1、請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫下列條目
性別： 女
生辰（生日，必填) ：1977.11.3
籍貫（或居住地)：武漢
婚否： 未婚
職業(yè)：教師
身高： 165
體重： 52
腰圍： 68
膚色（請(qǐng)描述皮膚是什么顏色) ：白
主要癥狀（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述，以便先生診斷)：經(jīng)常頭暈，腿軟，腹脹，容易疲勞，氣短，晚上愛作惡夢(mèng)。近來(lái)全身
水腫，尤其是腿明顯，腰很累，月經(jīng)不調(diào)，大便溏，有點(diǎn)黑。飯后噯氣，不愛打屁。看了中醫(yī)，說(shuō)我脾虛，吃了
歸脾丸，但腿腫依舊。
發(fā)病經(jīng)過(guò)（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述)： 小時(shí)候體質(zhì)還好，后來(lái)經(jīng)常吃冷食，不注意營(yíng)養(yǎng)，勞累。
西醫(yī)病名： 乙肝小三陽(yáng)
是否長(zhǎng)期用過(guò)激素： 否
是否大量用過(guò)消炎藥： 否
是否做過(guò)內(nèi)臟手術(shù)： 否
2、請(qǐng)仔細(xì)選擇下列部位身體狀態(tài)（可自己補(bǔ)充)
脈（左)：快 無(wú)力 細(xì)
脈（右)：快 無(wú)力 細(xì)
面： 黃 白
眼： 瞳仁色灰 色黃 有血絲 眼皮腫
舌： 肥大 滑濕 有齒痕 白苔 中有裂紋 舌張
齒： 整齊 齟齬 有縫 顏色 活 無(wú)力
耳：
目： 干澀
眩暈 流淚 癢
口： 干 無(wú)味 潰瘍
鼻：
咽：
胸： 滿 悶 脹
乳： 脹
脅： 脹
腹： 脹 滿 硬
外陰： 熱
心和心跳次數(shù)： 煩 慌 跳快
心下： 滿 堵 脹
胃： 脹 滿 涼
頭： 暈 昏
項(xiàng)： 僵
肩： 凝
臂： 涼
手： 熱
背： 痛 酸
腰： 酸 重 脹 涼
腿： 酸 重 麻 腫 脹 涼
膝： 涼 無(wú)力
足： 脹 左 右
足跟：
足趾：
3、請(qǐng)選擇與下列項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的身體狀況（必選，請(qǐng)?jiān)敿?xì)選擇)
飲： 多 喜溫 喜甜
食： 少 喜粥 厭油膩
睡眠： 多 多睡 多夢(mèng)
大便： 濕 粘 色黑 色黃 溏瀉 一日一次
小便： 次數(shù)少
房事： 無(wú)
月經(jīng)（女性患者) ： 有 先期 多 暗 紅 有血塊
痛經(jīng) 白帶（女性患者) ： 有 少 白 臭
4、請(qǐng)回答身體經(jīng)常有如下哪些癥狀
發(fā)熱 怕冷 怕風(fēng) 怕熱 氣短 有痰 打嗝
腹瀉 煩躁 肢體僵硬 乏力倦怠 頭重腳輕 少氣懶言 嗜臥 站立覺累
5、七情何者為重
憂郁 思慮
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半夏15
黃芩12
黃連5干
姜15
黨參15
白術(shù)20
茯苓15
澤瀉10炙
甘草10
附子12
補(bǔ)骨脂15
砂仁10
厚樸10
生姜30 三劑水煎服
