,精神疲憊,形神萎頓,懶言懶動(dòng),舌質(zhì)紅少津,苔黃燥,脈虛數(shù)。治療當(dāng)通腑瀉熱與益氣培元并舉,其要在人參與大黃為伍,有瀉不傷正、補(bǔ)不礙邪、瀉下與補(bǔ)益相得益彰之妙!侗孀C奇聞》謂冬月傷寒,譫語(yǔ)發(fā)潮熱,以承氣湯下之不應(yīng),脈反微澀,用人參一兩,大黃一錢,名曰人參大黃湯。譫語(yǔ)潮熱為急下之征,不下不足以祛邪,微澀之脈,是氣液俱損,妄下反傷其正,故于大力益氣補(bǔ)虛扶正之中,兼瀉熱通下,以求立足于不敗之地。
  

因本方瀉下之力猛,在使用時(shí)應(yīng)把握分寸,所謂“得下,余勿服!迸R床使用本方時(shí)應(yīng)注意其煎煮方法,即后下大黃以取氣銳力峻。
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