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標  準

標準分

評審要點

評審方法

一、房屋設置

17

(一)產(chǎn)科門診

5

1、基本診室設置齊全。

3

二級以上醫(yī)療保健機構產(chǎn)科門診診室不少于3間，其中高危門診診室1間，每間使用面積不少于12m²（包括檢查室);有產(chǎn)科專用B超檢查室。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心)產(chǎn)科門診診室不少于1間。

實地查看，缺一室不得分。面積不達標扣0.5分。

2、根據(jù)功能定位設立相應的診室。

2

二級以上醫(yī)療保健機構設立高危監(jiān)護室，使用面積不少于10m²；設立孕婦學校（可與健康教育室合用)，面積不少于25m²。

三級醫(yī)療保健機構應設立遺傳咨詢門診，使用面積不得少于10m²；具有產(chǎn)前診斷資格的醫(yī)療保健機構還應設立專門的產(chǎn)前診斷門診。

實地查看。有一項房屋面積不達標扣0.5分，扣完為止。

（二)產(chǎn)房

8

1、各功能區(qū)設置齊全，面積達標。

4

產(chǎn)房內(nèi)設更衣室、換鞋處、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、洗手消毒間、分娩室、隔離分娩室、污物浸泡清洗間、打包間、衛(wèi)生間等。

分娩室均為單人，二級以上醫(yī)療保健機構分娩室不少于2間，每間使用面積≥20m²；待產(chǎn)床不得少于3張，每床使用面積≥7m²；洗手消毒間應能容納2-3人同時洗手。

實地查看，缺一室扣1分；

分娩室、待產(chǎn)床不達要求扣1分；

面積不達標各扣0.5分，扣完為止。

2、各功能區(qū)布局合理，設置科學。

4

產(chǎn)房為獨立單元，可明顯區(qū)分限制區(qū)、半限制區(qū)和非限制區(qū)；待產(chǎn)室靠近分娩室；分娩室直接與污物通道相連并做到單向流動；產(chǎn)房內(nèi)醫(yī)生與病人通道應分設，流程合理。

產(chǎn)房門窗、墻壁與地面按照《江蘇省手術室建設管理規(guī)范與操作常規(guī)》要求執(zhí)行。

污物浸泡清洗間、打包間參照《醫(yī)院消毒隔離工作指南》中消毒隔離的相關要求執(zhí)行，門、窗、地面及墻壁的建筑和通道要求與手術室相同。

實地察看，要點有一項達不到要求扣0.5分，扣完為止。

（三)手術室

剖宮產(chǎn)手術在綜合手術室進行。

1

手術室按江蘇省《手術室建設管理規(guī)范與操作常規(guī)》要求嚴格劃分限制區(qū)（無菌手術間)、半限制區(qū)（污染手術間)和非限制區(qū)；布局合理，面積≥20 m²；內(nèi)部設計科學，適于產(chǎn)科手術。

實地察看，要點有一項達不到要求扣0.5分，扣完為止。

（四)產(chǎn)科病房實行母嬰同室，病房面積達標，采光通風良好。

2

病房內(nèi)設衛(wèi)生間，可淋�。幻看矁羰褂妹娣e不少于9m²（含嬰兒床)；房間整潔衛(wèi)生，采光、通風良好，室內(nèi)有冷暖空調(diào)。

