各縣（市)衛(wèi)生局、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療管理中心，各市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院：
現(xiàn)將《合肥市市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院按病種付費(fèi)實(shí)施方案（2014版)》印發(fā)給你們，請(qǐng)從8月1日起執(zhí)行。
信息公開形式：主動(dòng)公開
二○一四年八月八日
合肥市市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院按病種付費(fèi)
實(shí)施方案（2014版)
按照省衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于進(jìn)一步完善新農(nóng)合按病種付費(fèi)工作的意見》（衛(wèi)農(nóng)秘〔2013〕790號(hào))和市衛(wèi)生局《關(guān)于深入推進(jìn)市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院按病種付費(fèi)工作的通知》（衛(wèi)農(nóng)合〔2014〕65號(hào))文件的要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定合肥市市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院按病種付費(fèi)實(shí)施方案（2014版)。
一、按病種付費(fèi)工作執(zhí)行范圍
按病種付費(fèi)工作是全省今年新農(nóng)合支付方式改革重點(diǎn)工作之一，因此所有市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院都要開展按病種付費(fèi)工作。根據(jù)我市實(shí)際，對(duì)市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院按病種付費(fèi)工作實(shí)行分類管理，即分為“公立醫(yī)院”、“社會(huì)辦醫(yī)院”兩類管理，其中“公立醫(yī)院”指市衛(wèi)生局第一至第三批批準(zhǔn)的新農(nóng)合市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院，以及安徽醫(yī)科大學(xué)巢湖醫(yī)院、巢湖市第二人民醫(yī)院和巢湖市骨科醫(yī)院；“社會(huì)辦醫(yī)院”指第四至第五批批準(zhǔn)的新農(nóng)合市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院。
本次實(shí)施按病種付費(fèi)病種、基金定額標(biāo)準(zhǔn)及個(gè)人自付比例的確認(rèn)，按照省衛(wèi)生計(jì)生委的相關(guān)要求，參照省級(jí)醫(yī)院常見病按病種付費(fèi)方案，并對(duì)各醫(yī)院以往已執(zhí)行及今年新申報(bào)的病種進(jìn)行全面梳理，予以重新規(guī)范后執(zhí)行。各公立醫(yī)院凡收治本方案確定的100個(gè)（組)病種，均應(yīng)實(shí)行按病種付費(fèi)政策；社會(huì)辦醫(yī)院在確定的80個(gè)（組)病種中依據(jù)按病種管理原則，實(shí)行定病種定點(diǎn)救治（詳見附件1、2)。本方案印發(fā)后，以往有關(guān)方案一律停止執(zhí)行。
二、按病種付費(fèi)新農(nóng)合基金支付辦法
（一)同時(shí)符合以下條件，執(zhí)行按病種付費(fèi)。
1．患者須參加新農(nóng)合并在市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療。
2．患者主要疾病診斷、年齡、主要治療方法等同時(shí)符合本方案規(guī)定的按病種付費(fèi)范圍。按病種付費(fèi)范圍含各病種的并發(fā)癥及合并癥、不同手術(shù)方式及使用的醫(yī)用材料，含患者從診斷入院到按出院標(biāo)準(zhǔn)出院期間所發(fā)生的各項(xiàng)醫(yī)藥費(fèi)用支出。
（二)以下情況，不執(zhí)行按病種付費(fèi)。
1．收治主要疾病診斷、治療方法等不符合本方案規(guī)定的按病種付費(fèi)范圍，不執(zhí)行按病種付費(fèi)，按新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)原補(bǔ)償方案補(bǔ)償。
2．主要費(fèi)用已由其他項(xiàng)目予以減免的，不執(zhí)行按病種付費(fèi)，剩余費(fèi)用按新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)原補(bǔ)償方案補(bǔ)償。
3．在一個(gè)參合年度內(nèi)，患者同疾病診斷、同治療方法，在市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院中，限享受一次本方案規(guī)定的按病種付費(fèi)政策，再次住院，不執(zhí)行按病種付費(fèi)，按新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)原補(bǔ)償方案補(bǔ)償。（有特殊規(guī)定的除外)
4．因新診療技術(shù)開展等特殊情況，導(dǎo)致次均費(fèi)用較定額標(biāo)準(zhǔn)大幅提高的，市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)經(jīng)市新農(nóng)合專家組認(rèn)定后（須嚴(yán)格控制在各醫(yī)院按病種付費(fèi)病例數(shù)1%以內(nèi))，退出按病種付費(fèi)管理，按新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)原補(bǔ)償方案補(bǔ)償。
