衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《2008年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量
為主題”的醫(yī)院管理年活動方案》的通知
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局，部直屬有關(guān)單位，部屬部管醫(yī)院：
為貫徹落實黨的十七大精神，根據(jù)2008年全國衛(wèi)生工作會議部署，經(jīng)研究，決定自2008年—2010年在全國繼續(xù)開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動。本階段醫(yī)院管理年活動總體原則是鞏固成果、深化管理、持續(xù)改進、不斷創(chuàng)新、提高水平；活動重點是按照我部《醫(yī)院管理評價指南（2008年版)》有關(guān)要求，開展醫(yī)院管理評價工作；活動目標是逐步建立和完善我國醫(yī)院管理評價指標體系，探索建立醫(yī)院管理評價制度和醫(yī)院管理長效機制。我部將根據(jù)2008年-2010年各年度衛(wèi)生工作重點，逐年提出醫(yī)院管理年活動年度重點工作。
現(xiàn)將《2008年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案》印發(fā)給你們，請認真組織實施。
二○○八年五月十二日
2008年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”
的醫(yī)院管理年活動方案
在總結(jié)2005年—2007年醫(yī)院管理年活動經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，根據(jù)2008年全國衛(wèi)生工作會議部署，制定本方案。
一、指導思想
貫徹落實黨的十七大精神，堅持以科學發(fā)展觀為指導，以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題，按照鞏固成果、深化管理、持續(xù)改進、不斷創(chuàng)新、提高水平的總體原則，堅持公立醫(yī)院公益性，加強醫(yī)院管理，落實院長責任，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改進服務(wù)作風，降低醫(yī)藥費用，通過深化醫(yī)院管理年活動，逐步建立我國醫(yī)院管理評價指標體系、醫(yī)院管理評價制度以及醫(yī)院管理長效機制，努力實現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總體目標，促進社會主義和諧社會建設(shè)。
二、活動范圍
全國各級各類醫(yī)院，重點是公立醫(yī)院。
三、活動原則
（一)醫(yī)院管理評價工作與年度重點工作相結(jié)合。各省級衛(wèi)生行政部門按照《醫(yī)院管理評價指南（2008年版)》有關(guān)要求，組織開展轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)院管理評價工作，并組織開展衛(wèi)生部確定的2008年醫(yī)院管理年活動重點工作。
（二)醫(yī)院自查與衛(wèi)生行政部門督查相結(jié)合。醫(yī)院對照《醫(yī)院管理評價指南（2008年版)》有關(guān)要求及年度醫(yī)院管理年活動重點工作，加強醫(yī)院管理，自查落實情況。各省級衛(wèi)生行政部門在實施醫(yī)院管理評價工作的同時，要至少組織1次對醫(yī)院年度重點工作開展情況的督導檢查。衛(wèi)生部對各省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)院管理評價工作和醫(yī)院管理年活動重點工作開展情況進行抽查或全面督導檢查。
（三)階段性工作與建立長效機制相結(jié)合。在年度醫(yī)院管理年活動重點工作及醫(yī)院管理評價工作的基礎(chǔ)上，逐步探索建立適合我國國情的醫(yī)院管理評價指標體系、醫(yī)院管理評價制度及醫(yī)院管理長效機制。
四、活動內(nèi)容
（一)逐步建立醫(yī)院管理評價指標體系。
1．各級各類醫(yī)院對照《醫(yī)院管理評價指南（2008年版)》，自主加強醫(yī)院管理，提高和持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，控制醫(yī)療費用不合理增長，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院院長作為第一責任人組織開展醫(yī)院管理工作。
2.各省級衛(wèi)生行政部門對照《醫(yī)院管理評價指南（2008年版)》，結(jié)合本轄區(qū)實際情況，制訂本轄區(qū)醫(yī)院管理評價辦法和適用于不同級別、不同類別的醫(yī)院管理評價指標體系，并組織實施。
