�、莿兂懩遥涸谀懩覂蓚�(cè)與肝面交界的漿膜下，距離肝臟邊緣1～1.5cm處，切開膽囊漿膜，如近期有過急性炎癥，即可用手指或紗布球沿切開的漿膜下疏松間隙進(jìn)行分離[圖1 ⑹]。如膽囊壁增厚，和周圍組織粘連不易剝離時(shí)，可在膽囊漿膜下注入少量無菌生理鹽水或0.25%普魯卡因，再進(jìn)行分離[圖1 ⑺]。分離膽囊時(shí)，可從膽囊底部和膽囊頸部兩端向中間會合。切除膽囊。如果膽囊和肝臟間有交通血管和迷走小膽管時(shí)，應(yīng)予結(jié)扎、切斷，以免術(shù)后出血或形成膽瘺。
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| ⑺切除膽囊 | ⑻溫鹽水紗布墊壓敷肝床止血 |
⑷處理肝臟：剝除膽囊后，膽囊窩的少量滲血可用熱鹽水紗布墊壓迫3～5分鐘止血[圖1 ⑻]。活動性出血點(diǎn)應(yīng)結(jié)扎或縫扎止血。止血后，將膽囊窩兩側(cè)漿膜用絲線作間斷縫合，以防滲血或粘連[圖1 ⑼]。但若膽囊窩較寬，漿膜較少時(shí)，也不一定作縫合。
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| ⑼縫合漿膜，覆蓋膽囊床 | ⑽網(wǎng)膜孔置煙卷式引流 |
| 圖1 膽囊切除術(shù)（順行性) | |
逆行性膽囊切除（自膽囊底部開始)
�、徘虚_膽囊底部漿膜：用止血鉗或卵圓鉗夾住膽囊底部作牽引，在膽囊周邊距肝界1cm處的漿膜下注入少量生理鹽水，使?jié){膜水腫浮起，在該處切開漿膜。
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| ⑴從膽囊底部開始分離膽囊 | ⑵分離困難時(shí)切開膽囊，伸入手指引導(dǎo)分離 |
�、品蛛x膽囊：用手指和小紗布球沿切開的漿膜下間隙分離膽囊，由膽囊底部開始，逐漸向下分至體部[圖2 ⑴]；必要時(shí)，配合銳性分離。任何分離、結(jié)扎、切斷都必須緊靠膽囊壁進(jìn)行。若遇粘連緊密、分離困難，可切開膽囊底，用左手示指伸入膽囊內(nèi)，其余四指握住鉗夾膽囊壁的鉗，以示指作引導(dǎo)，右手用剪刀圍繞膽囊壁外周行銳性分離[圖2 ⑵]。
�、秋@露、結(jié)扎膽囊動脈：當(dāng)分離達(dá)膽囊頸部時(shí)，在其內(nèi)上方找到膽囊動脈。在貼近膽囊壁處將動脈鉗夾、切斷、結(jié)扎，近端雙重結(jié)扎[圖2 ⑶]。
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| ⑶分離、結(jié)扎、切斷膽囊動脈 | ⑷分離、結(jié)扎、切斷膽囊管 |
| 圖2 膽囊切除術(shù)（逆行性) | |
⑷分離、結(jié)扎膽囊管：將膽囊頸部夾住向外牽引，分離覆蓋的漿膜，找到膽囊管，分離追蹤到與膽總管的交界處�？辞宥哧P(guān)系，在距膽總管0.5cm處鉗夾、切斷后切除膽囊。膽囊管殘端用中號絲線結(jié)扎后加縫扎[圖2 ⑷]。對肝床上出血不止處，加以縫合，或用大網(wǎng)膜堵塞止血。醫(yī)學(xué).全在線gydjdsj.org.cn
6.放置引流、縫合腹壁 網(wǎng)膜孔處放置香煙引流，沿膽囊窩向右上腹壁另作一小口引出，腹壁外用安全針固定，以防滑入腹腔[圖1 ⑽]。如果手術(shù)野清潔，無出血及膽汁污染，各種結(jié)扎可靠，屬臨床無感染的擇期手術(shù)病人，也可不放香煙引流。
將大網(wǎng)膜置于肝及膽囊，和胃十二指腸之間，避免肝臟與胃腸粘連，萬一以后有再次膽道手術(shù)必要時(shí)，對顯露有利。放下?lián)u起的橋架。最后，逐層縫合腹壁切口。
