本帖最后由 yixing妙善 于 2012/3/14 19:00 編輯 麻黃加術(shù)湯證——
水腫案【趣記：干媽姓貴加術(shù)湯】
高X X，女，37歲�；几∧[八年，每每因遇寒冷而加劇，曾經(jīng)西醫(yī)診斷為粘液性水腫，多方求治無效�；颊呷砀∧[，以顏面部為甚，伴惡寒，肢體沉重疼痛，無汗，胸
脘痞滿，小便不利，大便常秘。舌苔白滑，脈浮緊。
麻黃9克
桂枝6克
杏仁10克
炙
甘草3克
蒼術(shù)10克
三劑
每次服藥后，均有微汗出。三劑服盡，腫消，其它各癥亦隨之而愈。為鞏固療效，以
苓桂術(shù)甘湯善后。
【解說】麻黃加術(shù)湯是張仲景用來治療“濕家，身煩疼”的一張方劑，具有發(fā)散寒濕的治療作用。本案所治的水腫，屬于《金匱要略》中“水氣病”的范疇。在《水氣病篇》中，張仲景并沒有提出麻黃加術(shù)湯這一治法，為什么在此卻用本方治療？患者全身浮腫，但以顏面部為甚，張仲景在論治水氣病時(shí)提出：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”。
麻黃湯為發(fā)汗之劑，所以用來發(fā)汗以消腫。此其一；本案除了浮腫外，還見有明顯的肢體沉重疼痛，惡寒無汗，舌苔白滑等寒濕在表的癥狀，符合麻黃加術(shù)湯所治寒濕郁遏衛(wèi)陽這一病機(jī)，此其二；服用麻黃加術(shù)湯后，不但能夠發(fā)散在外的寒邪濕氣，而且可以宣暢肺氣，恢復(fù)肺的治水功能，使其通調(diào)水道，下輸膀胱，驅(qū)濕邪從小便而出，此其三。所以，臨床審證施治，貴在證機(jī)相符，方證合拍，切不可拘泥而失其變通之義。
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－－－－－－－－－－－為了方便學(xué)習(xí)，我為老師加上一段，讓我們初學(xué)者加強(qiáng)記憶，別無他意，請老師見諒
別名： 麻黃
白術(shù)湯、麻黃
白術(shù)散 組成： 麻黃3兩（去節(jié))，桂枝2兩（去皮)，甘草1兩（炙)，杏仁70個(gè)（去皮尖)，白術(shù)4兩。
功效： 發(fā)汗。
主治： 風(fēng)寒夾濕，留著肌表，身體煩疼。
用法用量： 上以水9升，先煮麻黃，減2升，去上沫，納諸藥，煮取2升半，去滓，溫服8合。覆取微似汗。
各家論述： 1.《張氏醫(yī)通》：用麻黃湯開發(fā)肌表，不得白術(shù)健運(yùn)脾氣，則濕熱雖以汗泄，而水谷之氣依然復(fù)為痰濕，流薄中外矣。然術(shù)必生用，若經(jīng)炒焙，但有健脾之能而無祛濕之力矣。
2.《成方便讀》：方中用麻黃湯祛風(fēng)以發(fā)表，即以白術(shù)除濕而固里，且麻黃湯內(nèi)有白術(shù)，則雖發(fā)汗而不至多汗，而術(shù)得麻黃并可以行表里之濕，即兩味足以治病。況又有桂枝和營達(dá)衛(wèi)，助麻黃以發(fā)表；杏仁疏肺降氣，導(dǎo)白術(shù)以宣中；更加甘草協(xié)和表里，使行者行，守者守，并行不悖。
3.《古方新用》：方中以麻黃開汗孔以發(fā)汗，杏仁利氣，甘草和中，桂枝從肌以達(dá)表。又恐大汗傷陰，寒去而濕不去，故加白術(shù)健脾生液以助除濕氣，在發(fā)汗中又有緩汗之法。
附注： 麻黃白術(shù)湯（《三因》卷五)、麻黃白術(shù)散（《袖珍》卷一)。
處方來源：《金匱》卷上。
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大青龍湯證——溢飲案【趣記：石大江干媽姓貴】
