女士們，先生們，大家晚上好！時間過的很快，今天又是周四了，又是和大家度過一個周四時段了。我們還是繼續(xù)我們上次的話題，繼續(xù)玩
傷寒的條文吧。
上周四我們說的是
桂枝湯，
桂枝湯的玩法呢，再重復一下啊，一是桂枝湯的適應證，在什么情況下用桂枝湯，第二要玩的東西呢，是它的組成和方義，這點都很簡單的，桂枝湯的條文就這一點，桂枝湯的組成很簡單，桂枝三藥，方義分析也不難，但是，難玩的難在什么地方？難在具體的使用方法上，因為，細節(jié)決定成敗，所以，桂枝湯呢，就在具體的使用方法上面是不是得當。得當了，效果非常好，方子非常好用；不得當，幾乎是沒有什么效果。
我們今天繼續(xù)，把條文的第13條發(fā)上來，第13條，“太陽病，
頭痛，
發(fā)熱，汗出，惡風，桂枝湯主之”。這個條文沒有要解釋的詞，它的提要呢，就是，指出太陽中風的主要表現(xiàn)和治療，這個太陽病，“頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風”，這就是一個太陽中風證，但是在這一條呢，我們前幾次反復強調的，見到太陽病，馬上就要反映出來，這個太陽病的癥候特點，具備的4個癥候特點“項強，頭痛，惡寒，脈浮”，這是太陽病的這4點，以后，不管在任何地方，只要見到太陽病，你首先把這4條反應出來，“脈浮，項強，頭痛，惡寒”，說出來就是，“頭痛，項強，惡寒”，再加一個，“脈浮”，這是太陽病。
那么在這一條上面，“頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風”，和我們開始的那個太陽病的定義，你看，頭痛有，項強這邊沒有提，惡寒呢，它這里提了一個惡風，脈象沒有，那么，我們理解這個條文，這是太陽病，我剛才說的4點，這是必須要具備的，那么，它這里提出了一個頭痛，發(fā)熱，這個太陽中風呢，比太陽病的那個定義呢，頭痛要稍微明顯一點，它已經(jīng)出現(xiàn)發(fā)熱了，還有一個汗出，還有一個惡風，惡風和惡寒是并見的，但是惡風和惡寒有程度上的區(qū)別，然后還有太陽中風和太陽傷寒的區(qū)別，這個區(qū)別，我們以前提到過，太陽中風呢，是一個有汗，而太陽傷寒是沒汗，再一個鑒別點呢，太陽中風是脈浮緩，太陽傷寒是脈浮緊的，那么，同是太陽病，中風和傷寒的鑒別點就這么兩點。
我們解釋一下這個條文，太陽病，“發(fā)熱,頭痛，汗出，惡風，桂枝湯主之”， 柯韻伯是這樣解釋的，注解這個條文，他是這樣說的，“此條是桂枝本證，辨證為主，合此證即用此湯，不必問其為傷寒、中風、雜病也。今人鑿分風寒，不知辨證，故仲景佳方置之疑窟。本方重在汗出，汗不出者，便非桂枝證�！彼f的非常肯定，這條就是桂枝的本證，但是在這個條文中呢，仲景的筆法是以辨證為主的，合此證，即用此方，不管是傷寒、中風、雜病啊，在這兒，提出了一個雜病的概念，我們說，張仲景的傷寒不單單為傷寒而設的，他對于雜病，我們日常見的雜病，有非常大的指導作用，體現(xiàn)在什么地方，以后隨著條文的講解，更深一步的體會到，
前人柯韻伯在這里就提出了，不管它是傷寒、中風、雜病，只要有這個證，他就用桂枝湯，柯韻伯又指出，“今人鑿分風寒，不知辨證，故仲景佳方置之疑窟”，然后他就對他那個時代的醫(yī)家們提出了中肯的批評，就是不知道辨證，張仲景拿出這么好的一個桂枝湯，但是人們辨證，不知道怎么用。然后，他又提出，“四證中頭痛是太陽本證，頭痛、發(fā)熱，惡風與
