1、請?jiān)敿?xì)填寫下列條目——
性別：女
生辰：（公元)年月日時(shí)78歲左右
籍貫：廣東
婚否：已婚
職業(yè)：
身高：153厘米
體重：40公斤左右
腰圍：尺寸
膚色：灰白
主要癥狀：
老人右臂胳膊腫、積水，用針筒可抽出淡黃色象血水樣的水，抽出可緩解幾天，一段時(shí)間后又會(huì)復(fù)發(fā)；左腿痛，酸軟無力，象風(fēng)濕。
發(fā)病經(jīng)過：
老人平時(shí)身體較健康，手腳不痛時(shí)可干很多農(nóng)活。
西醫(yī)病名：
是否長期用過激素：
是否大量用過消炎藥：
是否做過內(nèi)臟手術(shù)：
2、請選擇下列部位身體狀態(tài)——
脈（左)：（快，有力，粗，浮)
脈（右)：（快，有力，粗，浮)
面：（白)
目：（昏花)
頭：（麻，沉重)
項(xiàng)：（酸重)
腿：（痛，酸，重，麻，右，內(nèi)側(cè)，外側(cè))
膝：（痛，軟，骨痛，右)
3、請選擇與下列項(xiàng)目對應(yīng)的身體狀況（必選)——
飲：（喜溫)
食：
睡眠：
大便：
小便：
房事：
月經(jīng)：
白帶：
4、請回答身體經(jīng)常有如下哪些癥狀——
5、七情何者為重——
*注意：
1、服藥期間忌食生冷油膩食品，禁止房事、手yin等損傷元?dú)庑袨椋ㄩ_方時(shí)不再重復(fù)，如有毀犯，自己負(fù)責(zé))。
2、服藥如出現(xiàn)排病反應(yīng)不要驚慌，請參閱問診單下面的相關(guān)文章處理。
3、如換方三次仍無明顯效果，請到其他診室詢問，不要耽誤病情。
4、請?jiān)敿?xì)閱讀問診單下面的文章，會(huì)對配合治療大有好處。
*重要說明：
1.丸藥一般分大蜜丸、水丸、濃縮丸三種類型，選用哪種均可。草堂常用丸藥各類型用量及用藥時(shí)間如下：
附子理中丸：蜜丸一丸或二丸，水丸25�；�50粒，濃縮丸10�；�20粒。早七時(shí)、中午十一時(shí)服。
桂附
地黃丸：蜜丸一丸或二丸，水丸18�；�36粒，濃縮丸8�；�16粒。晚五時(shí)、睡前服。
補(bǔ)中益氣丸：蜜丸一丸，水丸20粒，濃縮丸10粒，服藥時(shí)間下午二時(shí)。
歸脾丸：蜜丸一丸，水丸20粒，濃縮丸10粒，服藥時(shí)間上午十時(shí)。
天王補(bǔ)心丸：蜜丸一丸，水丸9粒，補(bǔ)心丹一袋，服藥時(shí)間中午十一時(shí)。
2.湯藥用藥壺或鋁鍋水煎服，開方計(jì)量單位為克，生
姜切片，
大棗掰開。
3.泡藥如沏茶，一日泡一劑，喝完上次，下次加開水再泡再喝。不是一次泡一劑。
如無特殊說明，用藥以此為準(zhǔn)。開方時(shí)不再做特殊說明。
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桂枝15
白芍12
干姜15
陳皮12
半夏12
茯苓15
黨參15
砂仁10炙
甘草10附子15四劑水煎服
