雙衛(wèi)字〔2011〕78 號(hào)
雙鴨山市衛(wèi)生局關(guān)于換發(fā)到期
《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的通知
各縣、區(qū)衛(wèi)生局，市直屬單位，雙鴨山煤炭總醫(yī)院基工委：
由我局核發(fā)的部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》已到有效期，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定，需申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記，換發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、換發(fā)范圍：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有效期截止至2011年8月31日前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
二、申請(qǐng)換發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的機(jī)構(gòu)需提交以下材料：
（一)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書》（附件1)；
（二)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正副本原件及復(fù)印件，并完成每年度校驗(yàn)。
（三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員名錄（附件2)；
（四)大型儀器、設(shè)備清單；
（五)消毒供應(yīng)室和放射科（X線室)的合格證明。
（六)民營(yíng)醫(yī)院、門診部、診所需提交法定代表人和（或)負(fù)責(zé)人、執(zhí)業(yè)人的有關(guān)證件，包括身份證、畢業(yè)證、職稱證、醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書原件及復(fù)印件。
三、要求
（一)申請(qǐng)換發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的機(jī)構(gòu)要認(rèn)真填寫《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書》，經(jīng)法定代表人審核簽名，加蓋公章，簽署上級(jí)主管部門意見（簽字蓋章)后上報(bào)。
（二)所提交資料須用A4紙打印，制作目錄按序裝訂成冊(cè)，一式兩份（上級(jí)主管部門簽署意見后留存一份)，原件單獨(dú)提交。
（三)申報(bào)時(shí)間：2011年6月15日前報(bào)送市衛(wèi)生局醫(yī)政科。
四、聯(lián)系方式
聯(lián)系人：市衛(wèi)生局醫(yī)政科 馬詮超
聯(lián)系電話：6106016
Email:yzkwsj@126。com
二〇一一年五月十一日
附件1
醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書
設(shè)置單位（人)： （章)
組建負(fù)責(zé)人： （章)
登 記 號(hào)：
（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)
申請(qǐng)日期：
批準(zhǔn)文號(hào)：
中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制
填 表 說 明
1.此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》時(shí)專用。
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991)第6號(hào)文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行)》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。
3.附表5-2隸屬關(guān)系：在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。
4.附表5-2所有制形式：在后面的括號(hào)中填寫項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。
5.附表5-2服務(wù)對(duì)象：填寫要求同4。
6.附表5-2法定代理人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者；只填定其法定代表人的姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況。
7.附表5-3在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“∨”方式填報(bào)。
8.附表5-3醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組)的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組)的，只填報(bào)到一級(jí)診療科目。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。