某女，32歲�；颊邇墒直勰[脹，沉重疼痛，難于抬舉，經(jīng)過詢問得知，冬天用冷水洗衣物后，自覺寒氣刺骨，從此便發(fā)現(xiàn)手臂腫痛，沉重酸楚無力。診脈時(shí)頗覺費(fèi)力。但其人形體盛壯，脈來浮弦，舌質(zhì)紅絳，苔白。此證屬于水寒之邪郁遏陽氣，以致津液不得流暢，形成氣滯水凝的“溢飲”證。雖然經(jīng)過多次治療，但始終沒有用發(fā)汗之法，所以纏綿而不愈。
麻黃10克
桂枝6克
生
石膏6克
杏仁10克
生
姜10克
大棗10枚
炙甘草6克
服藥一劑，得汗出而解。
【解說】“溢飲”是水飲病的一種表現(xiàn)形式，臨床以身體疼痛沉重，其形如腫為特點(diǎn)。用
大青龍湯治溢飲，這在《金匱要略》中已有明確論述。仲景在《
傷寒論》中也有關(guān)于用大青龍湯治療“溢飲”證的論述。原文第39條說：“傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時(shí)，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之”。這一條注家見解不一，有的注家認(rèn)為，從所描述的證狀特點(diǎn)來看，這也屬于溢飲的范疇。但《金匱要略》偏重于內(nèi)因，指出溢飲病是由于“飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出”所致；而《傷寒論》則偏重于外因，屬于寒邪留著于四肢肌膚之間，郁閉衛(wèi)陽，使氣機(jī)不行，津液凝澀所致。二者起因不同，但臨床表現(xiàn)則基本一致，所以都用大青龍湯發(fā)越陽郁，汗出陽氣通利，津液流暢則愈。
－－－－－－－－－－－越婢加術(shù)湯證——溢飲案
呂xx，男，46歲。病四肢腫脹，肌肉酸疼已十多天，西醫(yī)診斷為末梢神經(jīng)炎。其人身體魁梧，面色鮮澤，但手臂沉重，抬手診脈亦覺費(fèi)力。按其手足凹陷成坑，而且身有汗但四肢無汗。舌質(zhì)紅苔膩，脈浮大。按溢飲證治療。
麻黃12克
生姜9克
生石膏30克
蒼術(shù)12克
大棗7枚
炙甘草6克
二劑
服藥后四肢得微汗出，病證明顯減輕，原方加桂枝、苡米，
茯苓皮等，又服兩劑而愈。
【解說】本案用越婢加術(shù)湯治療溢飲證，是從張仲景用大青龍湯治溢飲中受到啟示。大青龍湯去掉桂枝、杏仁就成為越婢湯。大青龍湯治療風(fēng)寒閉郁陽氣的不汗出而煩躁，以不汗出為主，所以用桂枝、杏仁助麻黃以發(fā)表，表氣得開則郁陽得發(fā)；越婢湯是治療水與風(fēng)合，一身悉腫的風(fēng)水證，以身體腫脹汗出為主，用石膏配麻黃以清肺熱，肺熱清則治節(jié)行，通調(diào)水道而能運(yùn)化水濕。因此，用越婢湯治溢飲，取法于大青龍湯而又不同于大青龍湯，本案身多汗而四肢無汗是辨證的著眼點(diǎn)。
〖自析〗三案粗看之下，并無差別，但明明是用三張方治好的，而非一張方，其中定有奧妙。仔細(xì)看看，似乎有些明白：
麻黃加術(shù)湯案有“無汗”、“苔白滑”、“脈浮緊”之述，結(jié)合它文，明有表寒夾濕，故以麻黃發(fā)散表寒，蒼術(shù)化濕，則其腫自愈；越婢加術(shù)湯案如其解說中所言“身多汗而四肢無汗是辨證的著眼點(diǎn)”，身多汗而四肢無汗，明與全身無汗不同；
而大青龍湯案與越婢加術(shù)湯案亦是同中有異，同者，前者“脈來浮弦”，浮者主表，弦者主飲，“舌質(zhì)紅絳”，主內(nèi)熱；后者“脈浮大”，主表，“舌質(zhì)紅”主內(nèi)熱，“苔膩”主濕主飲，二者均有外有飲邪而夾內(nèi)熱，故以麻黃、蒼術(shù)配石膏以解表祛飲，兼清內(nèi)熱；異者，前者“形體盛壯”，且“苔白”主寒，是表寒閉郁實(shí)甚，后者“身有汗”，則表寒閉郁為弱，故桂枝、杏仁用與不用之間，自有取舍。