麻黃證同，”這個區(qū)別在什么地方呢，就是我們剛才說的“本方重在汗出，汗不出者，便非桂枝證�！庇泻钩龅氖枪鹬ψC，我們也管它叫太陽中風證，那么，汗不出的呢，是一個太陽傷寒證，它就不是桂枝湯證，應該是一個麻黃證。
這是柯韻伯的解釋。尤在涇的解釋是這樣的，“太陽受邪，無論中風傷寒，俱有頭痛，俱有發(fā)熱。但傷于寒，則表實無汗；傷于風，則表疏
自汗。是頭痛發(fā)熱者，傷寒所同。而汗出惡風者，中風所獨也。中風必以風劑治之，云桂枝湯主之者，見非他藥所得而更者耳。”這個話跟我們說的意思是一樣的，頭痛發(fā)熱，中風傷寒都有，但是區(qū)別點在于什么呢？在于汗出不汗出，太陽傷寒沒汗，它是表實，太陽中風有汗，因為它是表疏不固，“中風必以風劑治之，云桂枝湯主之者” 傷寒呢，就以辛溫劑
麻黃湯制之，這里說的非常明白的。
這條有什么可玩的地方呢？我覺得這點是可以玩的，象有的注家還有我們5版教材上面，它是這樣說的，我們5版教材比較典型，比較代表性的，“條中不言脈象，以示人太陽中風證的確診，在于臨床重要表現(xiàn)的組合，不拘于一個癥狀或脈象”，5版教材，我覺得寫得還是挺不錯的，但是，就象上次說，也是不可避免的有一些瑕疵的，你象這一條的解釋，雖然話說的也比較客觀，“條中不言脈象，以示人太陽中風證的確診，在于重要臨床表現(xiàn)的組合，不拘于一個癥狀或脈象”，這句話原則上是對的，是符合張仲景傷寒論的原意的。張仲景在各經(jīng)病之前，他首先提的是“病、證、脈、并治，這是什么病，太陽、陽明、少陽病，他的證是什么，然后他的脈象是什么，然后應該怎么治。
這幾條病癥呢，既然是這幾條病癥呢，應該是缺一不可的。實際我們把傷寒的條文聯(lián)系起來的話，每一個條文當中，雖然不言脈象，但也包含脈象在內。所以象教材上說，似乎這一條是告訴人們，不以某一個癥狀或脈象，為確診的根據(jù)，那么，這句話說的就是有點問題了，因為太陽病的“頭痛、項強、惡寒、脈浮”為必見的證和脈象，我們反復強調，太陽病，你見到太陽病這三個字，一定要包括這四部分，四個方面的內容，頭痛、項強、惡寒、脈浮” ，四個方面的內容，我們在讀條文的時候呢，就不要拘泥于條文的文字是怎么說的，我們應該把這些東西都串起來去看，所以，5版教材，盡管這句話說的非�？陀^，但是它忽略了一個非常重要的證和脈象的組合，不是說條文里不說脈象它就不包含脈象，也不是說，我們就可以忽視這個脈象。
緊接著，在這個條文之下，5版教材提一個病案，這個病案我念一下：“男，50歲，71年8月初診，時屆尚暑，仍著棉衣棉褲，即云：極畏風寒，自汗時時，越出汗，越畏風，脫去棉衣，即感風吹透骨，遍身冷汗，因而，已近盛暑，也不敢脫去棉衣，深以為苦，其人平素納食少，乏力倦怠，尚無其它癥狀，診為正氣虛弱，營衛(wèi)失調，與桂枝湯5劑，5天后，又來診，已不畏風，能騎自行車來，已脫去棉衣，改穿夾衣，汗也減少，囑再服3劑，約半月后，又來診，是時已著單衣褲，并且說，已不畏風，也不自汗。”
這是從中醫(yī)刊1979年的第一期摘下來的，那么，我們看，教材上說，這一條不言脈象，似乎告訴人們，是重一個重要臨床癥狀組合，而不僅僅是某一癥狀和脈象，那么，緊跟著，在這句話之下，它又搞了一個病案，這個病案呢，還真是沒有脈象，我們可以說，怎么評價這個病案呢，這應當是一個真實的病案，因為在79年的時候，79年的時候，我還在上學，還沒有畢業(yè)，在那個時候，人們還沒有造假的，那個時候，人們還不知道造假。
