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您現(xiàn)在的位置: 醫(yī)學(xué)全在線 > 中醫(yī)理論 > 民間中醫(yī) > 正文:薊縣新生兒死亡 是否“院內(nèi)感染”成疑點(diǎn)
    

正本清源:薊縣新生兒死亡 是否“院內(nèi)感染”成疑點(diǎn)

6名轉(zhuǎn)診自天津薊縣婦幼保健院的新生嬰兒,5名在北京兒童醫(yī)院死亡。3名在醫(yī)院接受治療的患兒,其疾病源于同一種病菌感染。

    北京兒童醫(yī)院的專家懷疑這是一起院內(nèi)感染致死事件,而薊縣婦幼保健院堅(jiān)稱其自檢結(jié)果為醫(yī)院沒有問題。

    從出生到死亡,這些患兒來到世間不到10天。致他們死亡的病菌,究竟來源于何處?衛(wèi)生部和有關(guān)專家的調(diào)查已在進(jìn)行當(dāng)中,諸多細(xì)節(jié)有待公布和解答。

5名新生兒的死亡

    趙涵(音)是唯一的幸運(yùn)兒。

    躺在北京兒童醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)室里,剛剛出生10天的她,有可能逃過了人生的第一個(gè)劫難。

    孩子的爸爸趙慶江,只能感謝老天保佑。

    另外5個(gè)孩子和趙涵一樣,是從薊縣婦幼保健院轉(zhuǎn)診過來的。他們都死了。

    來到北京,并沒有改變孩子的命運(yùn)。聽了醫(yī)生的診斷,3個(gè)孩子的父母在急診室就放棄了治療。另外兩個(gè)孩子死在了病房里。

    趙慶江還記得3月15日晚11時(shí),女兒趙涵的第一聲啼哭,給他內(nèi)心帶來的震撼。

    只不過,這種初為人父的喜悅太短暫。醫(yī)生的一句話,打破了剛剛到來的幸福。

    “孩子哭鬧不停,很異常!笨紤]到孩子可能缺氧窒息,醫(yī)生隨即將趙涵從產(chǎn)房送進(jìn)新生兒病房的氧艙進(jìn)行隔離救治。

這個(gè)位于醫(yī)院二樓的新生兒病房,是薊縣兩個(gè)新生兒病房之一。就在趙涵前后,有5個(gè)孩子被送進(jìn)了該病房,包括比趙涵提前一個(gè)小時(shí)降生的同一病房的雙胞胎姐妹。

    治療了兩天,孩子的異常狀況仍未好轉(zhuǎn)。接連3天在這里陪護(hù)的奶奶發(fā)現(xiàn)孩子呼吸微弱,“快不行了”。

    經(jīng)詢問,才知道醫(yī)生為了使孩子停止哭鬧、安靜下來,對(duì)其注射了鎮(zhèn)定劑。

    18日上午,對(duì)醫(yī)院的治療水平已經(jīng)失去信心的趙家人,要求將孩子轉(zhuǎn)到北京兒童醫(yī)院。

    “我們的醫(yī)生全程陪同他們到的北京。”薊縣婦幼保健院黨組書記王連江說。

    從3月17日到19日的3天時(shí)間里,先后有6名新生兒在家長的主動(dòng)要求或者醫(yī)院的建議下,從薊縣婦幼保健院的新生兒病房轉(zhuǎn)到北京兒童醫(yī)院就診。

    院內(nèi)感染?

    接診的北京兒童醫(yī)院醫(yī)生發(fā)現(xiàn)這些孩子有很多相似的癥狀:精神狀態(tài)差、發(fā)燒、出現(xiàn)皮疹和黃疸,很像“敗血癥”。

    為了進(jìn)一步確定感染源,醫(yī)生對(duì)確定入院的3名患兒進(jìn)行了血培養(yǎng)試驗(yàn)。檢測(cè)結(jié)果沒有出乎醫(yī)生的預(yù)料:3名患兒均屬革蘭氏陰性菌感染,其中兩名患兒感染了相同的一種革蘭氏陰性菌——陰溝腸桿菌。

    3名未在醫(yī)院就診的孩子感染源已無法確定,他們的尸體已被帶走。北京兒童醫(yī)院的太平間,最近并未收到來自天津的嬰兒尸體。

    轉(zhuǎn)診自同一醫(yī)院的5名嬰兒集中死亡,讓事情敏感起來。北京兒童醫(yī)院于20日將情況上報(bào)給北京市衛(wèi)生局和衛(wèi)生部。來自同一醫(yī)院、同一時(shí)間相同病菌的感染致死,讓北京兒童醫(yī)院的專家們懷疑這是一起醫(yī)院感染事件。

    當(dāng)日下午,衛(wèi)生部和天津市衛(wèi)生局的專家組就趕到薊縣婦幼保健院調(diào)查。

    “專家都到了,我們才接到通知!彼E縣婦幼保健院黨組書記王連江說,“他們把每個(gè)新生兒有可能接觸到的物品都取了樣,帶到北京檢測(cè),并且封存了病歷!