實地察看，未實行母嬰同室不得分，部分母嬰同室扣1.5分，其余一項達不到要求扣0.5分，扣完為止。

（五)新生兒沐浴室。

1

設立新生兒沐浴室，并與產(chǎn)房及母嬰同室病房相鄰。室內(nèi)防暑降溫設施齊全、安全適用。

實地察看，要點有一項達不到要求扣0.5分。

二、設備配備

18

（一) 產(chǎn)科門診

2

配備必要的診療設備，能夠完成基本的檢查和診斷。

配備普通檢查床、婦科檢查床、聽診器、血壓計、體重秤、多普勒胎心診斷儀、胎心聽診器、骨盆測量器、陰道檢查器械、軟尺、腳踏墊、計算機、冷暖空調(diào)等。

實地察看，缺一項設備扣0.2分，扣完為止。

（二) 高危監(jiān)護室

2

監(jiān)護設施齊全，性能完好，能滿足監(jiān)護需要。

配備胎兒監(jiān)護儀、生命體征監(jiān)護儀、吸引器、輸氧設備、靜脈切開包、壓舌板，復蘇（包括新生兒)裝備等。

實地察看，缺一項設備扣0.3分，扣完為止。

（三) 待產(chǎn)室

2

配備必要的設施設備。

配備待產(chǎn)床、體重計、血壓計、聽診器、多普勒胎心診斷儀、胎心聽診器、外陰沖洗消毒設備、骨盆測量器、軟尺、手套、備皮用具、踏腳墊、胎心監(jiān)護儀、冷暖空調(diào)等。

實地察看，缺一項設備扣0.2分，扣完為止。

（四) 產(chǎn)房

4

各項接產(chǎn)設備、消毒設施齊全，性能完好，能滿足接產(chǎn)及搶救需要。

2

配備產(chǎn)床、嬰兒床、照明燈、無影燈、應急燈、紫外線燈、敷料柜、推車、急救藥品柜、刷手設備（非手觸式水龍頭)、常規(guī)消毒設備、器械清洗消毒處理設備、污物回收設備、利器盒、污物桶、調(diào)溫控濕設備、通訊設備、體重計、聽診器、血壓計、體溫計、嬰兒磅秤、軟尺、胎心聽診器、嬰兒身長測量器、骨盆測量器、多普勒胎心儀、聚血用具、會陰沖洗設備、產(chǎn)包（不少于3只)、導尿包、側切縫合包、刮宮包、內(nèi)診包、外陰消毒包、注射器、窺陰器、電動吸引器、胎頭吸引器、產(chǎn)鉗、穿顱及碎顱等毀胎器械（三級醫(yī)療保健機構配備)、供氧設備、吸氧裝置、輸血輸液設備、沙袋、陰道拉鉤、宮頸鉗、卵圓鉗、刮匙、開口器、舌墊（壓舌板)、新生兒復蘇囊、氣管套管、胃管、給氧面罩、新生兒喉鏡、新生兒低壓吸引器、吸痰管、嬰兒輻射保溫臺（新生兒搶救臺)等。有條件的可配備空氣消毒凈化設備。

實地察看，缺一項設施或設備扣0.2分，扣完為止。

母嬰常用搶救藥品齊全，在有效期內(nèi)。

2

常用搶救藥品齊全。

實地察看，缺一項藥品或有一種藥品不在有效期內(nèi)各扣0.2分，扣完為止。

（五)手術室

剖宮產(chǎn)手術在綜合手術室進行。

1

手術室設施按江蘇省《手術室建設管理規(guī)范與操作常規(guī)》執(zhí)行，必須配備新生兒復蘇設備。

實地察看，手術室的設施未按標準執(zhí)行不得分，未配備新生兒復蘇設備扣0.3分；剖宮產(chǎn)手術未在綜合手術室進行扣0.5分。

（六)愛嬰病區(qū)

2

病房整潔，陳設齊全、規(guī)范。

每床單元配備產(chǎn)婦及嬰兒床各1張，床頭柜、暖水瓶、痰盂各1個，床墊、被子、褥子各1-2條，被套、床單、枕芯、枕套、蚊帳、面盆各2個/條，床頭信號燈、冷暖空調(diào)等。

實地察看，缺一項設備扣0.2分，扣完為止。

（七)新生兒沐浴室。

1

沐浴池、沐浴臺、水溫表、吸引器至少各1個，有熱水供應裝置和冷暖空調(diào)。

實地察看，缺一項設備扣0.2分，扣完為止。

（八) 健康教育基本設備和材料齊全。

1

宣教與咨詢室應配備：桌椅、電視、視頻播放設備、固定宣教模具、宣傳欄和展柜、宣傳資料（母乳喂養(yǎng)、孕產(chǎn)期教育、優(yōu)生優(yōu)育、計劃生育等健康教育處方、書刊及光碟)等。