但是，就這一個真實的病案，它和桂枝湯證，是吻合的非常好，現(xiàn)實生活中，會不會出現(xiàn)這樣的病，會，肯定會，時間這么長，中國怎么多人，各種情況都可能出現(xiàn)，出現(xiàn)一個這樣的病案也不足為奇。但是，這個病案反映一個什么問題，如果我們不把桂枝湯證玩得非常熟的話，那么我們看這樣一個病案的話，你非�？赡芤院蟮呐R床當中，碰到一個少陰證誤診，而用桂枝湯。
為什么這樣說，在目前我們這個生活環(huán)境，我們國家從49年解放以后，基本上，我們的生活是安定的，雖然有時候有天災，有時候有人禍，但是，我們的生活基本安定，社會穩(wěn)定了，人們的生活基本達到溫飽和小康了，到這個水平的時候呢，其實我們看現(xiàn)代中風和傷寒呢真的不是太多了，現(xiàn)在是雜病多，中老年人慢性病多，這雜病當中呢，少陰證還是很多見的，我們知道少陰證的脈是微細的，而桂枝證的脈是浮的，但是他們的癥狀極其相似，少陰證也是一個畏寒，就象以前我們講的，病發(fā)于陰還是發(fā)于陽，有熱的是發(fā)于陽，無熱的是發(fā)于陰，這是一個廣義的說法。我們在臨床上面，見到畏風寒的、自汗的，應該是見得比較多，但是你摸摸他的脈搏，他是一個沉、微、細，有的是帶的弦象，有的脈很小，但比較硬，我們看這樣的脈象，他也是極度畏風寒，穿好多衣服，稍微捂一點，就出汗，衣服稍微脫一點，就把全身都吹透了，這樣的少陰證還真是挺多的。
在這兒說一個我前幾年治的一個病例，一個32歲的女士，她是產(chǎn)后受風的，她是在年前10月份的時候，生的小孩，當時受風吧，受風以后，她也是極度的畏風寒，并且時常出汗，她就診的時候呢，在陽歷的7月，天已經(jīng)熱了，當時她還穿著毛衣毛褲，外面套著防寒服，她自己的形容就是，稍微熱一點，這汗馬上就出，在沒有風的屋子呆著，自汗以后呢，只要把防寒服一脫，就覺得風鉆到骨頭里面一樣，就好像沒穿衣服，連皮膚都沒有，這風一下子鉆到骨頭里，她說這還是在屋子呆著。風吹以后，她又感覺全身都疼，疼就趕緊穿上，又出汗。
她這個情況是從年前10月份生小孩的時候一直到7月份，一直是這種情況，摸摸她的脈呢，就是一個沉細，稍緊的脈，這個就毫無疑問的是一個少陰證，這是一個陰寒內傷、表虛不固的證，給她用的什么呢，用的是
附子湯、
四逆湯做的加減，加上
黃芪啊、
防風啊，給她調了3個月，才給她調好，等到初秋的時候，有一天，天很暖和，終于穿著裙子到我那里去了，自己感覺很高興，我終于可以穿裙子了，象這個病例啊，如果沒有脈象上的鑒別，你不摸她沉細，稍緊的脈象，你不把它辨證為少陰證，你不用附子湯、四逆湯做加減，你用桂枝湯、結果是可想而知的。
從這個病案上我們還可以看到什么呢，這個病案的納少、乏力、倦怠、診為正氣虛弱，應該是可以的。但是，單純用桂枝湯，開始用了5劑，然后又用了3劑，一共用了8劑。就能把這個納少、乏力、倦怠、正氣虛弱也能給糾正了？這個是值得懷疑的。值得懷疑是另一個話題，我們就是說讀仲景的傷寒論應該把前后的條文聯(lián)系起來讀，貫穿前后。我們?yōu)槭裁窗堰@個（講座)說叫“玩轉傷寒”，我們要是單純玩這一個條文的話，它只有頭痛發(fā)熱汗出惡風是沒有提到脈象，但是它本身就包含了脈象在內，我們在以后的工作當中要特別注意，要把張仲景的東西學好了，學活了，能把它結合在一起。哪么這條好玩的地方就是不言脈相，脈相包含其中，這是這個條文。
