椎管-脊髓探查術(shù)

　　椎管-脊髓探查術(shù)是通過有關(guān)部位的椎板切除術(shù)，探明椎管內(nèi)病變的性質(zhì)和程度，處理病灶，解除對脊髓和神經(jīng)根的壓迫。

　　[適應(yīng)證]

　　1.急性閉合性脊髓損傷有下列情況者：①出現(xiàn)繼發(fā)性進(jìn)行性脊髓壓迫癥狀，腰椎穿刺證實腦脊液循環(huán)通路阻塞；②有脊髓功能障礙伴有椎管內(nèi)碎骨片或其它異物；③嚴(yán)重脊柱骨折或脫位，伴有截癱及腦脊液循環(huán)通路阻塞；④碎骨片壓迫脊神經(jīng)引起疼痛；⑤脊柱骨折需行手術(shù)復(fù)位。

　　2.開放性脊髓損傷。

　　3.脊髓損傷晚期出現(xiàn)以下情況具壓迫癥狀者：①脊柱骨折后巨大骨痂形成；②損傷性蛛網(wǎng)膜或囊腫形成；③損傷性硬脊膜炎或黃韌帶肥厚；④椎管內(nèi)異物或形成肉芽腫。

　　4.椎管內(nèi)腫瘤（包括硬脊膜外、髓外硬脊膜內(nèi)和髓內(nèi)腫瘤)。

　　5.硬脊膜外膿腫。

　　6.先天性脊椎裂伴有脊膜（脊髓)膨出。

　　7.嚴(yán)重頸椎病或脊椎骨質(zhì)增生、椎管狹窄伴有神經(jīng)根明顯受壓者。

　　8.椎間盤突出。

　　[術(shù)前準(zhǔn)備]

　　1.非急癥病人應(yīng)在3日前開始備皮，術(shù)前再消毒包扎。如系急癥，則應(yīng)認(rèn)真?zhèn)淦ひ淮尾⑾景?/P>

　　2.防止發(fā)生褥瘡，如已發(fā)生，則予妥善處理后再作手術(shù)。

　　3.如病人有泌尿系感染、高熱，則需控制急性感染，待體溫下降后方宜手術(shù)。

　　4.對高位截癱，呼吸功能不全者，應(yīng)注意預(yù)防及控制肺部感染，對老年人尤應(yīng)注意。

　　5.有貧血者術(shù)前應(yīng)少量多次輸血，術(shù)中備血約400ml。

　　[麻醉]

　　氣管內(nèi)插管全身麻醉。

　　[手術(shù)步驟]

　　1.體位　側(cè)臥位或俯臥位，頸椎手術(shù)可采用坐位。

　　側(cè)臥位對病人呼吸影響較小，麻醉管理較為方便。除病變需要采用左側(cè)臥位外，一般采用右側(cè)臥位，以減少對心臟及胃的壓迫。頸部墊以軟枕，使頸、胸椎的縱軸一致。右臂、右肩應(yīng)向前伸，右腋下放置軟枕以免右上肢受壓。左髖有膝關(guān)節(jié)屈曲，兩腿間墊以軟枕。醫(yī).學(xué)全.在.線網(wǎng)站gydjdsj.org.cn

　　俯臥位操作時助手亦能看清手術(shù)野。雙肩置于頭架上，位置可略低，以減少腦脊液流失。如作頸部手術(shù)，則頭部略向前傾使頸椎后凸，以增寬棘突和椎板間隙，方便手術(shù)操作。

　　坐位只適用于非損傷的頸椎手術(shù)，病人坐在坐位手術(shù)椅上，頸向前屈，頭部用頭架支撐。

1-1　切口

　　2.切口、顯露（以胸椎椎板切除、脊髓探查術(shù)為例)　后背正中切口，一般應(yīng)包括病灶上、下各1～2個椎板，長度以病變范圍而定[圖1-1]。

1-2　顯露棘上棘帶

　　切開皮膚、皮下組織及筋膜，顯露棘上韌帶[圖1-2]，沿棘突正中切開棘上韌帶直達(dá)骨質(zhì)。

1-3　剝離骶棘肌

　　因棘突呈蕈狀，當(dāng)沿其骨緣切開肌肉附著時，刀刃應(yīng)緊貼骨緣先稍朝外，切至棘突邊緣時，刀刃再稍朝內(nèi)，以免切入肌肉，引起不必要的出血。然后插入骨膜剝離器，緊貼棘突及椎板，在骨膜下剝離骶棘肌，直達(dá)關(guān)節(jié)突，隨即用干紗布填塞止血[圖1-3、4]。剝離時使用比較寬的骨膜剝離器，始終平貼椎板剝離，右手握住骨膜剝離器的柄，左手把住骨膜剝離器的前段起穩(wěn)定作用，防止骨膜剝離器突破黃韌帶后插入椎管內(nèi)造成誤傷。已有椎板損傷者更應(yīng)注意。如此順序先剝離棘突一側(cè)，再剝離對側(cè)，直到切口內(nèi)棘突全部剝離。然后再按順序取出干紗布，用骨膜剝離器牽開骶棘肌，剪斷椎板上殘存的肌肉附麗，再換大紗布填塞止血。稍等數(shù)分鐘，待止血后用自動擴(kuò)張器拉開肌肉，顯露椎板。如椎板上尚有殘存的肌肉或脂肪組織，可將它剪除。如肌肉尚有滲血，可用熱鹽水紗布壓迫止血或電凝止血。