9.附表5-3只開展�？萍膊≡\療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)�？萍膊≡\療所屬的科目，并在備注欄注明�？萍膊∶Q，如頸椎病�？圃\療機(jī)構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病�？�”。
10.附表5-4在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。
11.附表5-4-1職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工)統(tǒng)計(jì)。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工。不包括臨時(shí)工，計(jì)劃外用工，離退休人員；也不包括獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司的職工。“職工總數(shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”、“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。
12.附表5-4-1人員分類：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn))，不按所學(xué)的專業(yè)劃分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計(jì)入“行政后勤人員”中。
13.附表5-4-1第一行衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”，“西醫(yī)醫(yī)生”，“中藥人員”，“西藥人員”，“檢驗(yàn)人員”，“護(hù)理人員”，“放射技術(shù)人員”，“口腔技術(shù)人員”及“其他衛(wèi)技人員”之和。附表5-4-1第一行“其他技術(shù)人員”與“行政后勤人員”之和應(yīng)大于等于附表5-4-2“管理人員”、“工程技術(shù)人員”、“財(cái)會(huì)人員”及“其他人員”之和。
14.附表5-4-1 具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫“研究人員”、“教學(xué)人員”中相應(yīng)項(xiàng)目。“其他中醫(yī)”指尚未評(píng)定技術(shù)職稱的中醫(yī)。“其他初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營(yíng)養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。
15.附表5-4-2 管理人員；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級(jí)管理人員按職稱分類計(jì)入“管理人員”的各項(xiàng)中，財(cái)會(huì)人員除外。
16.附表5-4 其他人員；指原在大專院校、中專學(xué)過數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學(xué)、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作人員，不包括原學(xué)這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。
17.附表5-4 康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。
18.附表5-5 普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。
19.附表5-6 凡是在1994年9月1日以前開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要填寫此項(xiàng)，在1994年9月1日以后申請(qǐng)新開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不填寫。
20.附表5-6 出院人數(shù)；指所有住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人數(shù)。
21.附表5-6 平均開放病床數(shù)，以及實(shí)際開放總床日數(shù)“被本年日歷日數(shù)（365天或366天)除所得的商數(shù)。
22.附表5-6 實(shí)際占用的總床日數(shù)；指各院各科每日夜晚12點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數(shù)（即每日夜晚12點(diǎn)鐘的住院人數(shù))的總和。包括實(shí)際占用的臨時(shí)床在內(nèi)。病人入院后于當(dāng)晚12點(diǎn)鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為 “實(shí)際占用總床日數(shù)”一天進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)亦應(yīng)統(tǒng)計(jì)“出院者占用總床日數(shù)”一天，入院及出院人數(shù)各一人。
