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翼狀胬肉是瞼裂區(qū)球結(jié)膜下纖維血管組織增生，呈三角形翼狀侵入角膜而得名。其發(fā)病機(jī)理不清，多見(jiàn)于戶外工作人群，推測(cè)與紫外線照射、干燥、風(fēng)沙大、慢性炎癥刺激有一定關(guān)系［３］，環(huán)境因素和理化因素等造成角膜干細(xì)胞損傷或角膜基質(zhì)微環(huán)境破壞常引起角膜干細(xì)胞功能逐漸喪失，造成部分角膜上皮結(jié)膜化，最終形成翼狀胬肉［４，５］。多次復(fù)發(fā)、怒張肥厚的胬肉、纖維血管長(zhǎng)入角膜，引起連續(xù)不斷的眼部炎癥反應(yīng)：畏光流淚、屈光改變并影響美容。暴露于紫外線、強(qiáng)烈光線的眩光和反射光的情況下，造成可能在Ｂｏｗｍａｎ膜及角膜淺層基質(zhì)蛋白質(zhì)的損害或變性，引起原發(fā)的增厚，堆積于角鞏膜緣，從而導(dǎo)致角膜緣的隆起。刺激眼瞼對(duì)合不全及進(jìn)一步的隆起，轉(zhuǎn)而造成因暴露而帶來(lái)，引起角膜干燥和角膜小卷的形成。淚界面的水分丟失造成角膜的缺氧狀態(tài)，與糖尿病患者增殖性視網(wǎng)膜病變中的新生血管化的理論相似，新生血管伴隨著纖維血管長(zhǎng)入角膜。如果手術(shù)切除完全，祛除了隆起組織，也就祛除了角膜的病因，這樣從實(shí)質(zhì)上消除了因角膜小卷形成導(dǎo)致的角膜缺氧，及由之而產(chǎn)生的血管生長(zhǎng)因子。然而，伴隨手術(shù)而發(fā)生的多形核白細(xì)胞的趨化和聚集，它們可釋放血管生長(zhǎng)因子，造成了新生血管化和復(fù)發(fā)的刺激因素［６，７］。這就是為何術(shù)后復(fù)發(fā)快的原因。
據(jù)翼狀胬肉和它復(fù)發(fā)的病因及病理生理上的復(fù)雜多樣性和互成因果的特點(diǎn)，我們便獲得成功治療的原則。要徹底切除并使角膜表面光滑，無(wú)論角膜去除得厚還是薄，只要角膜表面光滑，無(wú)角膜小卷，那么在這個(gè)部位不會(huì)形成淚液池和淚液潴留，和隨之繼發(fā)的缺氧，減輕了刺激，加快上皮再生并使血管生長(zhǎng)因子減少到最小限度。所以術(shù)者必須有熟練的顯微手術(shù)基礎(chǔ)并有足夠的耐心從角膜及角鞏膜緣祛除所有的纖維血管及增生的組織，而不是過(guò)深地分離進(jìn)入角膜板層，需保留一個(gè)非常平整的角膜面，否則會(huì)再次產(chǎn)生新生血管及白細(xì)胞的趨化而進(jìn)入復(fù)發(fā)的惡性循環(huán)。Ｈｅｒｍａｎ（１９８３)報(bào)告認(rèn)為角膜緣的上皮基底層含有大量的干細(xì)胞，該細(xì)胞增生活躍容易分化為正常的角膜上皮細(xì)胞，以補(bǔ)充和穩(wěn)定眼表面。近年來(lái)的研究證明，角膜緣的干細(xì)胞具有細(xì)胞更新和組織再生功能。局部受損時(shí)可影響結(jié)膜的轉(zhuǎn)向分化而發(fā)生異常。角膜緣的干細(xì)胞既為角膜上皮再生的來(lái)源，也為結(jié)膜與角膜之間的柵欄，正常的角膜緣干細(xì)胞能阻止新生血管和假性胬肉侵入角膜。
常規(guī)的翼狀胬肉切除方法術(shù)后復(fù)發(fā)率高，為２５％～４５％［８］。隨著眼科顯微手術(shù)的普及，翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率及其它并發(fā)癥大大降低，但是無(wú)論何種翼狀胬肉切除手術(shù)均有２０％～３０％以上的復(fù)發(fā)率［９～１１］。筆者采用逆行性翼狀胬肉切除術(shù)式，虹膜恢復(fù)器緊貼鞏膜面穿過(guò)，有齒鑷固定胬肉的體部，向頭部沿胬肉生長(zhǎng)方向角膜面鈍性剝離，使手術(shù)操作簡(jiǎn)便，翼狀胬肉連同角膜上皮層一并剝離，清除徹底，剝離后表面光滑，無(wú)殘留，縮短了手術(shù)時(shí)間。采取自體角膜緣干細(xì)胞移植，不僅能為病變區(qū)的角膜緣提供健康的干細(xì)胞，為角膜創(chuàng)面修復(fù)提供角膜上皮，通過(guò)移植片上干細(xì)胞的分裂增生和向心性移動(dòng)完成角膜上皮的修復(fù)，使角膜恢復(fù)正常透明性。而且為病變區(qū)的球結(jié)膜和鞏膜提供了健康的結(jié)膜上皮，迅速覆蓋鞏膜創(chuàng)面，從而有效地阻止異常結(jié)膜源生組織增生，防止翼狀胬肉復(fù)發(fā)。由于自體組織術(shù)后不發(fā)生排斥反應(yīng)，角膜創(chuàng)面由上皮覆蓋，術(shù)眼刺激癥狀少，炎癥反應(yīng)輕。有效阻止異常組織和淺層新生血管侵入角膜，形成柵欄和屏障功能，重建角膜緣干細(xì)胞受損區(qū)的角膜表面和角膜緣屏障，從而防止翼狀胬肉的復(fù)發(fā)，本組病例復(fù)發(fā)３例，復(fù)發(fā)率為３．９％醫(yī).學(xué)全.在.線網(wǎng)站gydjdsj.org.cn。
