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2 病歷在醫(yī)療活動中的地位和重要性
針對醫(yī)療本身的特殊性及醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀，醫(yī)療糾紛目前是圍繞醫(yī)院發(fā)展的一個(gè)焦點(diǎn)和熱點(diǎn)問題。客觀地講，醫(yī)院要完全杜絕醫(yī)療糾紛是不可能的，但應(yīng)盡量避免一些不應(yīng)出現(xiàn)的和可以預(yù)防的糾紛是完全能做到的。除了要強(qiáng)化各項(xiàng)制度的監(jiān)管與落實(shí)，加大醫(yī)院管理制度的完善，提高醫(yī)療技術(shù)水平，加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通外，更要在實(shí)際的醫(yī)療活動中注重對病歷的書寫和管理。 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急)診病歷和住院病歷，是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程的記錄，也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療檔案。
病歷既是臨床工作實(shí)踐的總結(jié)，又是處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。病歷書寫質(zhì)量的高低，不僅反映出一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療管理水平，而且也能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心和素質(zhì)。書寫病歷的過程是培養(yǎng)和提高臨床醫(yī)務(wù)人員診治疾病的正確思維方法的過程，也是臨床醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)和必須掌握的基本技能。病歷作為醫(yī)療檔案，是整個(gè)醫(yī)療行為的真實(shí)記錄，具有法律效應(yīng)，當(dāng)糾紛或事故發(fā)生時(shí)，它是醫(yī)療事故鑒定及司法鑒定的主要依據(jù)，在舉證責(zé)任倒置的今天，病歷顯得尤為重要。
3 病歷書寫管理現(xiàn)狀
雖然《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)頒布，明確了醫(yī)務(wù)人員病歷書寫的法律責(zé)任，規(guī)范了醫(yī)師書寫病歷的行為和醫(yī)生告知的義務(wù)和范圍，但是目前在診療活動中很多醫(yī)務(wù)人員重治療，輕病歷，甚至光說不記，更有甚者因?yàn)楣ぷ髅Χ鲆暡v的記載與書寫，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛走上法庭，沒有文字性的資料作為醫(yī)療糾紛或司法鑒定的依據(jù)，將引發(fā)許多不該發(fā)生的醫(yī)療糾紛甚至是醫(yī)療事故。