3．各省級衛(wèi)生行政部門可以將醫(yī)院管理評價工作同醫(yī)院評審、醫(yī)院等次復核等工作有機結(jié)合。
4．衛(wèi)生部在各省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)院管理評價指標體系的基礎(chǔ)上，建立我國醫(yī)院管理評價指標體系。
（二)2008年醫(yī)院管理年活動重點工作。
1．建立暢通、高效的院前急救—院內(nèi)急診“綠色通道”。
（1)以設(shè)區(qū)的市為單位設(shè)立院前醫(yī)療急救機構(gòu)，有統(tǒng)一的院前急救電話呼叫號碼，院前醫(yī)療急救機構(gòu)具備急救呼叫受理、指揮調(diào)度、現(xiàn)場救護、轉(zhuǎn)運監(jiān)護功能。
（2)科學、合理設(shè)計院前急救網(wǎng)絡(luò)，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院職責明確，認真落實。
（3)有院前急救－院內(nèi)急診有效、快速銜接的工作機制和工作流程，院前急救醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)院職責明確，有效落實。
（4)院內(nèi)急診符合《醫(yī)院管理評價指南（2008年版)》有關(guān)要求。
（5)院前急救－院內(nèi)急診“綠色通道”暢通、高效。對急危重癥患者現(xiàn)場急救和途中監(jiān)護及時、規(guī)范，合理選擇轉(zhuǎn)運醫(yī)院；醫(yī)院急診對急危重癥患者搶救迅速、規(guī)范，有保障患者先救治后付費的制度。
（6)衛(wèi)生行政部門組織開展院前急救－院內(nèi)急診聯(lián)合演練，定期檢查“綠色通道”工作機制和工作流程落實情況。
2．病人安全目標。
（1)制訂重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預案和處理程序，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。
（2)嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性。
（3)提高用藥安全。
（4)建立和完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。
（5)嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。
（6)嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。
（7)防范與減少患者墜床與跌倒事件的發(fā)生。
（8)鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良)事件。
3．全國三級醫(yī)院急診科青年醫(yī)師基本技能崗位訓練和競賽。
（1)各省級衛(wèi)生行政部門組織開展三級醫(yī)院急診科青年醫(yī)師基本技能訓練和選拔賽。
（2)在各省級衛(wèi)生行政部門選拔的基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部組織開展三級醫(yī)院急診科青年醫(yī)師基本技能崗位競賽。
（3)各省級衛(wèi)生行政部門可以組織本轄區(qū)其他級別、類別醫(yī)院急診科青年醫(yī)師基本技能崗位訓練和競賽。
競賽活動方案另行下發(fā)。
4．單病種質(zhì)量控制。
（1)急性心肌梗死；
（2)心力衰竭；
（3)住院病人社區(qū)獲得性肺炎；
（4)缺血性腦梗死；
（5)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；
（6)冠狀動脈旁路移植術(shù)。
六項單病種質(zhì)量控制指標見附件。
5．合理使用抗菌藥物。
（1)省級衛(wèi)生行政部門及時轉(zhuǎn)發(fā)《衛(wèi)生部關(guān)于施行<抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則>的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號)和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號)。
（2)醫(yī)院有落實《衛(wèi)生部關(guān)于施行<抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則>的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號)和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號)的制度，并認真組織實施。