我們再說下一個，95條：太陽病，發(fā)熱汗出者，此為營弱衛(wèi)強，欲救邪風者宜桂枝湯。這條呢，還是說提要吧，就是再論太陽中風的病因，病理和治療。因為上一條說的就是桂枝湯證，太陽中風證的表現(xiàn)和治療，那么這一條呢就是再說太陽中風的病因病理和治療。
下面我們把這個解釋一下，我們還是先說說前人的注解吧。方有執(zhí)說：“上條言陽浮而陰弱，這條說的是營弱衛(wèi)強，衛(wèi)強即陽浮營弱即陰弱，互相發(fā)明也”。他的意思是說衛(wèi)強營弱和陽浮陰弱是互換的詞吧，也就是說一個東西兩種說法。這是方有執(zhí)的注解。我們再看黃元御解釋這個邪風，“邪風者經(jīng)所謂虛邪賊風也”。徐大椿又解釋呢“提出邪風二字，見桂枝湯為驅風勝藥”。這是三位前人的注解。
這條呢，它是以營弱衛(wèi)強對太陽中風的病理進行補充說明的，汗出而病不解，這是因為陰弱而營血不能內守，衛(wèi)強則衛(wèi)氣不能從內護所以汗出。下一句強，所謂強邪風在位之強，風寒束表衛(wèi)氣浮盛而也抗邪，即陽浮者熱自發(fā)。所謂弱正營不足之弱也，即衛(wèi)外不固營不內守，就是陰弱者汗自出的實際含義。這條當中呢，一樣沒涉及到脈相，但我們看到太陽中風就要想到脈浮，然后提出了一個欲救邪風者宜桂枝湯，那么這還是一個太陽中風證，這條沒有什么特殊的玩法。
再下面，24條：“太陽病，先與桂枝湯，反煩不解者，先刺風池風府，卻與桂枝湯則愈”。這條當中提出刺法，并且提出兩個穴位的名稱，風池風府，這兩個穴位大家應該比較熟悉吧。風府是督脈的經(jīng)穴，后正中線入發(fā)際一寸的地方，有一個凹陷，挺好找的。再一個穴位名是風池，是足少陽膽經(jīng)的穴，在風府穴兩邊，發(fā)際旁開大約有一公寸（具體位置可以查書)。
這條它的提要是太陽中風證邪氣較重的時候，當針藥并用的治法。下面我們解釋一下，還是先看前人的解釋，徐大椿這樣注解的：“此非誤治，因風邪凝結于太陽之要路，使藥物不能流通，故針刺以通其要路，蓋風邪太盛，不僅在衛(wèi)而在經(jīng)，刺之以瀉經(jīng)氣。”這是徐大椿的解釋。我們再看***的解釋：“恐誤人為已傳之煩躁，故標出以示人，言不解則太陽之證俱在，但添易煩，此非傳里之煩，而扔為表未解之煩也。”這個條文的意思就是說呢，太陽中風證，用桂枝湯是正治，本應該微汗出而解，但是現(xiàn)在它并沒有解，反而增煩悶不舒，好像是已經(jīng)發(fā)生了變證，但是分析太陽中風的辯證沒有錯，用桂枝湯也沒有錯，這時候它太陽中風的表現(xiàn)還依然存在，但是增加了煩悶一證。太陽病的脈證沒有改變，只增煩悶一證，所以就斷為邪扔在太陽，沒有傳變。
那么邪沒有傳變，出現(xiàn)這個煩悶不舒原因是什么？原因是因為邪氣較重，正氣雖得桂枝湯之助，但尚不足以驅邪外出，正邪相爭較劇，邪郁不解而致煩悶。此時先刺風池風府以瀉邪氣，后再服桂枝湯，針藥并用，增強氣血之力而愈。先講到這里，休息五分鐘。
我們繼續(xù)，桂枝湯癥，有的條文需要多說幾句，有的不需要多說。四二條：太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯。這個條文很簡單，就是說太陽病脈浮弱的應當用桂枝湯。在這條中，太陽病外證未解，外癥指的是什么？外證指的就是表證。象發(fā)熱、惡風、惡寒，都是這個表現(xiàn)。解釋一下，還是先看前人的解釋，方有執(zhí)是這樣說的：外癥未解，為頭痛、項僵、惡寒等癥由在也。浮熱，陽浮而陰熱，此言太陽中風，凡未傳變者，仍當從表解肌，概言不得下早之意。也就是說，太陽病，不管它是幾天還是三五天以后，只要脈證未變，則仍在太陽，而未傳里，診之脈，必仍浮，因為浮脈是表證未解，診之脈必浮，浮則表證未解。