    在醫(yī)院待了3天后,專家們陸續(xù)返回北京。23日,有媒體援引天津市衛(wèi)生局新聞發(fā)言人的說法稱,此次事件確定為院內(nèi)感染。

    對(duì)此,薊縣婦幼保健院黨組書記王連江并不贊同,“目前,正式的調(diào)查結(jié)論還沒出來,我們不認(rèn)可院內(nèi)感染的說法!

醫(yī)院的解釋

    王連江有自己的解釋。就在“上面”的專家下來調(diào)查后,薊縣自己的衛(wèi)生監(jiān)督部門對(duì)婦幼保健院進(jìn)行了一次自查,程序和上面專家的程序一模一樣,“所有新生兒可能接觸到的部分,我們都進(jìn)行了取樣檢驗(yàn)”。

    “我可以告訴你,完全沒有問題!蓖踹B江說。

    如果不是院內(nèi)感染,為何6名住在同一病房的新生兒,先后感染同一種病菌,集中發(fā)。

    對(duì)此,王連江說,這些孩子的感染途徑有很多可能性,其中一個(gè)出生在鄉(xiāng)下衛(wèi)生院,生病后轉(zhuǎn)過來。還有一個(gè)孩子還沒到產(chǎn)房就生在了樓道里,另外一對(duì)剖腹產(chǎn)的雙胞胎生下來就體弱,只有1800克和2400克。有個(gè)孩子宮內(nèi)胎膜倒破,出現(xiàn)了糞染。

    “這些情況都可能出現(xiàn)感染!蓖踹B江說,至于集中發(fā)生,是因?yàn)獒t(yī)院將他們?cè)谕粫r(shí)間轉(zhuǎn)到了北京,所以特別顯眼。

    “以往也有個(gè)別胎兒因?yàn)楦腥舅劳龅那闆r,只不過沒有這么集中。”王連江說,在薊縣婦幼保健院的歷史上,沒有發(fā)生過一例院內(nèi)感染致死病例。

    王連江舉出證據(jù),“和這批孩子同期住在新生兒病房的其他17個(gè)孩子并未出現(xiàn)任何問題,目前除一對(duì)龍鳳雙胞胎外,均已出院”。

    院內(nèi)感染在醫(yī)學(xué)上有著嚴(yán)格的界定。據(jù)海淀醫(yī)院兒科副主任醫(yī)師冀英介紹,入院后48小時(shí)發(fā)生的感染,才可算作院內(nèi)感染。如果在48小時(shí)前發(fā)病,則可能是其它感染。

    王連江稱,“6名患兒在新生兒病房的治療時(shí)間,最長的不超過兩天。”

    6名患兒中,除一名在鄉(xiāng)衛(wèi)生院出生,其余5名均出生在薊縣婦幼保健院,并且在醫(yī)院發(fā)病。“除了醫(yī)院,孩子哪兒也沒去過!壁w涵的父親趙慶江說。

    “除了新生兒病房,產(chǎn)房、手術(shù)室,都可能是發(fā)生感染的場(chǎng)所!奔接⒎Q,即便是院內(nèi)感染,具體的感染場(chǎng)所也需要確定。而從鄉(xiāng)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診而來的患兒,“關(guān)鍵看其入院時(shí)的入院診斷,是否記錄了相關(guān)病癥,如果是入院后發(fā)病,也不能排除院內(nèi)感染的可能!

    這份關(guān)鍵的入院診斷,醫(yī)院方面稱已被衛(wèi)生部的專家“凍結(jié)”,防止醫(yī)院篡改記錄。

    薊縣婦幼保健院的新生兒病房出了事的薊縣婦幼保健院,表面看去依然平靜。這座于去年9月才投入使用的二級(jí)醫(yī)院,樓宇簇新。

    “我們是薊縣條件最好的醫(yī)院,附近的人生孩子,都到這里來!蓖踹B江說。

    這座薊縣條件最好的醫(yī)院,擁有薊縣兩個(gè)新生兒病房之一。這個(gè)此次感染致死事件中的關(guān)鍵場(chǎng)所,目前已空空蕩蕩,除了一對(duì)不愿出院的雙胞胎,所有住在這里的新生兒都已離開。根據(jù)上面要求進(jìn)行的整改正在進(jìn)行,達(dá)標(biāo)前將不再接受新的患兒。