（3)醫(yī)院認真落實處方點評制度，通過處方點評，促進醫(yī)師臨床合理應(yīng)用抗菌藥物。
五、組織實施
（一)工作部署（2008年5月)。
1．衛(wèi)生部下發(fā)通知并召開醫(yī)院管理年工作會議，對2008年深化醫(yī)院管理年活動有關(guān)工作進行部署。
2．各省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)通知和會議要求，部署本轄區(qū)醫(yī)院管理年活動。
（二)組織實施（2008年5月－2009年4月)。
1．制訂方案。各省級衛(wèi)生行政部門制訂本轄區(qū)2008年深化醫(yī)院管理年活動實施方案。
2．貫徹落實。醫(yī)院對照《醫(yī)院管理評價指南（2008年版)》及醫(yī)院管理年活動年度重點工作，開展醫(yī)院管理年活動。各省級衛(wèi)生行政部門負責組織實施。
3．檢查指導。各省級衛(wèi)生行政部門在組織開展醫(yī)院管理評價工作的同時，對醫(yī)院開展年度重點工作情況進行督查、評價、檢查和指導，確保實施效果。
4．督導檢查。衛(wèi)生部按照《醫(yī)院管理評價指南（2008年版)》及本方案有關(guān)內(nèi)容和要求，對各省級衛(wèi)生行政部門和各地醫(yī)院開展醫(yī)院管理年活動情況進行督導檢查或抽查。
（三)總結(jié)交流（2009年5月)。
衛(wèi)生部對各地醫(yī)院管理評價及醫(yī)院管理年年度重點工作開展情況進行總結(jié)，組織召開經(jīng)驗交流會，并推動在全國建立和完善醫(yī)院管理評價指標體系，研究建立醫(yī)院管理評價制度和醫(yī)院管理長效機制。
六、工作要求
（一)克服松懈思想，切實加強領(lǐng)導。連續(xù)三年開展的醫(yī)院管理年活動，是衛(wèi)生系統(tǒng)堅持以人為本，貫徹科學發(fā)展觀，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，解決人民群眾反映突出的看病就醫(yī)問題，構(gòu)建社會主義和諧社會的一項重大舉措。全面實現(xiàn)醫(yī)院管理年活動和醫(yī)院管理的目標，需要各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)院的積極參與和共同努力，要不斷積累和總結(jié)經(jīng)驗，克服松懈和厭倦情緒，切實加強對醫(yī)院管理年活動的領(lǐng)導，做好再宣傳、再發(fā)動工作，采取有效措施，確保各項目標的實現(xiàn)。
（二)實施整體評價，帶動重點工作。在實施全面的醫(yī)院管理評價的同時，還要落實2008年深化醫(yī)院管理年活動重點工作。在醫(yī)院管理年活動開展過程中，各省級衛(wèi)生行政部門要認真組織實施，有方案、有重點、有措施。同時，也要進一步明確和加大醫(yī)院院長責任，促使醫(yī)院自主加強管理，圍繞工作重點和工作要求制訂具體措施，確保工作目標實現(xiàn)。醫(yī)院管理年活動要以點帶面，同時推進醫(yī)院管理評價指標體系建立和年度重點工作的落實，全面提高醫(yī)院管理水平。2008年醫(yī)院管理年活動重點內(nèi)容中的“建立暢通、高效的院前急救—院內(nèi)急診‘綠色通道’”的重點開展地區(qū)是奧運會賽區(qū)城市，其所在省的省級衛(wèi)生行政部門要加強組織領(lǐng)導和監(jiān)督檢查，制訂和完善相關(guān)方案，組織實施演練。
（三)做好總結(jié)交流，樹立宣傳先進。各省級衛(wèi)生行政部門要對本轄區(qū)醫(yī)院管理評價工作及醫(yī)院管理年活動年度重點工作情況進行及時總結(jié)，發(fā)現(xiàn)、樹立和宣傳先進典型和先進經(jīng)驗，為在全國推廣先進經(jīng)驗、建立醫(yī)院管理評價指標體系奠定基礎(chǔ)。
（四)完善指標體系，建立長效機制。加強醫(yī)院管理是一項長期任務(wù)，要靠制度和機制來保障。各省級衛(wèi)生行政部門要按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章及衛(wèi)生部有關(guān)要求和工作部署，不斷完善醫(yī)院管理評價指標體系，探索建立醫(yī)院管理評價制度和醫(yī)院管理長效機制，將醫(yī)院管理從階段性活動逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化、法治化的常態(tài)管理軌道，不斷提高我國醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)水平。
附件：六項單病種質(zhì)量控制指標
附件
六項單病種質(zhì)量控制指標
一、急性心肌梗死
（一)到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷) 。
（二)實施左心室功能評價。
（三)再灌注治療（僅適用于STEMI)。