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附子瀉心湯證——
上熱下寒案
宋xx，男，48歲�；佳陨虾钩龆臒�，但腰以下無汗而發(fā)涼。伴
遺精，陰部發(fā)冷，***回縮，大便稀溏，每日一次。舌質(zhì)暗紅，脈沉滑。此屬陰陽不和，上下水火不相交濟(jì)，治宜清上溫下，交通心腎陰陽水火。
制附子10克(水煎煮)
大黃黃連黃芩各6克(沸水泡漬)
上藥和汁兌服，二劑
服藥后大便每日二三次，但不稀溏，下肢已由涼轉(zhuǎn)溫，汗出心煩止，夢遺陰縮消，只有陰部仍然有涼冷的感覺。舌邊尖紅，脈沉。這是屬于火熱邪氣已清，但陽氣尚未遍達(dá)周身之象，再投以
四逆散原方三劑而愈。
【解說】本案臨床表現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜，熱為真熱，寒亦是真寒，臨床上辨證治療均比較困難。一般來說，上焦郁熱極容易導(dǎo)致下寒，這是因?yàn)槿梭w內(nèi)的陰陽是處在一個(gè)相對平衡的狀態(tài)，如果在上的陽氣被郁而不能下達(dá)，則必然導(dǎo)致下焦的陽氣不足而生內(nèi)寒。所以，用
附子瀉心湯，專煎附子以溫下寒，另漬三黃以清上熱，這樣一來，寒熱之藥異其氣而生熟之品異其性，藥雖同行而功則各奏，使陰陽調(diào)和，水火交濟(jì)，則諸證自愈。
附子瀉心湯由大黃黃連瀉心湯加炮附子而成，《傷寒論》中用來治療“心下痞，而復(fù)惡寒，汗出者”，其病機(jī)特點(diǎn)是火熱邪氣內(nèi)盛而人體真陽又虛。從表面看來，這是一種不相協(xié)調(diào)的矛盾對立，陽盛則熱，陽虛則寒，為什么陽虛能與熱邪同存于一體之中？如果從上下水火陰陽既濟(jì)系統(tǒng)來看，中焦氣機(jī)不能斡旋于上下，固然能產(chǎn)生上熱下寒的格局。但是，如果從陽氣與邪火的關(guān)系上來理解附子瀉心湯證，似乎更能觸及病變的本質(zhì)�！端貑枴り庩枒�(yīng)象大論》說：“壯火之氣衰，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火；壯火散氣，少火生氣”。這段話為我們理解邪氣與陽氣的關(guān)系提供了理垡讕蕁！吧倩稹?即生命活動(dòng)之火)是周身陽氣產(chǎn)生的根源，是維持人體正常生理活動(dòng)的基本保證，所以說“少火生氣”。而“壯火”(即“邪火”)則是“少火”的克星，它不但能“食氣”，而且能“散氣”。在邪火內(nèi)盛的病理情況下，如果它不斷
地蠶食人體的“少火”，就能逐漸導(dǎo)致陽氣虛衰。陽愈衰則火愈盛，火愈盛則陽愈衰，形成了一個(gè)不良的循環(huán)體，而在這個(gè)循環(huán)體中，邪火旺盛是最為關(guān)鍵的因素。所以，如果要打破這個(gè)循環(huán)體，恢復(fù)人體的陽氣，單用扶陽的方法顯然是達(dá)不到目的的，只有在消除邪火的同時(shí)，采用溫補(bǔ)陽氣的方法，雙管齊下，才能收到良好的效果。也就是說，只有在“壯火之氣衰”的前提下，才能使“少火之氣壯”，這也正是附子瀉心湯一方面用三黃清熱瀉火，另一方面用附子溫補(bǔ)真陽的治療主導(dǎo)思想。用這種觀點(diǎn)來認(rèn)識(shí)附子瀉心湯證的病機(jī)形成原理以及附子瀉心湯的組方原則，對于在臨床上更好地把握本方的運(yùn)用無疑是有益的。
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黃連阿膠湯證——腰腿寒冷案