“我們這個(gè)新生兒病房的消毒標(biāo)準(zhǔn),都是按照北京兒童醫(yī)院的流程標(biāo)準(zhǔn)要求的,醫(yī)生都是從北京進(jìn)修來的。”王連江說。

    這兩天一直待在北京兒童醫(yī)院照顧趙涵的奶奶,卻明顯感到了兩家醫(yī)院的不同。

    “我們那兒的新生嬰兒病房,孩子都要家長自己照顧,進(jìn)去也不需要換衣服、拖鞋,打開每個(gè)氧艙上的玻璃窗,就可以與嬰兒親密接觸,旁邊也沒有醫(yī)護(hù)人員看護(hù)!壁w涵的奶奶說,捏捏手、摸摸腳,每個(gè)人身上的細(xì)菌不都傳給孩子了嗎?

    然而,站在北京兒童醫(yī)院密閉式的新生兒重癥監(jiān)護(hù)室門外,和其他家長一樣,她未被允許進(jìn)入探視。

    “新生兒病房的管理應(yīng)該是相當(dāng)嚴(yán)格的,家屬應(yīng)該是不能隨便進(jìn)入的,但這方面衛(wèi)生部尚未有統(tǒng)一的管理規(guī)定!奔接⒄f,有的醫(yī)院為了體現(xiàn)人性化,允許家屬看護(hù),這很可能造成感染。

    對(duì)此,王連江說,“這次來的專家也給我們提出了意見,現(xiàn)在家屬都不讓進(jìn)入新生兒病房了!

    上報(bào)和賠償

    直到3月20日下午專家來到醫(yī)院,王連江才知道這次從醫(yī)院轉(zhuǎn)出的6名患兒引起了衛(wèi)生部的關(guān)注。

    薊縣衛(wèi)生局孫副局長也在同一天知道婦幼保健院出了事,“衛(wèi)生部通知了天津市衛(wèi)生局,天津市衛(wèi)生局通知我們,我們才知道!

    為何是層層傳達(dá),而不是層層上報(bào)?

    王連江說,“在將孩子轉(zhuǎn)出醫(yī)院前,院方認(rèn)為存在感染的情況,但不認(rèn)為這是一起院內(nèi)感染,所以沒有上報(bào)。”

    婦幼保健院5名患兒死亡的消息經(jīng)媒體報(bào)道后,在小小的薊縣引起了波瀾。一些此前在醫(yī)院就診致死的患兒家長看到消息后,紛紛來到醫(yī)院討要說法。

    其中,并沒有5名已經(jīng)死亡孩子的家長。

    事發(fā)后,薊縣相關(guān)部門已經(jīng)召開會(huì)議,確定由縣衛(wèi)生局張軼國副局長牽頭,研究相關(guān)政策,制定相應(yīng)措施,并實(shí)行副局長包戶制度,由張軼國局長包兩戶,一名局長包一戶雙胞胎,其余兩名局長一人一戶。17名同期住院患兒的情況,由婦幼保健院紀(jì)寶鳳院長負(fù)責(zé),實(shí)行日?qǐng)?bào)制,每天將情況上報(bào)縣政府,目前未發(fā)現(xiàn)感染情況。

已經(jīng)在北京兒童醫(yī)院就診7天的趙涵,目前已經(jīng)啼哭正常,而且可以吃下30毫升奶水。

    爸爸趙慶江感到些許安慰。已經(jīng)花光了3萬元現(xiàn)金的他,前日找到了薊縣衛(wèi)生局。昨天上午10點(diǎn)半,拿著當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門撥付的2萬元“救命錢”,滿嘴口瘡的趙慶江和母親又趕到了兒童醫(yī)院。

    雖然得到了衛(wèi)生部門“全力救治”的保證,但排隊(duì)在交費(fèi)窗口外,趙慶江仍是愁容滿面。醫(yī)生告訴他,孩子要每年進(jìn)行隨訪檢查,包括神經(jīng)科,會(huì)不會(huì)有后遺癥目前不好說。這句話讓他很難受。

    關(guān)于患兒的賠償,薊縣婦幼保健院目前只字未提。王連江說,“鑒定結(jié)果還沒下來,一切都還不能確定。”

