贛州市衛(wèi)生系列計生委有關(guān)進(jìn)一步推動贛州市慢性非傳染性疾病綜合防治工作的公告

贛市衛(wèi)計疾控字〔2016〕40號

各縣（市、區(qū))衛(wèi)生計生委，贛州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)社會事務(wù)管理局，市疾控中心，委有關(guān)直屬單位，委機(jī)關(guān)有關(guān)科室：

近年來，在市委、市政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，通過各地的共同努力，我市慢性非傳染性疾�。ㄒ韵潞喎Q慢性病)防治工作取得了一定的成效和經(jīng)驗。為提高全市人民健康水平，現(xiàn)就進(jìn)一步推進(jìn)我市慢性病防治工作，通知如下：

一、工作目標(biāo)

提高全民防治慢性病的知識水平和能力，建立有利于慢性病防治的社會環(huán)境，糾正不良生活行為，提高整體人群自我保健意識和健康水平，控制慢性病發(fā)病率和死亡率上升趨勢，改善生活質(zhì)量，結(jié)合公共衛(wèi)生服務(wù)項目要求，落實部門職責(zé)，建立符合實際的慢性病社區(qū)綜合防治機(jī)制。

二、工作任務(wù)

（一)加強防治隊伍建設(shè)。建立重點慢性病綜合防治團(tuán)隊，加大培訓(xùn)力度，努力構(gòu)建分工合作、優(yōu)勢互補、信息互通的重點慢性病綜合防治網(wǎng)絡(luò)。

1.組建聯(lián)合診療團(tuán)隊。各縣（市、區(qū))衛(wèi)生計生部門要充分發(fā)揮縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)力量的優(yōu)勢，指定縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定相應(yīng)科室和人員組建縣級診療團(tuán)隊，組織人員定期下基層進(jìn)行巡診指導(dǎo)、技術(shù)質(zhì)控，為基層醫(yī)護(hù)人員提供臨床進(jìn)修、培訓(xùn)和學(xué)術(shù)研討等服務(wù)，指導(dǎo)基層落實工作規(guī)范。

2.加強疾控機(jī)構(gòu)人員建設(shè)。各縣（市、區(qū))疾控機(jī)構(gòu)要積極創(chuàng)造條件，設(shè)立慢性病防制科，配備專業(yè)人員，實施質(zhì)量控制，對社區(qū)醫(yī)護(hù)人員開展社區(qū)健康管理相關(guān)知識的培訓(xùn)并積極培養(yǎng)健康生活方式指導(dǎo)員。

3.充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)作用。要充分發(fā)揮公共衛(wèi)生聯(lián)絡(luò)員、社區(qū)責(zé)任醫(yī)生作用，不斷完善社區(qū)全科團(tuán)隊建設(shè)，按需配備信息管理員和質(zhì)量控制員，確保工作規(guī)范開展。

（二)健全防治工作機(jī)制。逐步形成市、縣、鄉(xiāng)、村四級分工負(fù)責(zé)、分級管理、密切合作的慢性病社區(qū)綜合防治格局。

1.建立業(yè)務(wù)協(xié)調(diào)機(jī)制。市衛(wèi)生計生委成立由相應(yīng)科室和相關(guān)單位人員組成的協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，定期研究慢性病防治工作。各縣（市、區(qū))要成立由衛(wèi)生計生部門牽頭，相關(guān)科室、疾控機(jī)構(gòu)及重點慢性病防治機(jī)構(gòu)人員組成的防治領(lǐng)導(dǎo)小組，安排工作人員，制定工作方案，定期召開會議，分析研究解決慢性病防治工作推進(jìn)過程中存在的困難和問題，督促慢性病防治工作的實施。

2.建立橫向協(xié)作機(jī)制。建立健全市級糖尿病、心腦血管病、精神疾病等慢性病專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)組，制定詳細(xì)培訓(xùn)計劃，開展重點慢性病相關(guān)防治人員培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。各縣（市、區(qū))衛(wèi)生計生部門也要進(jìn)一步建立健全專業(yè)防治機(jī)構(gòu)，組建相關(guān)技術(shù)指導(dǎo)組，對社區(qū)責(zé)任醫(yī)生等防治人員開展培訓(xùn)和指導(dǎo)。

3.完善縱向合作機(jī)制。疾控機(jī)構(gòu)要按要求開展死因監(jiān)測、腫瘤登記、社區(qū)診斷、全民健康生活方式、健康促進(jìn)等業(yè)務(wù)指導(dǎo)。同時，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)要與基層醫(yī)療單位建立健全雙向轉(zhuǎn)診、對口支援、指導(dǎo)培訓(xùn)等工作機(jī)制。

