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4 病歷在醫(yī)療活動中存在的問題［1～3］
病歷中各項記錄沒有按《病歷書寫基本規(guī)范（試行)》要求規(guī)定的時限及時記錄。
首頁漏項或填寫出現(xiàn)原則性筆誤，如錯將首頁HIV-Ab“陽性”填寫為“陰性”，錯將血型“A”型填寫為“AB”型等原則性錯誤；住院病歷的首頁在記載中，缺少具體出生年月日和工作單位、家庭住址以及身份證號碼的記載，就無法判斷患者的表示是否合法。住院病歷首頁遺漏基本項目的問題比較突出。
采集病史敷衍了事，不愿去詳細(xì)詢問病史。將排尿不暢的“良性前列腺增生癥”的病人簡單記錄為“尿阻”，將心前區(qū)陣發(fā)性壓榨性疼痛的病人簡單記錄為“胸痛”，甚至將重要的病史遺漏造成誤診或漏診。我國著名醫(yī)學(xué)家張孝騫指出：“學(xué)習(xí)臨床首先要熟練地掌握診斷技術(shù)，包括病史采集、物理診斷和常規(guī)實驗檢查，其中病史最為重要。如果采集得法，至少半數(shù)以上患者的病史可提供寶貴的診斷線索”。而有些醫(yī)生恰恰忽略了病史采集的重要性，成為日后醫(yī)療糾紛發(fā)生的隱患醫(yī).學(xué)全.在.線網(wǎng)站gydjdsj.org.cn。
體格檢查缺乏客觀、真實性。例如：在既往病史中記錄某病人XX年X月在XX醫(yī)院做了剖腹探查術(shù)，但體檢中卻記錄腹部平坦光滑。有的醫(yī)生對“頭面部皮膚挫傷”的病人沒有詳細(xì)進行神經(jīng)系統(tǒng)專科檢查，忽視其顱內(nèi)病變，結(jié)果造成病人入院后12h死亡。教訓(xùn)慘痛，記憶深刻。
病程記錄缺乏科學(xué)分析。例如：某卵巢癌病人在入院后做了肝功能和兩對半檢查，化驗報告“兩對半陰性”，肝功能檢查有白蛋白降低（患者家屬隱瞞了病人在上級醫(yī)院的病檢結(jié)果)。但醫(yī)師病程記錄沒有分析說明，此患者白蛋白降低的原因，是癌性腹水所致還是“肝硬化”？既然是肝硬化，兩對半檢查陰性又做何解釋？
缺告知病人的知情同意書。有的病人在住院期間，進行了化學(xué)藥物治療或輸了血，做了胸腔或腹腔穿刺等特殊檢查和治療，可是病歷中沒有告知病人的知情同意書，給醫(yī)療糾紛造成很大隱患。
病歷保管不善，不清楚復(fù)印病歷的程序和內(nèi)容。病歷的完整性非常重要，只有完整無缺，才能經(jīng)得起法庭的質(zhì)證。個別醫(yī)生不清楚復(fù)印病歷的程序是需要患者或代理人填寫申請單及復(fù)印的內(nèi)容，還把主觀性資料也讓患者復(fù)印。 5 正確書寫和管理病歷的對策和建議
領(lǐng)導(dǎo)重視是搞好病歷書寫質(zhì)量管理的關(guān)鍵。目前仍有部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為病案管理不能直接產(chǎn)生經(jīng)濟效益，對病歷書寫質(zhì)量管理，在防患醫(yī)療糾紛中的重要法律意義缺乏足夠認(rèn)識。不愿投入按規(guī)定所需要的人力、財力，因而，至今仍有大部分一、二級醫(yī)院，沒有設(shè)置專職或兼職的病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師，使病歷書寫質(zhì)量管理工作得不到組織、措施落實。