    事件回述

    6名新生兒

    5名出生于婦幼保健院,1名在鄉(xiāng)衛(wèi)生院出生后窒息90分鐘,轉(zhuǎn)診至婦幼保健院。

    病情嚴(yán)重轉(zhuǎn)院

    于15日前后住進(jìn)醫(yī)院新生兒病房,因病情嚴(yán)重,自17日開始,分3天被送到北京市兒童醫(yī)院就診。

    5人先后死亡

    3名患兒家屬在急診室放棄治療,3名患兒入院,其中兩名入院后死亡,1名目前仍在監(jiān)護(hù)中。


來源:龍虎網(wǎng)
-----------可憐的孩子們。。
-----------阿彌陀fo!看了心痛。
-----------薊縣新生兒感染事件

  3月17日到19日,天津市薊縣婦幼保健院被指發(fā)生新生兒感染事件,隨后有6名患兒轉(zhuǎn)院至北京兒童醫(yī)院。根據(jù)北京兒童醫(yī)院對(duì)三名發(fā)病患兒血培養(yǎng)檢查,均為革蘭氏陰性菌感染,其中兩名結(jié)果為陰溝腸桿菌。目前衛(wèi)生部和天津市衛(wèi)生局專家組已完成對(duì)薊縣婦幼保健院進(jìn)行病歷封存,采樣調(diào)查,最終調(diào)查結(jié)果尚未公布。

  3月24日,天津薊縣婦幼保健院黨組書記王連江向記者證實(shí),此次6名新生兒感染事件未向有關(guān)部門進(jìn)行上報(bào),因?yàn)獒t(yī)院判斷并不是院內(nèi)感染,目前也未收到相關(guān)部門的檢測(cè)結(jié)果。24日上午,又有三名患兒家屬到醫(yī)院質(zhì)疑,懷疑孩子在醫(yī)院內(nèi)受到感染,王連江否認(rèn)醫(yī)院曾有院內(nèi)感染。

  ■醫(yī)院稱不是院內(nèi)感染未上報(bào)

  據(jù)王連江和薊縣衛(wèi)生局孫局長介紹,此次天津薊縣婦幼保健院6名新生兒感染事件是由北京兒童醫(yī)院進(jìn)行上報(bào)的,薊縣婦幼保健院沒有進(jìn)行上報(bào)。據(jù)王連江描述,“3月20日下午,衛(wèi)生部專家到醫(yī)院后,醫(yī)院才知道北京兒童醫(yī)院已經(jīng)上報(bào)這個(gè)事件!睂(duì)于未上報(bào)原因,他表示,醫(yī)院判斷這6名患兒不是院內(nèi)感染,而是住院收治前就有感染因素,所以未進(jìn)行上報(bào)。

  王連江介紹,6名患兒中有1名出生在鄉(xiāng)衛(wèi)生院,曾窒息90分鐘;5名出生在薊縣婦幼保健院的包括:1名胎兒母親趕到醫(yī)院時(shí)在樓道生產(chǎn)、一對(duì)低體重雙胞胎,另外兩名患兒也有宮內(nèi)胎變、胎膜早破等癥狀,在住院前已是重癥,出生前就有感染因素,考慮到不是院內(nèi)感染就未進(jìn)行上報(bào)。

  ■院方:還未接到最終檢測(cè)結(jié)果

  王連江表示,目前還沒有接到檢測(cè)結(jié)果來最終確定6名患兒是不是院內(nèi)感染,婦幼保健院已經(jīng)按照衛(wèi)生局專家組的意見,進(jìn)行全面整改,特別是新生兒科的整個(gè)環(huán)節(jié)?h防疫站和醫(yī)院自查尚未發(fā)現(xiàn)問題。

  據(jù)介紹,去年9月剛剛建成投入使用的薊縣婦幼保健院,是薊縣兩家設(shè)有新生兒病房的醫(yī)院之一。與6名感染新生兒同時(shí)就診的還有17名新生兒,均未發(fā)現(xiàn)感染情況。其中15名已經(jīng)出院,只有一對(duì)雙胞胎還住在新生兒病房,目前新生兒病房已經(jīng)不再接受新的新生兒,等待相關(guān)部門檢查結(jié)果出臺(tái)。

■家屬質(zhì)疑病房隨意出入

  3月24日上午,在天津薊縣婦幼保健院辦公室外站著多位家屬,他們分別是三名患兒的家屬,這并不在此次6名患兒之內(nèi)。他們表示是在看了相關(guān)報(bào)道后,懷疑孩子是院內(nèi)感染的。

  家屬趙金雨向記者表示,自己的兒子是在今年2月26日在薊縣婦幼保健院出生的,出生兩個(gè)多小時(shí)后出現(xiàn)呼吸問題,到新生兒病房觀察了96個(gè)小時(shí)后,病情加重,醫(yī)生告知是肺透明膜沒發(fā)育好,后也轉(zhuǎn)入了北京兒童醫(yī)院,醫(yī)生診斷為感染性肺炎,目前已經(jīng)脫離危險(xiǎn)。他說:“我懷疑孩子在醫(yī)院內(nèi)感染,所以到醫(yī)院要個(gè)說法。”