李X X，男，43歲。1978年10月，在無明顯誘因的情況下，自覺兩下肢發(fā)冷，并逐漸向上發(fā)展至腰部，向下至足心，寒冷之狀，如赤腳立于冰雪之中，寒冷透骨，并有下肢麻木，有時(shí)如蟲行皮中狀。以后寒冷又進(jìn)一步發(fā)展至于兩脅之間，伴有陽萎不舉，小便淋瀝。一年半來，曾在北京各大醫(yī)院，經(jīng)中西醫(yī)多方治療均無效。視其雙目有神，面色紅潤，舌質(zhì)絳，脈弱略數(shù)。初按肝膽氣郁，陽氣不達(dá)之陽郁厥證論治，投四逆散加黃柏，知母無效。再診時(shí)，詢知有心煩寐少，多夢，身半以上汗出。此當(dāng)屬黃連阿膠湯證，但下肢為何寒冷？因而想到《傷寒論》中曾說：“太陽病二日，反躁，凡熨其背而大汗出，……故其汗從腰以下不得汗，欲小便不得，……足下惡風(fēng)……”。以及“微數(shù)之脈，慎不可灸，因火為邪，則為煩逆，……因火而盛，病從腰以下必重而痹”。由此可見，凡火熱盛于上者，必痹于下，而形成上下陰陽格拒之勢。本證火氣獨(dú)在上，故心煩不得眠而身半以上汗出；陽氣不下達(dá)，故腰腿以下厥冷。
黃連9克
黃芩3克
阿膠9克
白芍6克
雞子黃2枚
服藥三劑后，下肢寒冷麻木等明顯減緩，心煩汗出等證也大有好轉(zhuǎn)。上方加丹皮6克，并同時(shí)服用知柏地黃丸而愈。
【解說】本案辨證分析較為詳細(xì)，在此無需多語。但是，細(xì)心的讀者會(huì)注意到，前述附子瀉心湯證宋某一案，與本案病證極為相似，為什么彼用附子瀉心湯而此則用黃連阿膠湯？確實(shí)，二案證候表現(xiàn)皆為上熱下寒，上下水火失交之象。但是附子瀉心湯證的形成是以真陽不足為前提，熱是真熱，寒是真寒，所以，必須用附子以溫下寒，用三黃以清上熱；而黃連阿膠湯證的形成則是以真陰不足為前提，由于心火獨(dú)盛于上而陽氣不能下煦，所以用滋陰降火的方法治療。雖然此二者均出現(xiàn)上熱下寒的證候表現(xiàn)，但通過四診合參，就不難發(fā)現(xiàn)二者的不同之處。附子瀉心湯證由于以陽虛為前提，所以往往見有大便稀溏，形寒汗出，舌質(zhì)淡嫩或暗紅，舌體胖大，苔白或苔白潤；而黃連阿膠湯證由于以陰虛為基礎(chǔ)，所以往往可見口咽干燥，小便短赤，舌質(zhì)紅絳或光絳無苔，舌體瘦小等證。
〖自析〗兩案均有上熱——身半以上出汗而心煩，下寒——腰腿以下無汗而冷，何得一為附子瀉心湯證，而另一反為黃連阿膠湯證呢？然劉老治驗(yàn)鑿鑿，不能不信。推求師意，其病機(jī)分析亦已詳盡矣。其實(shí)在黃連阿膠湯證案后的解說中玄機(jī)已透：附子瀉心湯證由于以陽虛為前提，所以往往見有大便稀溏，形寒汗出，舌質(zhì)淡嫩或暗紅，舌體胖大，苔白或苔白潤；而黃連阿膠湯證由于以陰虛為基礎(chǔ)，所以往往可見口咽干燥，小便短赤，舌質(zhì)紅絳或光絳無苔，舌體瘦小等證。再仔細(xì)閱讀原案，則有：
附子瀉心湯證案中“遺精，陰部發(fā)冷，***回縮，大便稀溏”應(yīng)為腎陽不足之明證，脈沉滑者，當(dāng)為郁熱；而黃連阿膠湯證案中“舌絳、脈數(shù)”則已露陰虛之兆。
至于下寒，附子瀉心湯證案為上有邪火食氣，致真陽虧虛之虛寒；而黃連阿膠湯證案則為火熱盛于上，致陽氣不能下達(dá)所致之寒；而上熱則同，后者又有陰傷之情，故二者同有連、芩之屬以清上熱，前者尚以附子溫陽散寒，俾陽回邪退，則下寒自愈；后者則用膠、芍、雞子黃之類以益陰分，待陰復(fù)邪清則陽氣自達(dá)，其寒不治而治�？芍^大妙!
－－－－－－－－－－－謝謝yixing妙善君。
－－－－－－－－－－－辨證入微，宜師之。
－－－－－－－－－－－"傷寒論"不愧為經(jīng)典,醫(yī)家必修之書.
