中醫(yī)醫(yī)治病，因人、因地、因時(shí)而異，根據(jù)望聞問(wèn)切四診合參，辨證論治。癥狀體征敘述的具體準(zhǔn)確，是辨證無(wú)誤的基礎(chǔ)。為了保證咨中詢切合病機(jī)；診斷準(zhǔn) 確 確
來(lái)來(lái)個(gè)；【病狀簡(jiǎn)述】姓名： 性別：男，女 年齡： 婚否： 民族： 職業(yè)：
身高： cm 體重： 公斤
地址： 電話：
主訴癥狀：主要不舒服的癥狀是什么？（就是最想醫(yī)生幫您治療的癥狀是什么？)
其它感覺(jué)到不舒服的癥狀是？你自己覺(jué)得最嚴(yán)重的癥狀是？ 初次發(fā)病的具體時(shí)間是：
最近發(fā)病的具體時(shí)間是：
病情多發(fā)于一天什么時(shí)候或是什么季節(jié)？
在什么情況下，病情會(huì)加重或者減輕？
西醫(yī)的診斷結(jié)果是？做過(guò)什么儀器檢查或是化驗(yàn)？結(jié)果是什么？
中醫(yī)的診斷結(jié)果是？
曾經(jīng)服過(guò)什么藥物？曾經(jīng)用過(guò)的中藥方劑和方法有哪些？
有沒(méi)有過(guò)敏源或者過(guò)敏史？
體型偏瘦還是偏胖
血壓如何嗎？高壓/低壓；體溫如何？平時(shí)體溫高還是低（主要指自我感覺(jué)和別人感覺(jué))？
身體發(fā)燒發(fā)熱否?發(fā)熱時(shí)段(早上,上午,下午,晚上,上半夜,下半夜)?
手心、腳心愛(ài)出汗否？熱還是冷？
早晨是否好吐痰？早晨是否好吐痰？平時(shí)痰多不多？（如果有，是粘痰還是稀痰、白痰、黃痰？
會(huì)經(jīng)常感冒嗎？
會(huì)經(jīng)常出汗多嗎？
會(huì)經(jīng)常上火嗎？
是不是經(jīng)�？诳�？
胃部有不適癥狀嗎？有要盡量說(shuō)清楚，痛？脹？悶？阻？。
痛時(shí)熱東西敷可以緩解嗎？痛的具體位置？
男：是否有早泄、陽(yáng)萎？
腰腿是否有酸脹或其他不適感？
大小腿是否有水腫跡象？
腿上是否有瘀烏斑？身上其他地方？
睡眠情況。睡覺(jué)踏實(shí)否？白天困否？
脾氣怎樣？是否愛(ài)冒火？平時(shí)是否有煩躁感?
精神狀態(tài)如何？精力如何？
肚子痛不痛、脹不脹？感覺(jué)腸胃松軟還是有包塊?用手按肚子是舒服還是不舒服？
西醫(yī)診斷病名：
發(fā)病經(jīng)過(guò)：（按時(shí)間順序敘述，越詳細(xì)越好)：
病情的發(fā)生原因及發(fā)病過(guò)程。
吃過(guò)哪些藥，效果和反應(yīng)如何，也請(qǐng)講一下
是否做過(guò)內(nèi)臟手術(shù)：
既往病史：曾經(jīng)得過(guò)何種疾病？何時(shí)何地？如何治愈？有無(wú)復(fù)發(fā)？
家族病史：有過(guò)這病嗎？
