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1.2 檢查方法 采用美國(guó) GE 公司 Lightspeed VCT 64排螺旋 CT 機(jī)�；颊邫z查前 30 min 接受對(duì)比劑過(guò)敏試驗(yàn)，取仰臥位，根據(jù)定位像進(jìn)行容積掃描，掃描范圍自胸廓入口至雙側(cè)膈頂區(qū)，掃描層厚 5 mm，間隔 5 mm，螺距 0.984，準(zhǔn)直 40 mm。對(duì)比劑使用優(yōu)維顯(碘普羅胺)，濃度 740 mg/ml，劑量 80 ml，流率 4 ml/s。原始數(shù)據(jù)進(jìn)行0.625 mm 層厚拆薄層重建，重建后的圖像傳至 ADW4.2 工作站，使用最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)、多平面重組(multiplanar reformation, MPR)及容積重組技術(shù)(volume rendering technique, VR)進(jìn)行圖像后處理。重組中用自動(dòng)或人工方法去除肋骨和脊柱等影響血管觀察的部分。
2 結(jié) 果
2.1 位置 72例共累及肺動(dòng)脈及分支476處，其中右肺動(dòng)脈主干36處，左肺動(dòng)脈主干42處，肺葉動(dòng)脈157處，肺段動(dòng)脈203處，亞段動(dòng)脈38處，均良好地顯示了肺動(dòng)脈內(nèi)栓子的大小、分布及范圍。
2.2 征象 CTPA征象分為直接和間接征象。直接征象均表現(xiàn)為肺動(dòng)脈主干及分支充盈缺損;其中96處表現(xiàn)為附壁性充盈缺損(圖1)，見(jiàn)血栓緊貼肺動(dòng)脈血管壁，表面粗糙或凹凸不平，造影劑呈不規(guī)則充盈缺損;45處表現(xiàn)為完全截?cái)?圖2)，表現(xiàn)為肺動(dòng)脈連續(xù)性中斷，斷端粗糙;79處表現(xiàn)中心性充盈缺損(圖3)，見(jiàn)血栓位于肺動(dòng)脈中心，其周圍被高密度造影劑環(huán)繞，在不同的斷面形成“靶征”，VR圖像顯示為管腔局限性環(huán)形狹窄;另256處表現(xiàn)為混合性充盈缺損(圖4)，為上述3種征象中的2種或3種共存。間接征象表現(xiàn)為局限性肺紋理稀疏13例，合并肺動(dòng)脈高壓15例，右心室增大14例，胸腔積液13例，肺內(nèi)滲出灶17例(部分發(fā)展為肺梗死)。
圖1 (a) MPR圖像顯示左肺動(dòng)脈主干及左下肺動(dòng)脈附壁性充盈缺損：血栓緊貼肺動(dòng)脈血管壁，表面凹凸不平 。(b) MIP圖像顯示右肺上葉動(dòng)脈、下葉背段及基底段動(dòng)脈內(nèi)不規(guī)則偏心充盈缺損
圖2 ( a)肺動(dòng)脈完全截?cái)?：MPR顯示右肺葉間動(dòng)脈杯口狀連續(xù)性中斷，其遠(yuǎn)端血管內(nèi)無(wú)對(duì)比劑充盈。(b)VR顯示左下葉肺動(dòng)脈截?cái)�，遠(yuǎn)端無(wú)造影劑充盈
圖3 中心性充盈缺損：橫軸位圖像顯示 血栓位于肺動(dòng)脈中心，其周圍被高密度造影劑環(huán)繞，形成“靶征”
圖4 混合性充盈缺損，(a)橫軸位顯示右肺下葉內(nèi)前段支氣管腔中心性充盈缺損，外后段表現(xiàn)為附壁性充盈缺損。(b)VR圖像顯示右肺下葉動(dòng)脈管腔環(huán)形狹窄，左肺下葉動(dòng)脈截?cái)?/P>
3 討 論
3.1 PE的64排螺旋CT檢查及圖像后處理技術(shù)
要及時(shí)全面地對(duì)PE作出正確診斷，提高小栓子的檢出率，正確的掃描技術(shù)是關(guān)鍵，高質(zhì)量的VCTPA圖像是診斷PE的基礎(chǔ)條件。筆者的經(jīng)驗(yàn)及結(jié)合文獻(xiàn)[2，3]，認(rèn)為行VCTPA檢查應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①選用非離子性對(duì)比劑370 mgI/ml優(yōu)維顯，用量80～100 ml，注射速度：4.0 ml/s;②延遲時(shí)間準(zhǔn)確至關(guān)重要：Ronald[4]用Ultravist 100ml, 3ml/s繪制的時(shí)間密度曲線顯示肺動(dòng)脈顯影高峰時(shí)間為17s，但相關(guān)文獻(xiàn)表明在 30s以前掃描會(huì)因上腔靜脈過(guò)高濃度的造影劑而產(chǎn)生偽影，影響圖像質(zhì)量，最佳掃描延遲時(shí)間為40～45 s[5]，但往往會(huì)影響到小肺動(dòng)脈內(nèi)栓塞的顯示。為了顯示肺段及段以下的肺小動(dòng)脈栓塞，需要采用薄層、合適的延遲時(shí)間和快速的掃描。本組病例延遲時(shí)間使用智能跟蹤程序，平均時(shí)間約13 s, 吸氣后屏氣下完成橫軸位掃描。病人副反應(yīng)少，安全系數(shù)高，血管強(qiáng)化明顯，腔靜脈偽影小，病變顯示良好。②容積數(shù)據(jù)采集：掃描前給患者吸氧，并訓(xùn)練其呼吸。掃描范圍應(yīng)包括下肺動(dòng)脈基底部到上肺動(dòng)脈上部，從足側(cè)到頭側(cè)掃描，范圍自胸廓入口至雙側(cè)膈頂區(qū)。螺距0.98 。肺底因呼吸活動(dòng)度較大，且肺栓塞患者常伴胸悶、氣促，長(zhǎng)時(shí)間屏氣較為困難。采用足側(cè)向頭側(cè)掃描可盡量減少呼吸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的偽影，提高圖像質(zhì)量，而且可以避開因上腔靜脈內(nèi)過(guò)高濃度的造影劑產(chǎn)生的放射狀偽影干擾。③圖像后處理：重建應(yīng)限制在縱隔和中心肺動(dòng)脈，調(diào)整合適的窗寬和窗位，在橫斷面、矢狀面、冠狀面及斜面上行MPR、VR及MIP等重組技術(shù)對(duì)各級(jí)肺動(dòng)脈及病灶作全方位、多角度觀察，以便最大限度顯示栓子的部位、形態(tài)、范圍及有無(wú)血管狹窄等情況醫(yī)學(xué)全.在線gydjdsj.org.cn。