4.實施網(wǎng)格式管理。各縣（市、區(qū))衛(wèi)生計生部門負(fù)責(zé)轄區(qū)慢性病防治管理的綜合協(xié)調(diào)；各級疾控機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)慢性病的業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導(dǎo)；各縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)慢性病日常診療登記和監(jiān)測報告，并做好基層慢性病預(yù)防控制服務(wù)業(yè)務(wù)指導(dǎo)；各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)要把責(zé)任落實到村（居)委會，落實到人，實施鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道)專業(yè)防治人員包片，社區(qū)責(zé)任醫(yī)生包村（居)委會的網(wǎng)格式管理，逐步建立起橫向到底、縱向到邊的慢性病防治網(wǎng)絡(luò)。

（三)加強慢性病監(jiān)測。提高慢性病監(jiān)測與信息化管理水平，建立慢性病發(fā)病、患病、死亡及危險因素監(jiān)測數(shù)據(jù)庫，健全信息管理、資源共享和信息發(fā)布等管理制度。逐步建成慢性病綜合監(jiān)測點，規(guī)范開展全人群死因監(jiān)測、惡性腫瘤登記和慢性病及其危險因素監(jiān)測，著力構(gòu)建較為完善的慢性病監(jiān)測系統(tǒng)，逐步減少重報和漏報現(xiàn)象。定期開展慢性病發(fā)病病例報告質(zhì)量調(diào)查，提高慢性病報告質(zhì)量。

1.死因監(jiān)測：各單位加強死因登記業(yè)務(wù)培訓(xùn)，制定死亡卡報告管理制度、獎懲制度和自查制度。轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡網(wǎng)絡(luò)報告覆蓋率100%，漏報率小于5%，報告及時性達(dá)95%以上。力爭本地報告死亡率達(dá)6‰以上。提高死因鏈填報質(zhì)量并定期進(jìn)行居民死因登記漏報調(diào)查，同時每年度開展監(jiān)測綜合分析及報告。

2.腫瘤登記：制定腫瘤卡報告管理制度、報告獎懲制度和自查制度，加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)。轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報告覆蓋率100%，惡性腫瘤死亡發(fā)病比（MI Ratio)在0.6和0.8之間，病理診斷率（MV%)大于66%，僅有醫(yī)學(xué)死亡證明書比例（DCO%)低于15%，發(fā)病率與前一年比較浮動在10%以內(nèi)。力爭腫瘤報告發(fā)病率在160/10萬以上，報告死亡率在100/10萬以上。每年度開展惡性腫瘤發(fā)病死亡和生存的分析。

3、慢性病相關(guān)項目監(jiān)測：結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，積極開展慢性病及危險因素監(jiān)測、心血管病高危人群篩查、上消化道癌等慢性病項目監(jiān)測。

（四)開展健康教育與健康促進(jìn)。健康教育和健康促進(jìn)是慢性病防治的重要策略，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及疾控中心要充分利用大眾傳媒結(jié)合“全民健康生活方式日”、“全國愛牙日”“全國高血壓日”、“聯(lián)合國糖尿病日”等各類宣傳日開展多方位、多層次、多形式的宣傳活動，普及慢性病防治知識，提高慢性病防控核心信息人群知曉率，同時要把我市對重點慢性病患者的惠民政策宣傳到家喻戶曉。

（五)全面開展全民健康生活方式行動工作。全民健康生活方式行動達(dá)到縣（市、區(qū))100%覆蓋，在第二階段（2016-2025)仍以“和諧我生活，健康中國人“為主題，積極倡導(dǎo)健康生活方式理念，使全民健康素養(yǎng)不斷提升、健康技能不斷普及、健康行動不斷推廣。各縣（市、區(qū))衛(wèi)生計生部門應(yīng)牽頭成立全民健康生活方式行動領(lǐng)導(dǎo)小組，每年至少開展4次相關(guān)宣傳活動或講座、創(chuàng)建3個健康支持性環(huán)境、推廣一項適宜技術(shù)或工具、培養(yǎng)200名健康指導(dǎo)員。

（六)高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)。通過健康體檢、機(jī)會性篩查和重點人群篩查等途徑提高高血壓和糖尿病患者發(fā)現(xiàn)率，通過線索調(diào)查、患者報告和精神�？圃\斷等方式提高重性精神疾病發(fā)現(xiàn)率。各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)35歲以上首診測血壓率達(dá)到90%及以上。鎮(zhèn)衛(wèi)生院利用“3+X”團(tuán)隊開展覆蓋每個行政村的高血壓、糖尿病高危人群和患者篩查。由鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織團(tuán)隊對發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病高危人群進(jìn)行登記和干預(yù)隨訪，高血壓高危人群每半年測一次血壓，糖尿病高危人群每年測一次血糖。在鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)置健康指標(biāo)自助檢測點。每個社區(qū)建立健康指標(biāo)自助檢測點，為居民提供體格測量簡易設(shè)備。開展婦女“兩癌”普查工作。積極開展兒童口腔項目，各單位按要求開展小學(xué)兒童齲齒充填和適應(yīng)癥兒童窩溝封閉工作。