實地察看，缺一項設備扣0.2分，無宣教資料扣0.3分，扣完為止。

（九)搶救設備配備齊全，功能良好。

2

各種搶救設備定時檢查維修，確保功能良好，能滿足搶救工作需要。

實地察看，缺一項設備扣0.2分，設備性能不能滿足工作需要扣1分，扣完為止。

（十)新生兒疾病篩查和免疫接種。

1

有用于保存濾紙干血片的冰箱。有條件的可設聽力檢測室及聽力篩查設備、計劃免疫接種室及相關設備。

實地察看，缺一項設備扣0.3分。

三、人員配備

15

（一)醫(yī)護人員總數(shù)與床位數(shù)相匹配，能夠完成相應的接產(chǎn)、護理任務。

4

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心)婦產(chǎn)科醫(yī)護人員總數(shù)≥6人，其中醫(yī)生數(shù)（可含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師1人)≥3人，中級以上職稱≥1人；二級以上醫(yī)療保健機構產(chǎn)科醫(yī)護人員總數(shù)與床位數(shù)之比達到1.5：1。

實地察看，查閱衛(wèi)技人員名冊和學歷證書，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心)醫(yī)護人員總數(shù)少1人扣1分，醫(yī)生數(shù)不達標扣1分，職稱不符合要求扣0.5分；二級以上醫(yī)療保健機構產(chǎn)科醫(yī)護人員總數(shù)與床位數(shù)之比每下降0.1扣1分，扣完為止。

（二)助產(chǎn)技術人員持證上崗。

4

從事助產(chǎn)技術服務的醫(yī)師和護士，須具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書和護士注冊證書，并取得《母嬰保健技術考核合格證》。每年至少培訓一次。

護士不可單獨上產(chǎn)前門診或單獨從事接產(chǎn)服務。

查閱醫(yī)護人員有關證書，有1人缺一證不得分。

護士單獨上產(chǎn)前門診或單獨從事接產(chǎn)服務扣2分。

（三)產(chǎn)科主任具有與本科室功能任務相適應的業(yè)務能力。

2

三級醫(yī)療保健機構的產(chǎn)科主任必須具有副主任醫(yī)師及以上技術職稱并具有10年以上婦產(chǎn)科工作經(jīng)歷；

二級醫(yī)療保健機構的產(chǎn)科主任必須具有婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師職稱并具有8年以上婦產(chǎn)科工作經(jīng)歷；

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心)產(chǎn)科主任必須具有婦產(chǎn)科主治醫(yī)師職稱并具有5年以上婦產(chǎn)科工作經(jīng)歷。

查閱相關資料，產(chǎn)科主任職稱或婦產(chǎn)科工作年限不達標各扣1分。

（四)二級以上醫(yī)療保健機構至少配備1名兒科執(zhí)業(yè)醫(yī)師并具備搶救高危新生兒的能力。

1

具備新生兒窒息復蘇搶救能力；新生兒出生后由兒科醫(yī)生查房，有條件的產(chǎn)科應配備專職新生兒科醫(yī)生。

查閱病歷、人員名冊等，做不到不得分�！�

（五)助產(chǎn)技術人員掌握必備的孕產(chǎn)婦保健、產(chǎn)科及搶救技術。

3

各類人員掌握相關工作要求和技術。

抽查醫(yī)療保健機構在崗人員3人進行相應級別產(chǎn)科技術理論考核及技術操作，一人不合格扣1分，扣完為止。

（六)有孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒搶救小組，并發(fā)揮作用。

1

成立以產(chǎn)科醫(yī)護人員為主，兒科、內(nèi)科、外科、麻醉科、檢驗等有關人員參加的孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒搶救小組，并充分發(fā)揮作用。