兼弱，因為脈浮弱，脈浮而兼弱，弱者陰虛，熱發(fā)。這提到一個陰弱，陰何以弱，是因為陽盛，陰何以弱，陽盛也。陽何以盛，是風入于衛(wèi)，助衛(wèi)而盛也。這個陽浮陰弱之所以見于脈，是必以汗解而驅邪出衛(wèi)，則陽不盛不浮，陽邪既平，則陰亦不弱亦.也就是說陽邪平了，陰也就不弱了。這條同樣強調的是太陽病外證未解，但這條說出了脈象，這個脈是浮熱的，當以汗解宜桂枝湯。
看下一條，第五七條，傷寒發(fā)汗已解。半日許復煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。提要，指出太陽傷寒發(fā)汗后，余邪末盡，仍宜汗法。下面解釋一下。先看前人的解釋，尤在涇是這樣說的：傷寒發(fā)汗已解，半日許復煩，非舊邪去而新邪復乘也，乃余邪未盡，復集為病耳，脈浮數(shù)者，邪氣在表之證故可更發(fā)其汗，以去其邪。但以已汗復汗，故不宜麻黃之峻劑，而宜桂枝之緩法，此仲景隨時變易之妙也，這是尤在涇的解釋。這個意思是說，太陽傷寒以麻黃發(fā)汗以后，如果是脈靜身和，就是表邪已解，病證向愈。但是汗解后半日，半日是大概的數(shù)，不是我們說的6個鐘頭。這個脈靜身和，病證已經(jīng)趨于向愈，但是過半天以后，又出現(xiàn)煩懣不舒，這時脈是浮數(shù)的，這是余邪末盡，雖然用麻黃湯發(fā)汗去邪，但邪大半已去，剩下點殘余沒有去除干凈，我們叫做余邪在表末盡，而余邪在表末盡，就應當用桂枝湯，再發(fā)其汗。為什么要用桂枝湯，由于前以發(fā)汗（因為寒傷發(fā)汗，指的桂枝湯是應當發(fā)汗以后的，前面已經(jīng)發(fā)汗了)，這時用桂枝湯輕發(fā)其汗，而不用麻黃發(fā)汗峻劑，用桂枝湯輕發(fā)其汗的意思是使汗出邪氣而不傷正，也就是剩余的殘兵敗將不值得用麻黃這個發(fā)汗峻劑，為什么不值得用麻黃，一是剩余外邪本身就是殘兵敗將了，再一已經(jīng)發(fā)過汗了，再發(fā)汗過多過重的話，汗本身是傷正傷陽的。所以在這仲景提出，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。
這條有點值得玩的地方，玩的在什么地方？我們看桂枝湯證，涉及到脈的浮數(shù)的，在這條里涉及到。我們看：半日許復煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，我們前面講了太陽中風是脈浮緩的，太陽傷寒是脈浮緊的，但是沒有提到脈浮數(shù)。在這個條文里面講浮數(shù)是寒傷經(jīng)寒以后，余邪在表末盡，而出現(xiàn)的脈的浮數(shù)，但我們在臨床當中，經(jīng)常碰到的是太陽中風證，它來的時候就已經(jīng)是浮數(shù)脈了，我們辨太陽中風，我們以前講的這幾條，頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風，這是太陽中風證，但你摸他的脈，已經(jīng)是浮數(shù)脈了。那么我們在碰到這種情況的時候，病人過來說感冒了，你問他，頭痛呀、發(fā)熱呀、汗出呀、惡風呀，這個證狀他都有，你摸他的脈，他是浮數(shù)的脈，這個時候，桂枝湯能不能用？因為這個條文是傷寒發(fā)汗以后，半日許復煩出現(xiàn)的脈浮數(shù)，但是臨床上這人沒有用藥的情況下，來的時候是非常典型的太陽中風證，但是摸脈，脈浮數(shù)的，這時可不可以用桂枝湯？回答當然是可以的。但是以前的注家在這都沒有涉及到我剛才說的這個問題。