23.附表5-6 實(shí)際開放總床日數(shù)；指本年內(nèi)各科每日夜晚12點(diǎn)鐘開放病床數(shù)總和，不論該床是否被病人占用，都應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等)暫時(shí)停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時(shí)增設(shè)的病床。
24.附表5-6 出院者占用總床日數(shù)；指出院者（包括正常分娩、未產(chǎn)出院，住院檢查無病出院、未治療出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者)住院日數(shù)的總和。
25.附表5-6 出院者平均住院日計(jì)算公式：
出院者占用總床日數(shù)
出院人數(shù) |
26.附表5-6 床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計(jì)算公式：
出院人數(shù)
平均開放病床數(shù) |
27.附表5-6 床位使用率計(jì)算公式：
實(shí)際占用總床日數(shù)
實(shí)際開放總床日數(shù) |
28.附表5-6 平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元)計(jì)算公式：
上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元)
上一年全年門診診療人次總數(shù) |
門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。
29.附表5-6 平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元)計(jì)算公式：
上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元)
上一年全年出院總?cè)藬?shù) |
住院醫(yī)療費(fèi)用包括：床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等費(fèi)用。
30.附表5-6 出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元)計(jì)算公式：
平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元)
住院者平均住院日 |
附表5-2 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡(jiǎn) 況
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： | 開業(yè)日期： | ||||||||
登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)： | |||||||||
所有制形式（1)全民（2)集體（3)私人（4)中外合資合作（5)其他（6)股份制 （7)股份合作制 （ ) | |||||||||
隸屬關(guān)系 （1)中央屬（2)省、自治區(qū)、直轄市屬（3)直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟)屬（4)省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬（5)縣（旗)屬（6)街道辦事處屬（7)鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬（8)村屬（9)其他 （ ) | |||||||||
主管單位名稱： | |||||||||
服務(wù)對(duì)象 （1)社會(huì) （2)內(nèi)部 （3)境外人員 （4)社會(huì)+境外人員 （ ) | |||||||||
醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址： | |||||||||
電話： | 傳真： | 郵政編碼： | |||||||
法定代表人 | 姓名： 性別： | 主要負(fù)責(zé)人 | 姓名： 性別： | ||||||
出生年月： 專業(yè)： | 出生年月： 專業(yè)： | ||||||||
職務(wù)： 職稱： | 職務(wù)： 職稱： | ||||||||
最高學(xué)歷： | 最高學(xué)歷： | ||||||||
占地 面積 平方米 | 建筑 面積 平方米 | 建筑面積中 業(yè)務(wù)用房面積 平方米 | |||||||
資金總計(jì) 萬元 | 固定資金 萬元 | 流動(dòng)資金 萬元 | |||||||
服務(wù)方式 □門診 □急診 □住院病床 □家庭 □巡診 □其他 | |||||||||
床位數(shù) | 牙科診椅數(shù) | ||||||||
備注 | |||||||||
附表5-3-1 診療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表
請(qǐng)?jiān)凇踔袆?#8220;√”
代碼 | 診療科目 | 備注 | 代碼 | 診療科目 | 備注 |
01. 02. 03. 03.01 03.02 03.03 03.04 03.05 03.06 03.07 03.08 03.09 03.10 04. 04.01 04.01.01 04.01.02 04.01.03 04.02 04.03 04.04 04.04.01 04.05 04.05.01 04.06 04.06.01 04.07 04.08 04.10 05. 05.01 05.02 05.03 05.04 05.05 | 預(yù)防保健科 全科醫(yī)療科