（以上四款為公立醫(yī)院執(zhí)行的政策)
5、社會(huì)辦醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院在一個(gè)參合年度內(nèi)，收治患者同疾病診斷、同治療方法，限享受一次本方案規(guī)定的按病種付費(fèi)政策，再次住院，按自費(fèi)處理（有特殊規(guī)定的除外)。收治按病種付費(fèi)（管理)以外的病種，各縣（市)新農(nóng)合基金不予支付。
（三)病種定額標(biāo)準(zhǔn)及新農(nóng)合基金支付定額和個(gè)人自付比例。
1．定額標(biāo)準(zhǔn)：參考全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用水平以及市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院2013年以來費(fèi)用水平，經(jīng)多次征求縣（市)統(tǒng)籌地區(qū)及市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)住院醫(yī)師院意見后，確定各病種的次均住院醫(yī)藥費(fèi)用的定額標(biāo)準(zhǔn)。
2．基金付費(fèi)。按照各病種定額標(biāo)準(zhǔn)，新農(nóng)合基金實(shí)行定額支付（又稱“打包”付費(fèi))。支付比例：公立醫(yī)院重大疾病為65%，普通疾病為45%；社會(huì)辦醫(yī)院重大疾病為50%，普通疾病為45%。肝豆?fàn)詈俗冃?/a>、重型精神病、血液透析等特殊疾病除外。
3．患者付費(fèi)。以當(dāng)次住院實(shí)際發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用（按項(xiàng)目計(jì)費(fèi))為基數(shù)，患者按本方案規(guī)定的自付比例，支付個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用。（公立醫(yī)院重大疾病為35%，普通疾病為55%；社會(huì)辦醫(yī)院重大疾病為50%，普通疾病為55%，肝豆?fàn)詈俗冃浴⒅匦途癫�、血液透析等特殊疾病除�?
4．市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院按病種付費(fèi)，不受新農(nóng)合報(bào)銷藥品目錄與診療目錄限制。新農(nóng)合基金支付定額，計(jì)入患者當(dāng)年新農(nóng)合封頂線計(jì)算基數(shù)。
5．對(duì)按病種付費(fèi)特殊病例的規(guī)定（社會(huì)辦醫(yī)院參照?qǐng)?zhí)行)。
特殊病例之一：患者因自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院、死亡等原因，凡當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi)用未達(dá)到定額標(biāo)準(zhǔn)50%的，退出按病種付費(fèi)管理，按普通住院，執(zhí)行新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)原補(bǔ)償方案。
特殊病例之二：患者當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi)用超過定額標(biāo)準(zhǔn)2倍以上（定額標(biāo)準(zhǔn)×2)的，其超過部分的費(fèi)用，新農(nóng)合基金按照本方案規(guī)定的基金支付比例（普通疾病按照40%，重大疾病按照60%)，另外追補(bǔ)給市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院。
特殊病例之三：患者在一次住院過程中同時(shí)實(shí)施并完成2個(gè)以上按病種付費(fèi)病種診療的,按照相關(guān)費(fèi)用最高的病種,新農(nóng)合基金定額支付。
三、住院、報(bào)銷與結(jié)算流程
（一)住院。患者攜帶參合證（或卡)、身份證（或戶口本)等到市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院就診，經(jīng)審查患者參合身份與實(shí)際年齡，對(duì)符合按病種付費(fèi)范圍內(nèi)的住院患者，標(biāo)注“市定按病種付費(fèi)”類別。患者須按病種定額標(biāo)準(zhǔn)以及規(guī)定的自付比例預(yù)交住院費(fèi)用（當(dāng)實(shí)際住院費(fèi)用超過定額標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，原則上按相同比例續(xù)繳預(yù)交金)。
（二)告知。市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院臨床科室收治按病種付費(fèi)患者，須以《合肥市市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院按病種付費(fèi)知情同意書》（附件3)的方式,告知患者新農(nóng)合按病種付費(fèi)補(bǔ)償政策。