太陽中風會不會直接出現(xiàn)發(fā)熱？我們說，也是可以的。因為什么？因為風性數(shù)，散行而數(shù)變。風邪，出入表里莫測，久占則寒熱由以，（其實真假抵乎無常？)，標本先后緩急難定。這是風邪致病的一個特點。
四九條：脈浮數(shù)者，法當汗出而愈。若下之，身重，心悸者，不可發(fā)汗，當自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛，須表里實，津液自和，便自汗出愈。
一三四、太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風，數(shù)則為熱，動則為痛，數(shù)則為虛。頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。
太陽病，脈浮而動數(shù)是表未解。我們結合49條和134條，在看57條，脈浮數(shù)者，就是一個表未解，那么解表用什么？還是用桂枝湯。所以這條值得玩味的地方，我們在工作中，因為來就診的人，有的人是剛剛一中風，剛覺得不舒服就來了，有的是上學上班呀，不能當時就診，可能是中風半天或一天才去就診的，在那時已經(jīng)出現(xiàn)發(fā)熱了，數(shù)則為熱嗎，他的脈象是個浮數(shù)的脈，這時我們能不能用桂枝湯？當然是可以用的，因為他就是一個太陽中風證，出現(xiàn)一個脈的浮數(shù)的時候，當然是可以用桂枝湯的，這是57條它值得玩的地方。
說到這，我們在說點別的東西。在以前中醫(yī)著作當中，提到發(fā)熱，這個發(fā)熱，從西醫(yī)進入我國以后呢，它有個體溫，現(xiàn)在體溫表幾乎家家必備，那么中醫(yī)提到的發(fā)熱惡寒和體溫之間的關系是什么？它應該是有這么幾種關系：第一個關系，是體溫增高感覺發(fā)熱，這種情況是太陽中風證時可以見到，但是比較典型的是陽明病的時候，感覺到很熱，一試表，體溫上去了，這是感覺熱，體溫同時也是升高的。第二種關系，是感覺熱，但體溫不高。這在外感病和內傷雜病當中都可以見到，這種情況在內傷雜病當中見的比較多。比如說，腎陰不足，
腎陰虛的那種煩熱，還有更年期的燥熱，感覺熱，但試體溫是不高，但是在外感病當中也可以見到。第三種情況，極度惡寒，體溫可以高也可以不高。外感病當中，一般的時候惡寒都伴有體溫的升高，不管高多少，比如37度1，37度3，這樣他也感覺惡寒，這是一般時候惡寒，都伴有體溫的升高。但是極度惡寒的時候，體溫可以高也可以不高，這個見于比如太陽傷寒證，就是麻黃證的時候，有的惡寒很重，甚至有的打起哆嗦來了，那時你給他試體溫，他到39度或40度。象麻黃證，往往惡寒越重，體溫越高。