內(nèi) 科 呼吸內(nèi)科專業(yè) 消化內(nèi)科專業(yè) 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) 心血管內(nèi)科專業(yè) 血液內(nèi)科專業(yè) 腎病學(xué)專業(yè) 內(nèi)分泌專業(yè) 免疫學(xué)專業(yè) 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) 老年病專業(yè)
外科 普通外科專業(yè) 肝臟移植項(xiàng)目 胰腺移植項(xiàng)目 小腸移植項(xiàng)目 神經(jīng)外科專業(yè) 骨科專業(yè) 泌尿外科專業(yè) 腎臟移植項(xiàng)目 胸外科專業(yè) 肺臟移植項(xiàng)目 心臟大血管外科專業(yè) 心臟移植項(xiàng)目 燒傷科專業(yè) 整形外科專業(yè) 重癥監(jiān)護(hù)（外科)
婦產(chǎn)科 婦科專業(yè) 產(chǎn)科專業(yè) 計(jì)劃生育專業(yè) 優(yōu)生學(xué)專業(yè) 生殖健康與不孕癥專 | 06. 06.01 06.02 06.03 06.04 06.05 07. 07.01 07.02 07.03 07.04 07.05 07.06 07.07 07.08 07.09 07.10 07.11 08. 08.01 08.02 08.03 08.04 08.05 09. 09.01 09.02 09.03 09.04 | 婦女保健科 青春期保健專業(yè) 圍產(chǎn)期保健專業(yè) 更年期保健專業(yè) 婦女心理衛(wèi)生專業(yè) 婦女營(yíng)養(yǎng)專業(yè)
小兒消化專業(yè) 小兒心臟病專業(yè) 小兒遺傳病專業(yè)
小兒外科 小兒普通外科專業(yè) 小兒骨科專業(yè) 小兒泌尿外科專業(yè) 小兒胸心外科專業(yè) 小兒神經(jīng)外科專業(yè) 兒童保健科 兒童生長(zhǎng)發(fā)育專業(yè) 兒童營(yíng)養(yǎng)專業(yè) 兒童心理衛(wèi)生專業(yè) 兒童五官保健專業(yè) |
附表5-3-2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表
請(qǐng)?jiān)凇踔袆?#8220;√”
代碼 | 診療科目 | 備注 | 代碼 | 診療科目 | 備注 |
09.05 10. 11. 11.01 11.02 11.03 12. 12.01 12.02 12.03 12.04 12.05 13. 13.01 13.02 14. 14.01 14.02 14.03 14.04 15. 15.01 15.02 15.03 15.04 15.05 15.06 15.07 | 兒童康復(fù)專業(yè)
眼科
耳鼻咽喉科 耳科專業(yè) 鼻科專業(yè) 咽喉科專業(yè) 口腔科 口腔內(nèi)科專業(yè) 腔頜面外科專業(yè) 正畸專業(yè) 口腔修復(fù)專業(yè) 口腔預(yù)防保健專業(yè) 皮膚科
美容外科 美容牙科 美容皮膚科 美容中醫(yī)科
精神科 | 16. 16.01 16.02 16.03 16.04 16.05 16.06 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 23.01 23.02 23.03 23.04 23.05 24. 25. 26. 27. 28. | 傳染病科 結(jié)核病科
地方病科
急診醫(yī)學(xué)科 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科
職業(yè)病科 職業(yè)中毒專業(yè) 塵肺專業(yè) 放射病專業(yè) 物理因素?fù)p傷專業(yè) 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè)
臨終關(guān)懷科
特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科
麻醉科
疼痛科
重癥醫(yī)學(xué)科 |
附表5-3-3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表
請(qǐng)?jiān)凇踔袆?#8220;√”
代碼 | 診療科目 | 備注 | 代碼 | 診療科目 | 備注 |
30. 30.01 30.02 30.03 30.04 30.05 31. 32. 32.01 32.02 32.03 32.04 32.05 32.06 32.07 32.08 32.09 32.10 50. 50.01 50.02 50.03 | 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 臨床體液、血液專業(yè) 臨床微生物學(xué)專業(yè) 臨床生化檢驗(yàn)專業(yè) 臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) 臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)專業(yè) 病理科 醫(yī)學(xué)影像科 Ｘ線診斷專業(yè) ＣＴ診斷專業(yè) 磁共振成像診斷專業(yè) 核醫(yī)學(xué)專業(yè) 超聲診斷專業(yè) 心電診斷專業(yè) 腦電及腦血流圖診斷專業(yè) 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) 介入放射學(xué)專業(yè) 放射治療專業(yè) 中醫(yī)科 無編碼已核定，以及特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目。 | 50.04 50.05 50.06 50.07 50.08 50.09 50.10 50.11 50.12 50.13 50.14 50.15 50.16 50.17 51. 51.01 51.02 51.03 51.04 51.05 52. | 兒科專業(yè) 民族醫(yī)學(xué)科 中西醫(yī)結(jié)合科 |