查閱搶救記錄，未成立搶救小組不得分，雖成立搶救小組但功能發(fā)揮不好扣0.5分。

四、服務質(zhì)量

35

（一)按照要求規(guī)范開展孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理。

8

能夠按要求規(guī)范開展產(chǎn)前檢查、產(chǎn)后訪視、高危孕婦篩查與管理；提供孕產(chǎn)期保健和母乳喂養(yǎng)的健康教育和咨詢；開展新生兒遺傳代謝性疾病篩查、產(chǎn)前篩查、艾滋病母嬰傳播阻斷服務等。

使用省衛(wèi)生行政部門制定的《孕產(chǎn)婦保健手冊》，孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理工作落實，各種記錄齊全、規(guī)范。

各項指標達標：

1、孕產(chǎn)婦高危篩查率100%；

2、高危孕婦專案管理率100%；

3、住院期間母乳喂養(yǎng)率≥95%；

4、新生兒疾病篩查率城市≥90%，農(nóng)村≥80%。

查看資料，有一項服務未開展扣1分；

未使用省級行政部門統(tǒng)一制定的《孕產(chǎn)婦保健手冊》扣1分；

記錄不齊全、不規(guī)范扣0.5分；

各項指標中一項不達標準扣1分，扣完為止。

（二)能完成接產(chǎn)任務。

8

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心)能開展常規(guī)產(chǎn)助產(chǎn)技術服務；進行高危妊娠監(jiān)測、胎兒監(jiān)測及處理、識別難產(chǎn)并及時轉(zhuǎn)診；開展軟產(chǎn)道損傷的處理、出生缺陷的識別與報告、新生兒處理及保健技術和新生兒窒息復蘇等；經(jīng)許可后開展剖宮產(chǎn)手術；能正確使用產(chǎn)程圖、正確使用催產(chǎn)素；有切實可行的產(chǎn)后出血防治措施、科學測量產(chǎn)后出血方法。并做到：

1、產(chǎn)科基礎護理符合要求并提供必備的生活服務；

2、產(chǎn)婦綜合滿意度≥80%；

3、嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，剖宮產(chǎn)率≤10%。

二級以上醫(yī)療保健機構除具備上述服務能力外，還應能開展剖宮產(chǎn)手術；出生缺陷的臨床診斷與報告；進行高危妊娠監(jiān)測及處理。并做到：

1、產(chǎn)科基礎護理符合要求并提供必備的生活服務；

2、產(chǎn)婦綜合滿意度≥90%；

3、嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，剖宮產(chǎn)率≤25%。

1、產(chǎn)科基礎護理不符合要求扣1分，未提供必備的生活服務扣0.5分。

2、產(chǎn)婦綜合滿意度調(diào)查：標準分2分。抽查5-10名產(chǎn)婦，綜合滿意度每下降10%扣1分，扣完為止。

3、剖宮產(chǎn)率：標準分2分，每上升5%扣1分，扣完為止。未經(jīng)許可開展剖宮產(chǎn)手術扣8分。

4、其余有一項做不到扣0.5分，扣完為止。

（三)病歷書寫規(guī)范。

5

按《江蘇省病歷書寫規(guī)范》、《〈病歷書寫規(guī)范〉若干問題的說明》要求規(guī)范書寫產(chǎn)科病歷（包括搶救記錄)，病歷質(zhì)量優(yōu)良。

查50份病歷，甲級病歷≥90%，每下降1%扣1分，扣完為止；有一份丙級病歷不得分。

（四)具備與本院功能任務相適應的母嬰急救能力。建立產(chǎn)科搶救綠色通道，制定高危孕產(chǎn)婦搶救預案。

6

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心)應開展新生兒窒息復蘇和一般產(chǎn)后出血的搶救；能開展孕產(chǎn)婦子癇、水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)的處理。

二級醫(yī)療保健機構應開展孕產(chǎn)婦的心肺復蘇、休克、心力衰竭、呼吸衰竭、子癇、水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)、新生兒窒息復蘇及其他合并癥的搶救等。

三級醫(yī)療保健機構還應開展DIC、羊水栓塞、產(chǎn)后大出血等搶救。

查看病歷及搶救登記等。一項搶救技術做不到扣1分，有一例孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血死亡扣2分，扣完為止。