（三)報(bào)銷。患者出院時(shí)，一律實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)，醫(yī)院HIS系統(tǒng)應(yīng)選擇“市定按病種付費(fèi)”補(bǔ)償類型和正確的治療方式傳至新農(nóng)合縣級(jí)平臺(tái)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)�；颊甙串�(dāng)次住院實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用以及規(guī)定的自付比例，結(jié)清個(gè)人自付費(fèi)用，其預(yù)交的住院費(fèi)用多退少補(bǔ)。不論何種原因，凡不執(zhí)行即時(shí)結(jié)報(bào)的，統(tǒng)籌地區(qū)按照縣級(jí)醫(yī)院同病種基金支付定額進(jìn)行補(bǔ)償。
（四)結(jié)算。市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院按照省新農(nóng)合信息系統(tǒng)提供的電子表樣，完整填寫或HIS系統(tǒng)自動(dòng)生成 “安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補(bǔ)償結(jié)算單”，按照網(wǎng)上即時(shí)結(jié)報(bào)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。
四、其它要求
（一)各統(tǒng)籌地區(qū)須嚴(yán)格認(rèn)真審核市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院按病種付費(fèi)執(zhí)行情況，做好審核與結(jié)算新農(nóng)合定額補(bǔ)償費(fèi)用工作，簡(jiǎn)化相關(guān)程序，及時(shí)撥付醫(yī)院的墊付資金。對(duì)有串換診斷、分解費(fèi)用等違規(guī)行為及無故不實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)的，新農(nóng)合基金核減所涉及病例當(dāng)次住院新農(nóng)合基金實(shí)際補(bǔ)償費(fèi)用，不予支付。
（二)市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院須于8月31日前完成HIS系統(tǒng)按病種付費(fèi)項(xiàng)目匹配工作。要嚴(yán)格按照各病種的臨床診療規(guī)范或者臨床指南，合理收治，合理診療，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全；嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合按病種付費(fèi)管理規(guī)定，保證執(zhí)行率不低于20%；除患者證件不齊等特殊情況外，對(duì)按病種付費(fèi)患者一律實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)，規(guī)范結(jié)算率100%。
（三)建立按病種付費(fèi)激勵(lì)獎(jiǎng)懲機(jī)制。按病種付費(fèi)病例實(shí)行單獨(dú)統(tǒng)計(jì)分析、管理考核，其醫(yī)藥費(fèi)用不列入該醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用、次均藥品費(fèi)用、次均材料費(fèi)用、次均檢查費(fèi)用、可補(bǔ)償費(fèi)用、目錄外藥品比例、藥占比等新農(nóng)合監(jiān)測(cè)、考核指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)范圍。凡符合按病種付費(fèi)政策規(guī)定的，新農(nóng)合基金定額支付，醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余留用，超支不補(bǔ)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將按病種付費(fèi)結(jié)余費(fèi)用按不低于60%的比例，用于獎(jiǎng)勵(lì)規(guī)范診療、積極控制費(fèi)用的診療組和醫(yī)務(wù)人員。凡違反市衛(wèi)生局衛(wèi)農(nóng)合〔2014〕65號(hào)文件有關(guān)按病種付費(fèi)違規(guī)費(fèi)用核減規(guī)定的，新農(nóng)合基金核減所涉及參合病例的所有新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用，不予支付，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，核減費(fèi)用從該醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)結(jié)算款中予以扣除。市衛(wèi)生局每季度對(duì)各醫(yī)院按病種付費(fèi)執(zhí)行率予以通報(bào)。
（四)各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院都要廣泛宣傳、告知、解釋市級(jí)按病種付費(fèi)政策。
（五)本實(shí)施方案由市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)解釋，自2014年8月1日起實(shí)施（以入院時(shí)間為準(zhǔn))。
附件一：合肥市新農(nóng)合市級(jí)公立醫(yī)院按病種付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)及新農(nóng)合基金支付定額（2014版)
附件二：合肥市新農(nóng)合市級(jí)社會(huì)辦醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院按病種付費(fèi)（管理)病種定額及基金支付定額（2014版)
附件三：合肥市市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院按病種付費(fèi)知情同意書
附件.doc