附表5-4-1
人 員 情 況（一)
職工 ： 總數(shù) | 其 中 衛(wèi) 生 ： 技術(shù)人員數(shù) | 其他技術(shù) ： 人 員 數(shù) | 行政后勤 ： 人 員 數(shù) | |||||
中醫(yī) 醫(yī)生 | 主任中醫(yī)師 | 副主任中醫(yī)師 | 主治中醫(yī)師 | 住院中醫(yī)師 | 助理醫(yī)師 | |||
西醫(yī) 醫(yī)生 | 主任西醫(yī)師 | 副主任西醫(yī)師 | 主治西醫(yī)師 | 住院西醫(yī)師 | 助理醫(yī)師 | |||
中藥 人員 | 主任中藥師 | 副主任中藥師 | 主管中藥師 | 中藥劑師 | 中藥劑士 | |||
西藥 人員 | 主任西藥師 | 副主任西藥師 | 主管西藥師 | 西藥劑師 | 西藥劑士 | |||
檢驗(yàn) 人員 | 主任檢驗(yàn)師 | 副主任檢驗(yàn)師 | 主管檢驗(yàn)師 | 檢 驗(yàn) 師 | 檢驗(yàn)士 | |||
護(hù)理 人員 | 主任護(hù)師 | 副主任護(hù)師 | 主管護(hù)師 | 護(hù) 師 | 護(hù) 士 | 護(hù)理員 | ||
放射 技術(shù) 人員 | 主任技師 | 副主任技師 | 主管技師 | 技 師 | 技 士 | |||
口腔 技術(shù) 人員 | 主任技師 | 副主任技師 | 主管技師 | 技 師 | 技 士 | |||
其他 衛(wèi)技 人員 | 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師 | 其他技師 | 其中：營(yíng)養(yǎng)師 | 助產(chǎn)士 | 其他技士 | 其中： 營(yíng)養(yǎng)士 | ||
其他中醫(yī) | 其他初級(jí)衛(wèi)技人員 | 其中： 中醫(yī)學(xué)徒 | 一技之長(zhǎng) | |||||
研究 人員 | 研 究 員 | 副研究員 | 助理研究員 | 實(shí)習(xí)研究員 | ||||
教學(xué) 人員 | 教 授 | 副 教 授 | 講 師 | 助 教 | ||||
附表5-4-2
人 員 情 況（二)
管 理 人 員 | 主任中醫(yī)師 | 副主任中醫(yī)師 | 主治中醫(yī)師 | 住院中醫(yī)師 | 助理醫(yī)師 | |||||
主任西醫(yī)師 | 副主任西醫(yī)師 | 主治西醫(yī)師 | 住院西醫(yī)師 | 助理醫(yī)師 | ||||||
主任中藥師 | 副主任中藥師 | 主管中藥師 | 中藥師 | 中藥士 | ||||||
主任西藥師 | 副主任西藥師 | 主管西藥師 | 西藥師 | 西藥士 | ||||||
主任護(hù)師 | 副主任護(hù)師 | 主管護(hù)師 | 護(hù) 師 | 護(hù) 士 | ||||||
主任技師 | 副主任技師 | 主管技師 | 技 師 | 技 士 | ||||||
其他技術(shù)人員 | 其中：高級(jí) | 中級(jí) | 初級(jí) | |||||||
無職稱人員 | ||||||||||
工程技術(shù)人員 | 高級(jí)工程師 | 工 程 師 | 助理工程師 | 技術(shù)員 | ||||||
財(cái)會(huì)人員 | 高級(jí)會(huì)計(jì)師 | 會(huì) 計(jì) 師 | 主力會(huì)計(jì)師 | 會(huì)計(jì)員 | ||||||
其他人員 | 中 級(jí) 職 稱： | |||||||||
工 人： | 康復(fù)治療人員： | |||||||||
鄉(xiāng)村醫(yī)生： | 村衛(wèi)生員： | |||||||||
附表5-5 儀 器 設(shè) 備 情 況
名 稱 | 數(shù)量 | 名 稱 | 數(shù)量 | |
大 型 儀 器 設(shè) 備 | （1)伽瑪?shù)?/P> | （12)腹腔鏡（手術(shù)用) | ||
（2)核磁共振成像儀（MRI) | （13)碎石機(jī) | |||
（3)全身CT | （14)彩色多普勒成像儀 | |||
（4)頭部CT | （15)自動(dòng)生化分析儀（10萬元以上) | |||
（5)鈷-60治療機(jī) | （16)血液透析機(jī) | |||
（6)加速器 | （17)環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備 | |||
（7)500mA X光機(jī) | （18)PET | |||
（8)800mA X光機(jī) | （19)X刀 | |||
（9)1000mA 以上X光機(jī) | （20)超高速CT（UFCT) | |||
（10)r 照相機(jī) | （21)眼科準(zhǔn)分子激光治療儀 | |||
（11)體外循環(huán)機(jī) | ||||
普 通 設(shè) 備 |