（五)主要質(zhì)量控制指標達標。

8

1、入出院診斷符合率≥95% ；

2、手術前后診斷符合率≥95%；

3、重危病人搶救成功率≥88%；

4、清潔手術切口感染率≤0.5%；

5、急救物品完好率100%；

6、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%；

7、院內(nèi)子癇發(fā)生率為0；

8、孕產(chǎn)婦死亡率為0；

9、新生兒死亡率＜5‰；

10、新生兒破傷風率0；

11、出生缺陷報告率≥95%；

12、正常新生兒乙肝疫苗、卡介苗接種率100%；

13、院內(nèi)孕產(chǎn)婦預防艾滋病母嬰傳播知識知曉率≥90%。

查閱資料，有一項做不到扣1分，扣完為止。

五、行政管理

15

(一)實行科主任負責制。

2

有院領導分管產(chǎn)科工作，產(chǎn)科主任具有較強的業(yè)務能力和管理能力。

查閱相關資料，與相關人員座談。未實行科主任負責制不得分，產(chǎn)科主任業(yè)務和管理能力不強扣1分。

（二)認真執(zhí)行衛(wèi)生部門制訂的有關孕產(chǎn)婦保健技術管理常規(guī)和有關技術操作規(guī)程，建立健全相應的工作制度、崗位職責和操作規(guī)程，并且組織實施，定期進行質(zhì)量檢查。

3

1、各診療常規(guī)主要包括：醫(yī)療、保健服務技術操作常規(guī)；護理常規(guī)；醫(yī)療文書書寫規(guī)范等。

2、有關工作制度主要包括：醫(yī)生工作制度；醫(yī)療保健服務質(zhì)量管理與評價制度；護理管理制度；婦幼衛(wèi)生信息統(tǒng)計報告制度；孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡報告及評審制度。

實地查看，查閱資料，詢問有關人員。缺一項制度扣0.5分，一項制度未落實扣0.3分，扣完為止。

（三)加強愛嬰醫(yī)院長效管理。

3

1、有愛嬰醫(yī)院管理組織，規(guī)章制度健全，定期檢查、評估、分析。

2、按規(guī)定開展新生兒疾病篩查，及時采集和遞送篩查血片，血片合格率≥95%。

3、按規(guī)定開展《出生醫(yī)學證明》管理。

實地查看，查閱資料。一項做不到扣0.5分。

《出生醫(yī)學證明》管理不規(guī)范扣1分，使用假證不得分并取締其愛嬰醫(yī)院（衛(wèi)生院)稱號。

（四)建立孕產(chǎn)婦搶救綠色通道。

1

孕產(chǎn)婦搶救綠色通道通暢，減少危重病人等待時間；完善有關孕產(chǎn)婦搶救綠色通道的規(guī)章制度。

未建立孕產(chǎn)婦綠色通道不得分；相關規(guī)章制度不完善扣0.5分。

（五)配合衛(wèi)生行政部門認真做好婦幼衛(wèi)生信息各項指標統(tǒng)計工作。

3

按時完成孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡和出生缺陷監(jiān)測等婦幼衛(wèi)生信息收集、統(tǒng)計，專人負責、登記完整，并定時向婦幼保健機構或衛(wèi)生行政部門報送。

查閱相關資料，向同級婦幼保健機構或衛(wèi)生行政部門了解。信息漏報、瞞報不得分，信息收集上報不主動、不及時扣1分，不接受婦幼保健機構信息管理質(zhì)量檢查及指導扣1分，扣完為止。

（六)認真執(zhí)行“兩禁止”有關規(guī)定。

3

1、在B超檢查處張貼警示標語；

2、杜絕違規(guī)進行非醫(yī)學需要胎兒性別鑒定及選擇性別的人工終止妊娠手術；

3、婦產(chǎn)科所有工作人員掌握并落實“兩禁止”有關要求。

實地查看，查閱資料，詢問工作人員。要點有一項達不到要求扣1分。