麻黃證的時候有的惡寒很重，甚至有的都打起哆嗦來了，在那個時侯那，你給他試表，他可能體溫就很高，到39度，39度多，到40度，象麻黃證往往他的惡寒越重體溫增的越高，這是麻黃癥。但是，像這個少陰的寒化證，實際上也感覺惡寒,有的惡寒也比較重，但這個時侯你給他試表體溫是不高的。還有這個少陰熱化證這個豬苓湯證、黃連阿膠湯證雖然也感覺到惡寒但是體溫也是不高的，所以我們就不能拿體溫表試這個體溫去和我們中醫(yī)發(fā)熱去直接的去做對應的，就說這個的問題，不能說一試表這人38度他是發(fā)燒的，但是這個發(fā)燒是不是就是我們中醫(yī)說的這個熱，這是不一定的，我們剛才說的這三種情況其實就是為了說明體溫升高不一定代表中醫(yī)的發(fā)熱。
四四、太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆。欲解外者，宜桂枝湯。
這條的提要是太陽病宜汗忌下的原則，太陽病適宜發(fā)汗，忌下。就是太陽病外證未解，病在表，當以汗解，不可下也，病在里，并且已經(jīng)成實的時候這才當攻下那，就是陽明府實證的時候才采用攻下的辦法，現(xiàn)在外證未解適宜桂枝湯，以汗解，禁用攻下之法，如果誤用攻下之法會引起邪氣內陷，引起變證，所以告誡下之為逆。這是一個原則的說法。那么下之會引起什么，以后的條文會講到，比如說如果下太早了，引起結胸證，太陽傷寒誤下以后引起痞證，以后條文上都有詳細的說法。我們現(xiàn)在原則性的提法就是“太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆。欲解外者，宜桂枝湯�！本椭捞柌∫撕辜上聻槠湓瓌t。
四五、太陽病，先發(fā)汗，不解，而復下之，脈浮者不愈，浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故知在外，當須解外則愈，宜桂技湯。
這條它的提要是太陽病經(jīng)過汗、下以后，未成變證，病仍在表，當解表。張璐這樣說“雖已下，而脈仍浮，表證未變者，當急解其外也�！毙齑蟠徽f：“脈浮而下，此為誤下，下後乃浮，則邪不因誤下而陷入，仍在太陽，不得因已汗下而不復用桂枝也�！痹谖覀兣R床當中往往辨證困難的時候也就是它的癥狀，尤其是他自己表述不清的時候，我們非常重要的一個手段就是脈象，看看他是不是浮脈，如果是浮脈就是病仍在表，張仲景條文的原文說的已經(jīng)很清楚了，太陽病不管是經(jīng)過發(fā)汗也好，下也好，脈浮，而病不愈，這時候知道病仍在表，解外則已，用桂枝湯，四四條和四五條這兩條都說的是太陽病下之為逆，我們知道太陽病當用辛溫解表法，若用汗法后病證不解，當綜合脈證分析，辨明原因，辨明病癥不愈的原因是什么 是病仍在表還是已經(jīng)發(fā)生傳變了，所謂發(fā)生傳變的，證一辨脈一辨，這是我們以前講的辨?zhèn)髋c不傳，如果說是沒發(fā)生傳變，那么病仍在表，既然在表者，汗法為正治，那么為什么汗法以后他還不愈，就是四五條說的“太陽病，先發(fā)汗不解”既然是在表的，用汗法是正治，那么用汗法他為什么不愈，這時候你要分辨他是不是病重藥輕的，象二四條說的是“太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池、風府，卻與桂枝湯則愈”象這一條肯定指的就是病重藥輕，邪氣盛，要刺風池風府，泄在經(jīng)之氣，然后服桂枝湯。我們要分析一下是不是病重藥清？是不是汗不得法？