  董勝利與陳俊行的孩子分別于去年的12月和今年3月死亡,醫(yī)院告知的原因分別是新生兒缺氧缺血性腦病和心肺有問題呼吸不正常,據(jù)三位家屬介紹,三名患兒都是出生后一段時(shí)間有呼吸問題才進(jìn)入新生兒病房。董勝利和趙金雨說,在新生兒病房,每家都要有一個(gè)家屬幫著看護(hù),經(jīng)常是來看新生兒的幾個(gè)家屬都可以進(jìn)入病房。

  針對(duì)家屬質(zhì)疑,王連江表示三名患兒與此次6名患兒問題是沒有任何關(guān)系的,因?yàn)槠渲杏械幕純菏菐讉(gè)月前發(fā)病的。

  記者了解到,衛(wèi)生部專家在對(duì)薊縣婦幼保健院檢查后,提出家屬不能再進(jìn)病房的整改意見,王連江并沒有對(duì)此表示否認(rèn)。而對(duì)于一些家屬反映的病房內(nèi)有蟑螂的問題,他表示這是很難避免的, 對(duì)醫(yī)院來講是一個(gè)難題,水盆、下水道、邊邊角角和病人存放的物品內(nèi)都可能有蟑螂。


(記者:李濤)

來源:《北京青年報(bào)》
-----------薊縣新生兒死亡為暖箱污染


本報(bào)訊  北京消息:3月17日到19日,天津市薊縣婦幼保健院被指發(fā)生新生兒感染事件,隨后有6名患兒轉(zhuǎn)院至北京兒童醫(yī)院。根據(jù)北京兒童醫(yī)院對(duì)3名發(fā)病患兒血培養(yǎng)檢查,均為革蘭氏陰性菌感染,其中2名結(jié)果為陰溝腸桿菌。目前衛(wèi)生部和天津市衛(wèi)生局專家組已完成對(duì)薊縣婦幼保健院進(jìn)行病歷封存,采樣調(diào)查。
   

據(jù)衛(wèi)生部消息,天津薊縣6名新生兒感染事件有了初步調(diào)查結(jié)果。據(jù)專家組調(diào)查,薊縣婦幼保健院的暖箱污染嚴(yán)重,清潔消毒不徹底,醫(yī)院新生兒吸氧所用的濕化瓶沒有更換,消毒液濃度也不合格。
來源:北京青年報(bào)

[ 本帖最后由 梁知行 于 2009/3/27 23:08 編輯 www.gydjdsj.org.cn/wsj/]
-----------中新社天津三月二十七日電 (記者 田齊)北京兒童醫(yī)院今天證實(shí),又有一名來自薊縣婦幼保健院的新生兒轉(zhuǎn)診到北京兒童醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房,醫(yī)生正在對(duì)該患兒進(jìn)行血培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)以查明病因。

  
天津市薊縣婦幼保健院本月十七日到十九日發(fā)生新生兒醫(yī)院內(nèi)感染事件。有六例重癥新生兒相繼轉(zhuǎn)往北京兒童醫(yī)院救治。目前六名患兒中有五名死亡,一名患兒經(jīng)搶救,暫時(shí)脫離生命危險(xiǎn)。

  
由中國衛(wèi)生部和天津市醫(yī)學(xué)專家組成的聯(lián)合工作組初步認(rèn)定,這起“嚴(yán)重新生兒醫(yī)院感染事件的發(fā)生是由于新生兒室管理混亂并存在重大醫(yī)療缺陷!睋(jù)調(diào)查,薊縣婦幼保健院的新生兒暖箱污染嚴(yán)重,清潔消毒不徹底。該院新生兒吸氧所用的濕化瓶沒有更換,消毒液濃度也不合格。該院醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重缺乏醫(yī)院感染防控相關(guān)知識(shí)。該院新生兒病區(qū)布局及工作流程完全不符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的要求,不能保證手術(shù)安全。

  
天津市薊縣婦幼保健院始建于一九五六年,現(xiàn)址于去年九月建成并投入使用,是薊縣醫(yī)療、衛(wèi)生等條件較好的醫(yī)院之一,負(fù)責(zé)全縣婦女兒童保健工作。事故發(fā)生后,該院開始了全面整改,新生兒病房更是強(qiáng)化消毒隔離管理,杜絕續(xù)發(fā)病例。

  
天津市衛(wèi)生局已作出“薊縣婦幼保健院立即暫停接收產(chǎn)婦和患兒”的處理決定,但已經(jīng)接診的病人可以繼續(xù)在院治療。與六名感染患兒同時(shí)入住該院新生兒病房的另外十七名患兒,目前已有十五名康復(fù)出院。


來源:中國新聞網(wǎng)
-----------本網(wǎng)曾報(bào)道《天津薊縣婦幼保健院院內(nèi)感染致5名患兒死亡》這一事件,29日有了對(duì)相關(guān)責(zé)任人的處理結(jié)果。