1.到院30分鐘內(nèi)實施溶栓治療；
2.到院90分鐘內(nèi)實施PCI治療；
3.需要急診PCI患者，但本院無條件實施時，須轉(zhuǎn)院。
（四)到達醫(yī)院后即刻使用β阻滯劑（無禁忌癥者)。
（五)住院期間使用阿司匹林、β-阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無禁忌癥者)。
（六)出院時繼續(xù)使用阿司匹林、β-阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無禁忌癥者)。
（七)為患者提供急性心肌梗死（AMI)健康教育。
（八)平均住院日/住院費用。
二、心力衰竭
（一)實施左心室功能評價。
（二)到達醫(yī)院后即刻使用利尿劑+鉀劑。
（三)到達醫(yī)院后即刻使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB)。
（四)到達醫(yī)院后即刻使用β-阻滯劑。
（五)醛固酮拮抗劑（重度心衰)。
（六)住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI/ARBs、β-阻滯劑和醛固酮拮抗劑（有適應(yīng)癥，若無副作用)有明示。
（七)出院時繼續(xù)使用利尿劑、ACEI/ARBs、β-阻滯劑和醛固酮拮抗劑（有適應(yīng)癥，若無副作用)有明示。
（八)非藥物心臟同步化治療（有適應(yīng)癥)。
（九)為患者提供：心力衰竭（HF)健康教育。
（十)平均住院日/住院費用。
三、住院病人社區(qū)獲得性肺炎
（一)判斷是否符合入院標準。
（二)氧合評估。
（三)病原學診斷。
1.住院24小時以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng)；
2.在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)。
（四)抗菌藥物時機。
1.入院8小時內(nèi)接受抗菌藥物治療；
2.入院4小時內(nèi)接受抗菌藥物治療；
3.入院6小時內(nèi)接受抗菌藥物治療。
（五)起始抗菌藥物選擇。
1.重癥患者起始抗菌藥物選擇；
2.非重癥患者起始抗菌藥物選擇；
3.目標抗感染藥物的治療選擇。
（六)初始治療72小時后無效者，重復病原學檢查。
（七)抗菌藥物療程（平均天數(shù))。
（八)為患者提供：戒煙咨詢/健康輔導。
（九)符合出院標準及時出院。
（十)平均住院日/住院費用。
四、缺血性腦梗死
（一)卒中接診流程。
1.按照卒中接診流程；
2.神經(jīng)功能缺損NIHSS評估；
3.45分鐘內(nèi)完成頭顱CT、血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查。
（二)房顫患者的抗凝治療。
（三)組織纖溶酶原激活劑（t-PA)/或尿激酶應(yīng)用的評估。
（四)入院48小時內(nèi)阿司匹林或氯吡格雷治療。
（五)評價血脂水平。
（六)評價吞咽困難。
（七)預防深靜脈血栓（DVT)。
（八)出院時使用阿司匹林或氯吡格雷。
（九)為患者提供：卒中的健康教育。
（十)住院24小時內(nèi)接受血管功能評價。
（十一)平均住院日/住院費用。
五、髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)
（一)實施手術(shù)前功能評估（屬二次、或翻修、或高難復雜全髖)。
（二)預防抗菌藥應(yīng)用時機。
（三)預防術(shù)后深靜脈血栓形成。
（四)手術(shù)輸血量大于400ml。
（五)術(shù)后康復治療。
（六)內(nèi)科原有疾病治療。
（七)手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥（深靜脈血栓和肺栓塞等生理和代謝紊亂)。
（八)為患者提供：髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育。
（九)切口愈合：Ⅰ/甲。
（十)住院21天內(nèi)出院。
（十一)平均住院日/住院費用。
六、冠狀動脈旁路移植術(shù)
（一)到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林與內(nèi)科再灌注治療。
（二)CABG手術(shù)適應(yīng)癥與急癥手術(shù)指征。
（三)使用乳房內(nèi)動脈。
（四)預防性抗菌藥物應(yīng)用時機。
（五)術(shù)后活動性出血或血腫再手術(shù)。
（六)手術(shù)后并發(fā)癥治療。
（七)為患者提供冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG) 的健康教育。
（八)切口愈合：Ⅰ/甲。
（九)住院21天內(nèi)出院。
（十)平均住院日/住院費用。
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