翼狀胬肉的發(fā)生是因?yàn)椴∽儾课唤悄ぞ壐杉?xì)胞的缺乏或功能障礙有關(guān)［１２］。根據(jù)角膜緣干細(xì)胞基礎(chǔ)研究的不斷進(jìn)展，認(rèn)為角膜上皮再生的來(lái)源，并有阻止新生血管和假性翼狀胬肉侵入角膜的作用。含有干細(xì)胞的角膜緣組織形成一道堤壩，能阻止翼狀胬肉切除后切斷的結(jié)膜上皮下組織向角膜生長(zhǎng)，可防止翼狀胬肉的復(fù)發(fā)。翼狀胬肉切除后，局部尤其鼻側(cè)角膜緣缺乏干細(xì)胞。采取自體角膜緣干細(xì)胞移植，不僅能為病變區(qū)的角膜緣提供健康的干細(xì)胞，為角膜創(chuàng)面修復(fù)提供角膜上根據(jù)干細(xì)胞的概念，在以角膜緣部干細(xì)胞缺乏或功能障礙為特點(diǎn)疾病的治療中，采用更新或移植干細(xì)胞應(yīng)是一種合理的治療手段。由于自體組織術(shù)后不發(fā)生排斥反應(yīng)，角膜創(chuàng)面由上皮覆蓋，術(shù)眼刺激癥狀少，炎癥反應(yīng)輕。將角膜緣干細(xì)胞縫合于角膜緣的這種自身移植也是有益的，它彌補(bǔ)了角膜緣缺損，較好地恢復(fù)了細(xì)胞數(shù)量，可以促進(jìn)受損傷的角膜上皮更快的再生。利用干細(xì)胞的柵欄作用抑制結(jié)膜上皮細(xì)胞的長(zhǎng)入，防止角膜緣結(jié)膜血管入侵，從而起到阻止復(fù)發(fā)的作用。
絲裂霉素Ｃ是一種從頭狀鏈霉菌中提取的抗腫瘤藥物，系有絲分裂拮抗劑，短期接觸能完全抑制細(xì)胞增殖，并可影響整個(gè)細(xì)胞周期行動(dòng)，抑制增生細(xì)胞的ＤＮＡ復(fù)制［１３］，從而有效地抑制成纖維細(xì)胞及血管組織增生。術(shù)中一次性將絲裂霉素Ｃ放置在鞏膜表面２～３ｍｉｎ，可抑制成纖維細(xì)胞及血管組織增生，從而抑制纖維血管組織向鞏膜及角膜緣生長(zhǎng)，起到防止胬肉復(fù)發(fā)的目的。ＭＭＣ可引起一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，較輕的有：淺層點(diǎn)狀角膜炎、結(jié)膜肉芽腫、結(jié)膜傷口愈合延遲、高眼壓等。較嚴(yán)重的有：鞏膜軟化、鈣化、葡萄膜炎、繼發(fā)性青光眼及突發(fā)性成熟性白內(nèi)障［１４］。國(guó)外曾有報(bào)道患者在翼狀胬肉手術(shù)中因使用絲裂霉素Ｃ而發(fā)生嚴(yán)重的鞏膜壞死，其中１例發(fā)展為眼內(nèi)炎。局部應(yīng)用絲裂霉素Ｃ效果是肯定的，絲裂霉素Ｃ的毒性作用隨藥物濃度增加及蓄積作用增大，大量研究表明，翼狀胬肉切除術(shù)中一次應(yīng)用絲裂霉素Ｃ可以明顯減少術(shù)后復(fù)發(fā)率，同時(shí)無(wú)明顯副作用［１５］。文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)中應(yīng)用（０．１～０．４)ｇ／Ｌ ＭＭＣ局部浸裸露的鞏膜面３～５ｍｉｎ，可使復(fù)發(fā)率減少到１．０％～１２．５％［１７］。近年亦有文獻(xiàn)報(bào)道支持采用低濃度者０．２ｇ／ＬＭＭＣ持續(xù)３～５ｍｉｎ，也是一種較安全可靠的方法［１６，１７］。絲裂霉素Ｃ的應(yīng)用是否帶來(lái)眼部并發(fā)癥，要看術(shù)中使用的質(zhì)量濃度及局部接觸的時(shí)間，一般認(rèn)為（０．１～０．４)ｇ／Ｌ的質(zhì)量濃度，３～５ｍｉｎ的接觸時(shí)間，既可防止胬肉復(fù)發(fā)又不致于引起眼部并發(fā)癥，至少不會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥。本文資料使用的質(zhì)量濃度為０．２ｇ／Ｌ，局部接觸時(shí)間為３ｍｉｎ，無(wú)一例出現(xiàn)眼部并發(fā)癥。因此適時(shí)、適量應(yīng)用絲裂霉素Ｃ對(duì)有效防止并發(fā)癥非常重要，應(yīng)避免高濃度、長(zhǎng)時(shí)間使用。我們選擇濃度０．２ｍｇ／ｍｌ是一種較為安全的給藥質(zhì)量濃度。
通過(guò)本組織病例的治療觀察，我們認(rèn)為翼狀胬肉切除術(shù)中，逆行性切除翼狀胬肉，術(shù)中一次性絲裂霉素Ｃ浸泡，聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植，可有效重建角膜緣柵欄和屏障功能，使翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯降低，有利于基層醫(yī)院推廣使用。