  在查清事實(shí)的基礎(chǔ)上,薊縣有關(guān)部門免去王新薊縣衛(wèi)生局黨委書記、局長職務(wù),撤消其薊縣婦幼保健院院長職務(wù);撤消王連江薊縣婦幼保健院黨支部書記、副院長,薊縣衛(wèi)生學(xué)校副校長、黨支部委員職務(wù);免去盧錢薊縣婦幼保健院醫(yī)務(wù)科主任、賈立穎該院新生兒科主任、張建鳳該院新生兒科護(hù)士長職務(wù)。

  薊縣婦幼保健院發(fā)生院內(nèi)感染后,國家衛(wèi)生部和天津市委、市政府高度重視,迅速派出衛(wèi)生部專家組和天津市專家組趕赴該院,做出了立即停止收治產(chǎn)婦和患兒的決定,全力救治住院患兒,逐一跟蹤排查出院新生兒,迅速有效控制該院院內(nèi)感染。薊縣縣委、縣政府切實(shí)做好穩(wěn)定工作,及時(shí)落實(shí)死亡患兒補(bǔ)償措施。

  衛(wèi)生部調(diào)查的初步結(jié)果認(rèn)為,這一嚴(yán)重新生兒醫(yī)院感染事件的發(fā)生是由于新生兒室管理混亂并存在重大醫(yī)療缺陷。專家組調(diào)查,薊縣婦幼保健院新生兒病區(qū)布局及工作流程完全不符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的要求,不能保證手術(shù)安全。

  目前,天津衛(wèi)生系統(tǒng)正在按照天津市委、市政府舉一反三、深刻吸取教訓(xùn)的要求,認(rèn)真開展大排查,全面加強(qiáng)質(zhì)量管理和進(jìn)行整改,消除醫(yī)療安全隱患,確保不再發(fā)生類似問題。


(記者陳杰、 朱虹)

來源:人民網(wǎng)
-----------院長被撤

  神秘的天津市薊縣婦幼保健院院長終于“見光”了——他的名字無奈地出現(xiàn)在一則處分決定里。

  王新,薊縣婦幼保健院院長,3月30日被宣布撤職。他領(lǐng)導(dǎo)的這家醫(yī)院3月下旬發(fā)生院內(nèi)感染事故,導(dǎo)致6名新生兒染病,5人不幸死亡。

  這位院長事發(fā)后一直沒有公開露面。中國青年報(bào)記者多方質(zhì)詢?cè)洪L姓甚名誰,縣衛(wèi)生局及醫(yī)院人士三緘其口。  

  但該起事故的處分決定揭曉了謎底:王新身兼三職,薊縣衛(wèi)生局黨委書記、衛(wèi)生局局長、薊縣婦幼保健院院長。

  當(dāng)?shù)匾晃徊辉竿嘎缎彰娜耸恐赋,管理者與經(jīng)營者雙肩挑,是典型的“既當(dāng)運(yùn)動(dòng)員,又做裁判員”,權(quán)力很難得到有效監(jiān)督。

  王新同時(shí)被免去衛(wèi)生局黨委書記、局長職務(wù)。

  今天,另有4人一同受到處分:薊縣婦幼保健院黨支部書記、副院長王連江被撤職,薊縣婦幼保健院醫(yī)務(wù)科主任盧錢、新生兒科主任賈立穎、新生兒科護(hù)士長張建鳳被免職。

  衛(wèi)生部和天津市專家組調(diào)查后認(rèn)定,這起新生兒醫(yī)院感染事件的原因,是該院新生兒室管理混亂并存在重大醫(yī)療缺陷。

  中國青年報(bào)記者從該院一位不愿透露姓名的工作人員處獲悉,新院長今天走馬上任,“今天跟大家見面了”,是曾任薊縣人民醫(yī)院副院長的馬福興醫(yī)生。

  據(jù)悉,薊縣婦幼保健院有3位副院長,張立忠主管后勤,張墨菊主管財(cái)務(wù),紀(jì)寶鳳主管業(yè)務(wù)。他們的職務(wù)并未受到影響。這在醫(yī)院內(nèi)部引起了議論。

  2008年9月,西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院發(fā)生8名新生兒院內(nèi)感染事故,院長和主管副院長的職務(wù)被撤,新生兒科主任、護(hù)士長、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部負(fù)責(zé)人被免職。

  最后兩個(gè)新生兒康復(fù)出院

  賈立穎醫(yī)生是在3月29日晚間獲悉對(duì)自己的免職決定的。同一天,一則好的消息讓她和同事略感輕松。

  這天上午,薊縣官莊鎮(zhèn)的韓金金送來一面錦旗,盛贊大夫和護(hù)士醫(yī)術(shù)高超、服務(wù)周到。這位父親接走了恢復(fù)健康的一對(duì)雙胞胎兒女。