（七)探索慢性病患者自我管理模式。各地要不斷拓展服務(wù)范圍，深化服務(wù)內(nèi)涵，結(jié)合公共衛(wèi)生服務(wù)均等化對慢性病患者進(jìn)行管理，同時積極探索慢性病患者自我管理模式，例如可以通過成立慢性病患者俱樂部等形式，幫助患者樹立對健康負(fù)責(zé)的信念，學(xué)習(xí)和掌握自我管理能力。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過培訓(xùn)、專家咨詢、講座、熱線電話、醫(yī)生隨訪等途徑，為患者自我管理提供連續(xù)性支持，從而努力提高患者規(guī)范管理率和控制率。同時完成電子健康檔案網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，做好簽約服務(wù)、老年人體檢、慢性病患者隨訪記錄的錄入工作，實現(xiàn)對高血壓、糖尿病等慢性病患者的動態(tài)管理。

（八)開展慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建，推進(jìn)整體發(fā)展。要結(jié)合衛(wèi)生創(chuàng)建工作，積極創(chuàng)造條件，開展國家級和省級慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道)要積極開展健康支持性環(huán)境創(chuàng)建。各縣（市、區(qū))衛(wèi)生計生部門要結(jié)合本地特色，向本級政府匯報，通過政府主導(dǎo)、向其他地區(qū)學(xué)習(xí)、全社會共同參與，實現(xiàn)多部門、多環(huán)節(jié)、多層次共同創(chuàng)建慢性病綜合防控示范區(qū)。各地通過慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建，推動全市慢性病防治水平的提高。2016年鞏固章貢區(qū)省級慢性病防控示范區(qū)創(chuàng)建工作成果，力爭創(chuàng)建國家級示范區(qū)； 同時南康區(qū)、瑞金市兩地積極申報省級慢病綜合防控示范區(qū)；龍南縣、贛縣、信豐縣、于都縣、崇義縣做好省級慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建的籌備工作。

三、保障措施

（一)加強領(lǐng)導(dǎo)，推進(jìn)慢性病防治。慢性病具有流行廣、病程長、費用高和健康損害大、社會危害重等特點，各地要切實加強對慢性病防治工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，將慢性病防治工作作為今后衛(wèi)生工作的一項重要內(nèi)容，做到主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓，分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓，認(rèn)真研究推進(jìn)目標(biāo)實現(xiàn)的政策和措施，切實解決防治工作中出現(xiàn)的問題和困難，努力形成防治工作合力，務(wù)求抓出實效。

（二)加強培訓(xùn)，提高服務(wù)能力。建設(shè)一支適應(yīng)慢性病防治工作需要的人才隊伍是做好當(dāng)前及今后一段時期慢性病防治工作的迫切要求。要加強基層慢性病防治實用型人才培養(yǎng)，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生人員服務(wù)能力，特別注重培養(yǎng)既掌握臨床醫(yī)學(xué)技能又熟悉公共衛(wèi)生知識的人才。加強對康復(fù)治療人員的培養(yǎng)力度，提高慢性病患者的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)水平，降低慢性病致殘率和殘疾程度。各縣（市、區(qū))要把基層慢性病防治培訓(xùn)工作作為慢性病防治工作的一項重點內(nèi)容，切實提高基層醫(yī)務(wù)人員的防控工作能力和水平。

（三)加強督查考核，推動工作落實。進(jìn)一步建立健全督查考核機(jī)制，市衛(wèi)生計生委適時組織力量，加強對重點慢性病防治工作的督促檢查，完善基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中重點慢性病防治部分的考核方式、方法，將慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作列入我市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目考核的加分項目。各縣（市、區(qū))衛(wèi)生計生委要把重點慢性病防控工作，如死因監(jiān)測、腫瘤登記、全民健康生活方式行動、慢性病患者管理等作為對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和縣級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年度考核工作的一項重要內(nèi)容，各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要把慢性病防控工作納入對醫(yī)護(hù)人員績效考核內(nèi)容，與績效工資掛鉤，進(jìn)一步調(diào)動基層醫(yī)務(wù)人員的積極性。

附件：贛州市慢性病綜合防治工作責(zé)任分工表

2016年9月26日

（此件主動公開)

附件：

贛州市衛(wèi)生計生委慢性病綜合防治工作責(zé)任分工表