上周四我們說桂枝湯一個重要的玩法就玩在具體應用上面，為什么這樣說，桂枝湯證你辨證無誤，桂枝湯方子你開的也沒有問題，但是喝下去以后病不解，可能是你的汗不得法，就是沒有遵循使用桂枝湯應當遵循的那些東西，那么你要分析是汗不得法的話，你就規(guī)規(guī)矩矩的遵循桂枝湯的使用方法使用，適當?shù)娜ズ轨钚埃允�？？。張仲景在這提到的這個“太陽病，先發(fā)汗，不解，而復下之，”人們?yōu)槭裁闯霈F(xiàn)這種情況，先發(fā)汗，病沒好，那么他怎么想起來用下法，他為什么要用下法，在這個條文中指出的這個下法是下之為逆的，這個醫(yī)生他依據(jù)什么采用的下法，也就是這個條文值得玩味的地方，我們要辨它傳與不傳，如果沒傳，病仍在表，那么你要分析是不是病重藥輕，第二個是不是汗不得法，那么在這個時候你判定傳與不傳是非常重要的，這里就是他分析錯了，他以為已經(jīng)傳里化熱了，已經(jīng)成為陽明腑實證了，所以他才用下法，所以在這那就需要我們仔細的分辨，做出正確的判斷，方有執(zhí)注解這條時，這段是反復叮囑之意，就是太陽病不管它是誤汗或者誤下，表證不解，表脈猶現(xiàn)者，仍需治表此為定規(guī)不易之法，汗而病不解，太陽之證即在可解，下而脈仍浮，結胸、下痢諸變證未見可治也，自其人必？？強盛，故一再汗而再誤下，而本病本脈無毫發(fā)之變也，則唯有依從前之法，服桂枝湯，復以解表祛邪，此外無定法。這是方有執(zhí)在注解這段時說的話，這是反復叮囑的太陽病表證猶在，表脈猶在，仍需治表，我們在這條當中理解，張仲景既然寫出這樣的東西，以張仲景功力的高深他肯定是他見過后者是他自己曾經(jīng)出現(xiàn)過不少的誤治，所以他在這以太陽汗不解而下之這個例子，我們應當理解成這是一個舉一反三，包含其他誤治法的。他只不過舉出一個誤下，在這個時侯辨?zhèn)髋c不傳是非常重要的，辨證這是首要的東西，我們以前在說其他問題時候說過，西醫(yī)他的優(yōu)勢是什么，是對病診斷的清楚，根據(jù)清楚的診斷他才能做出相應的治療，那么我們中醫(yī)那，首先你辨證要辨得清楚，也就是，我們做醫(yī)生的你要不知道人家是什么病你給人瞎治什么呀，我們中醫(yī)可以不把他叫做病把它叫做辨證，那么你辨證都辨不清楚，你給他用這個用那個，用什么你的依據(jù)是什么？辨證是第一步，辨證認證也可以把它叫辨病這是第一步的東西，只有你把證辨清楚了，你知道人家得的是什么病，你才可能做正確的治療，我們以前說過，目前中醫(yī)的現(xiàn)狀那就是搞這個中西醫(yī)結合以后，我們中醫(yī)自己不會辨證，雖然提還是這個提法，我們把中醫(yī)這個診斷的手段都給拋棄了，像這個色診那脈診那，這東西現(xiàn)在基本上都拋棄了，會色診的人沒有幾個，會脈診的人也沒有幾個，大部分走的都是西醫(yī)搞出一個什么病我們中醫(yī)搞幾個分型，然后去套公式的去用藥，這個起碼不是古代的中醫(yī)吧。
從四十四和四十五這兩條當中，他的總的原則是什么，就是未傳入他經(jīng)之里還是治太陽之表，如果已犯本已兼表里，那么表證還在又已出現(xiàn)里證了那么表證也是需要治的，你再比如還沒有成為結胸證那么已治表從表發(fā)躍而出，如果已經(jīng)成了結胸證或者已入下焦，或者已成 血證，或者已傳入陽明化熱或者轉入少陽，或者誤下以后做這個熱痢，出現(xiàn)這些個。如果是表證表脈還在，那么也應當是表里兼顧的，像這個我們在以后所講的條文當中對這個講的是明明白白的，但是就從這兩條當中我們切切實實的要體會到仔細辨證而求真。
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