  院內(nèi)感染事故發(fā)生時(shí),薊縣婦幼保健院新生兒科病房的31張床位中,住著23個(gè)孩子。6人轉(zhuǎn)到約90公里外的北京兒童醫(yī)院,其余17人則陸續(xù)病愈出院,韓家兒女是最后兩個(gè),住院9天。

  轉(zhuǎn)到北京兒童醫(yī)院的6個(gè)孩子有5個(gè)陸續(xù)死去,北京兒童醫(yī)院向衛(wèi)生部門作了匯報(bào)。第6個(gè)孩子經(jīng)搶救,暫時(shí)脫離生命危險(xiǎn),這幾天情況穩(wěn)定。

  事發(fā)后,薊縣婦幼保健院停止收治產(chǎn)婦和患兒,對(duì)出院新生兒逐一跟蹤排查,院內(nèi)感染得到控制。

  見到記者時(shí),韓金金說:“我知道我說的你們不會(huì)信,現(xiàn)在這時(shí)候,墻倒眾人推嘛!”

  他說,自己的妻子屬于高危妊娠,孩子體重偏輕,是大夫搶救出來的。住院以來,孩子的飯量一點(diǎn)點(diǎn)增加,從5毫升奶水加到10毫升、20毫升,身體一天天好起來。

  3月29日上午,隨著最后兩個(gè)孩子出院,薊縣婦幼保健院新生兒病房里恢復(fù)了平靜。在經(jīng)過嚴(yán)格的檢查、驗(yàn)收之后,它才可能重新迎來初生嬰兒的啼哭。

  新增疑似患兒可能并非院內(nèi)感染

  3月26日,北京兒童醫(yī)院又接診了一名未滿月的薊縣女孩,據(jù)家長稱曾在薊縣婦幼保健院住院。這名發(fā)燒的新生兒住進(jìn)了北京兒童醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)病房,經(jīng)診斷為化膿性腦炎。

  為了判斷這名女孩是否與前6名嬰兒同屬院內(nèi)細(xì)菌感染,北京兒童醫(yī)院當(dāng)即對(duì)這名新生兒進(jìn)行了血培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)。記者今天從院方獲悉,血培養(yǎng)的正式結(jié)果仍未得出。不過到目前為止,血培養(yǎng)基中還沒生出細(xì)菌。這意味著,該女孩可能并非薊縣婦幼保健院院內(nèi)感染事故的受害者。

  天津市通報(bào)的情況中還說:“薊縣縣委、縣政府切實(shí)做好穩(wěn)定工作,及時(shí)落實(shí)死亡患兒補(bǔ)償措施!

  記者從家屬和醫(yī)院內(nèi)部人士處獲悉,5名已故患兒的家庭,每家得到了人民幣18萬元的賠償金,并免去9000元的治療費(fèi)。而關(guān)于死里逃生的第6名患兒的償付問題,目前仍無定論。

  薊縣婦幼保健院的院內(nèi)感染事故,不啻是一聲沉重的警鐘。天津一家醫(yī)院新生兒科的醫(yī)生告訴記者:“我們也在整改,檢查組要來我們這兒!

  目前,天津市衛(wèi)生系統(tǒng)正在按照市委、市政府“舉一反三、深刻吸取教訓(xùn)”的要求,認(rèn)真開展大排查,全面加強(qiáng)質(zhì)量管理,全面進(jìn)行整改,消除醫(yī)療安全隱患,確保不再發(fā)生類似問題。

  薊縣婦幼保健院是一家擁有53年歷史的醫(yī)療機(jī)構(gòu),設(shè)施條件在縣城屬于上乘。有當(dāng)?shù)厝耸恐赋,如果連這樣一家醫(yī)院都存在“重大醫(yī)療缺陷”,“醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重缺乏醫(yī)院感染防控相關(guān)知識(shí)”,“完全不符合”環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的要求,不能保證手術(shù)安全,那么這類基層醫(yī)院的狀況實(shí)在令人憂心。


來源:中國青年報(bào)
-----------撤職。。。

這仇恨會(huì)傳承下去的。。。。。。
-----------中新網(wǎng)4月17日電 據(jù)衛(wèi)生部網(wǎng)站消息,衛(wèi)生部今日通報(bào)了天津市薊縣婦幼保健院新生兒醫(yī)院感染事件。通報(bào)指出,2009年3月,天津市薊縣婦幼保健院發(fā)生新生兒醫(yī)院感染事件,6例重癥感染患兒中有5例患兒死亡。該事件后果嚴(yán)重,造成不良社會(huì)影響。

