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2.3 其他征象 腫瘤最大直徑約6.3 cm,最小約1.5 cm，平均2.53 cm，表現(xiàn)為胰腺區(qū)腫塊與正常胰腺組織在增強時分界清楚，有明顯的密度差異;40例表現(xiàn)為胰腺區(qū)域腫塊，胰周間隙清晰，胰周無血管受侵，無淋巴結及肝臟轉移，術前認為是可切除腫瘤，術中仍有7例不可切除。55例不可切除腫瘤中，肝轉移 21例 (38.18%)，淋巴結轉移 29例 (52.72%)，腹水6例 (10.91%)，局部胰周脂肪層消失 44例(80.0%)。6例腫塊直徑小于2.0 cm 的小胰腺癌平掃 CT值與正常胰腺組織 CT值相似，肉眼無法分辨。
3 討 論
3.1 掃描技術的選擇
3.1.1 螺旋CT的優(yōu)勢 胰腺癌CT檢查的目的在于發(fā)現(xiàn)病變及手術前可切除性評估。CT診斷胰腺癌的基礎是依靠胰腺形態(tài)的改變和病灶與胰腺的密度對比，而后者更為重要，尤其是小胰腺癌的診斷，密度差異是早期診斷的主要依據(jù)。利用螺旋CT一次屏氣就可以對胰腺進行一次完整的掃描，避免了偽影又保持了層面的連續(xù)性，為分辨胰腺的細微結構及小病灶提供了高質量的圖像，同時利用工作站可以觀察多平面重建及血管的三維成像。更為重要的是可行動脈期、胰腺期及門靜脈期多期掃描，清楚地顯示腫瘤、胰腺組織和胰周血管的增強變化和特征，這樣就為病灶的發(fā)現(xiàn)和術前評估提供了依據(jù)醫(yī).學.全.在.線gydjdsj.org.cn。
3.1.2 胰腺多期掃描的選擇 利用螺旋CT不同時期的掃描技術，有利于發(fā)現(xiàn)胰腺腫瘤、局部侵犯和遠處轉移。而對于掃描時間窗的選擇，文獻報道不一[1]，尚存在爭議。目前常用的胰腺雙期螺旋CT掃描方案有以下兩種：①動脈期和門靜脈期雙期掃描;②胰腺期和肝臟期雙期掃描。鑒于上述狀況，筆者采用多期掃描技術，行動脈期、胰腺期及門靜脈期掃描。注射造影劑后40～45 s的胰腺期，正常胰腺組織強化程度最高，提高了胰腺與腫瘤的密度對比，與動脈期及門靜脈期相比差異有顯著性，本組資料胰腺腫瘤密度差異值在胰腺期最大，也印證了此點，有利于腫瘤的發(fā)現(xiàn)和局部侵犯的評估。胰周血管在胰腺期充分顯示,因為胰腺期動脈內造影劑濃度雖然有所下降，但仍保持較高水平，動脈顯示良好;門靜脈期時門靜脈系統(tǒng)及胰周靜脈因對比劑充分充盈而得到滿意顯示，本組資料胰腺期及門靜脈期掃描都獲得較佳的血管影像。同時門靜脈期肝實質強化均勻明顯，有利于肝臟轉移性腫瘤的發(fā)現(xiàn)�；诒窘M資料結果并參考文獻報道，筆者建議如下：選擇胰腺期及門靜脈期作為胰腺雙期常規(guī)掃描時相，初始掃描時間分別為注射造影劑后40～45 s、60 s左右;胰腺期采用 1.15螺距,層厚 3～5 mm，掃描范圍包括整個胰腺;門靜脈期采用 1.15螺距，層厚5～8 mm，掃描范圍包括肝臟、胰腺，造影劑總量100 ml，注射速率4 ml/s。沒有采用動脈期掃描的主要原因是動脈期時造影劑注射總量約60%左右，絕大部分仍停留在動脈血管內，胰腺強化未達到峰值，胰腺腫瘤對比不高，同時最大限度保證了患者安全，減少輻射損害及經濟負擔。
3.2 術前評估 胰腺癌的最有效治療手段是外科手術切除[5]。術前可切除性的評估對胰腺癌手術成功與否至關重要。Freeny等[2]認為臨床上術前判斷胰腺癌可切除的標準一般為：①腫瘤局限于胰腺內或僅直接侵犯膽總管、十二指腸、脾或胃。②腫瘤沒有侵犯周圍的大血管，如腹腔干、肝動脈門靜脈系統(tǒng)、腹主動脈或下腔靜脈。③沒有明顯的淋巴結轉移。④沒有腫瘤的腹膜種植以及肝臟或其他遠處轉移。 CT顯示胰周血管、鄰近重要臟器受累，胰周區(qū)域性或遠處淋巴結、肝或遠處其他臟器轉移，腹膜、網膜、系膜受累伴或不伴腹水等征象時，均對判斷胰腺癌是否可以切除有一定的指導意義。另據(jù)報道[6],胰周血管受侵的CT表現(xiàn)對判斷不可切除胰腺癌的準確度為92%～100%,但對可切除性胰腺癌的判定則不夠理想,原因之一是不能發(fā)現(xiàn)腫瘤對胰周小血管的侵犯。Loyer等[7]將胰腺癌與胰周血管的關系分為6型，A型:腫瘤和正常胰腺與鄰近血管之間有脂肪分隔; B型:低密度腫瘤與血管之間有正常胰腺組織; C型:低密度腫瘤與血管為凸面點狀接觸; D型:低密度腫瘤與血管為凹面接觸,或部分包繞血管; E型:低密度腫瘤包繞鄰近血管,兩者之間脂肪間隔模糊或消失; F型:腫瘤阻塞血管。其中 A和 B型為可切除型， C和D型有可能切除，需要根據(jù)術中血管切除、靜脈移植或補片的情況而定，E和F型為不可切除型。近年來許多文獻還報道認為胰周小靜脈擴張也是不可切除的標準之一。本組病例依照上述標準進行術前評估，術前認為不可切除的腫瘤，術中證實均不能完全切除腫瘤;術前認為可切除的40例中，術中仍有 7例因胰周侵犯和血管受累而不可切除。究其原因為螺旋 CT雖提高了細微結構的分辨率，但仍有部分不能顯示，可能與局部脂肪少或腫瘤向外侵犯占據(jù)其位置而不能分辨有關。