注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁。
普 通 設(shè) 備 附 頁
普通設(shè)備名稱 | 數(shù)量 | 普通設(shè)備名稱 | 數(shù)量 |
附表5-6 上一年度業(yè)務(wù)工作概況
服 務(wù) 量 | 門診治療 人 次 | 急診診療 人 次 | 入 院 人 次 | 出 院 人 數(shù) | 平均開放 床位數(shù) | 實(shí)際占用總床日數(shù) | 實(shí)際開放總床日數(shù) | ||||||||||||||||
出院者占用總床日數(shù) | 床位周轉(zhuǎn) 次 數(shù) | 出院者平均住院日 | 床位使用率（%) | 家庭病床 （張) | 出診人次 | ||||||||||||||||||
收入 來源 （萬元) | 國(guó)家撥款 | 業(yè)務(wù) 收入 | 業(yè)務(wù) 補(bǔ)助 | 專項(xiàng) 補(bǔ)助 | 集 資 | 捐 款 | 貸 款 | 其它 | |||||||||||||||
經(jīng)常性撥款 | 專款 | ||||||||||||||||||||||
門診 收入分類（萬元) | 藥品費(fèi) | 檢查費(fèi) | 手術(shù)費(fèi) | 掛號(hào)費(fèi) | 診療費(fèi) | 其 他 | |||||||||||||||||
住院 收入分類 （萬元) | 藥品費(fèi) | 檢查費(fèi) | 手術(shù)費(fèi) | 床位費(fèi) | 診療費(fèi) | 其 他 | |||||||||||||||||
支 出 | 人 員 開 支 | 藥品 購(gòu)置 | 設(shè)備 購(gòu)置 | 消耗 品 購(gòu)置 | 維修 | 大型 儀器 折舊 | 其他 | ||||||||||||||||
基本工資 | 資金補(bǔ)貼 | 離退休人員經(jīng)費(fèi) | |||||||||||||||||||||
（萬元) | |||||||||||||||||||||||
平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元) | |||||||||||||||||||||||
平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元) | |||||||||||||||||||||||
出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元) | |||||||||||||||||||||||
計(jì)算機(jī) 應(yīng) 用 | □ 門診病人管理 □ 住院病人管理 □ 病案首頁管理 □ 醫(yī)療統(tǒng)計(jì) □ 病房醫(yī)囑管理 □ 藥品管理 □ 營(yíng)養(yǎng)膳食管理 □ 科研項(xiàng)目管理 □ 后勤管理 □ 財(cái)務(wù)管理 □ 人事管理 □ 其他 | ||||||||||||||||||||||
附表5-7 提交文件、證件目錄和上級(jí)主管部門意見
申請(qǐng)執(zhí)業(yè) 登記提交 的文件、 證 件 | |
上級(jí)主管 部門簽署 意 見 | 年 月 日 （章)
|
附表5—8
審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長(zhǎng)核批
審 查 人 員 意 見 |
簽字： 年 月 日 |
主管領(lǐng) 導(dǎo)意見 |
簽字： 年 月 日 |
局長(zhǎng) 核 批 | 簽字： 年 月 日 |
附表5—9
核 準(zhǔn) 登 記 事 項(xiàng)
執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)： （醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼) | |
醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別： | 名稱： |
地址： 郵編： | |
法定代表人（主要負(fù)責(zé)人)： | 所有制形式： |
注冊(cè)資金（資本)： | 職工人數(shù)： |
服務(wù)對(duì)象： | 服務(wù)方式： |
占地面積： 平方米 | 建筑面積： 平方米 |
診療科目： | |
床位數(shù)： | 牙椅數(shù)： |
其他項(xiàng)目： | |
核準(zhǔn)藥品種類： |
附表5-10
核發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況
批準(zhǔn)文號(hào) | 核準(zhǔn)日期 | |||
領(lǐng)證人簽字： 領(lǐng)證日期： | ||||
發(fā)證人簽字： 發(fā)證日期： | ||||
登記文件、 證件、資料 歸檔情況 | 檔案管理人員簽字： 年 月 日 | |||
醫(yī)療機(jī)構(gòu) 登記公告 刊登情況 記 錄 | 記錄人簽字： 年 月 日 | |||
備 注 | ||||
附件2
醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員名錄
序 號(hào) | 姓名 | 性 別 | 出生 日期 | 所在 科別 | 專業(yè) | 職稱 | 醫(yī)師資格證書 編碼 | 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書 編碼 | 備注 |