  通報(bào)稱,2009年3月18日、19日,天津市薊縣婦幼保健院有6例重癥患兒轉(zhuǎn)到北京市兒童醫(yī)院治療,其中,3例患兒診斷為新生兒敗血癥,血培養(yǎng)結(jié)果均為陰溝腸桿菌陽性。因懷疑為醫(yī)院感染所致,北京市兒童醫(yī)院、北京市衛(wèi)生局迅速反應(yīng),及時(shí)上報(bào)我部。接到報(bào)告后,我部立即成立衛(wèi)生部專家組,與天津市衛(wèi)生局組派的調(diào)查組于當(dāng)日抵達(dá)天津市薊縣婦幼保健院進(jìn)行調(diào)查。經(jīng)過調(diào)查,確定該事件是由于天津市薊縣婦幼保健院新生兒室管理混亂并存在嚴(yán)重醫(yī)療缺陷造成的一起嚴(yán)重的新生兒醫(yī)院感染事件。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)以下問題:

  一是漠視工作要求,存在安全隱患

  薊縣衛(wèi)生局對(duì)我部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院管理及醫(yī)療安全的工作要求置若罔聞,熟視無睹,特別是在我部通報(bào)西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)院感染事件,開展醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)并再三要求加強(qiáng)醫(yī)院感染管理和醫(yī)療安全工作的形勢(shì)下,對(duì)所轄醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療安全隱患排查不力,對(duì)薊縣婦幼保健院存在的問題視而不見,見而不管,監(jiān)管不到位。

  二是責(zé)任意識(shí)淡化,管理工作松懈

  薊縣婦幼保健院不重視醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理,未從西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒嚴(yán)重醫(yī)院感染事件中汲取教訓(xùn)、引以為戒,沒有按照我部工作要求開展自查自糾,有令不行、有禁不止。主要負(fù)責(zé)人醫(yī)療安全意識(shí)淡薄,管理松懈,該院規(guī)章制度不健全不落實(shí),對(duì)臨床診療、安全用藥及醫(yī)院感染防控等制度執(zhí)行不力,存在醫(yī)療安全隱患。該院新生兒科的部分病室收治兒童和成人腦癱康復(fù)患者,部分病室空床租給家屬留宿,患兒家屬自由出入病區(qū),人員混雜。

  三是建筑布局不合理,基本條件不完善

  該院新生兒科建筑布局及工作流程不符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的要求,基本設(shè)備、設(shè)施配備不全,醫(yī)務(wù)人員數(shù)量不足,不能保證規(guī)章制度和工作措施的落實(shí)到位。新生兒科未設(shè)新生兒專用的洗澡和配奶區(qū)域,不能滿足臨床醫(yī)療工作的需要。

  四是忽視醫(yī)院感染防控工作,缺乏醫(yī)院感染事件報(bào)告意識(shí)

  該院未按照我部《醫(yī)院感染管理辦法》的要求設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門并履行相應(yīng)的職責(zé),僅有1名醫(yī)院感染管理人員兼職負(fù)責(zé)醫(yī)院感染工作,不能有效監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)新生兒科、手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)科等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門醫(yī)院感染防控工作。新生兒科在短時(shí)間內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)多起新生兒感染病例的聚集性發(fā)生,相關(guān)醫(yī)務(wù)人員反應(yīng)遲鈍,缺乏報(bào)告意識(shí),沒有采取有效應(yīng)對(duì)措施。

  五是消毒及診療措施不當(dāng),存在嚴(yán)重醫(yī)療缺陷

  對(duì)該院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室暖箱取樣檢測(cè)結(jié)果顯示,暖箱污染嚴(yán)重,清潔消毒不徹底。新生兒吸氧所用濕化瓶不更換。對(duì)收入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的患兒在入院診斷、抗菌藥物使用、給氧等方面均有明顯不當(dāng),存在嚴(yán)重醫(yī)療缺陷。

  通報(bào)指出,事件發(fā)生后,天津市委、市政府高度重視。天津市衛(wèi)生局積極救治患兒,指導(dǎo)薊縣婦幼保健院進(jìn)行徹底整改,并開展全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全面檢查。薊縣縣委、縣政府根據(jù)調(diào)查結(jié)果對(duì)有關(guān)責(zé)任人作出處理,免去薊縣衛(wèi)生局局長、黨委書記職務(wù);撤銷薊縣婦幼保健院院長、黨支部書記和副院長職務(wù);免去醫(yī)務(wù)科主任、新生兒科主任、新生兒科護(hù)士長的職務(wù)。天津市衛(wèi)生局已將該事件通報(bào)全市。


來源:中國新聞網(wǎng)
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