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視神經(jīng)鞘腦膜瘤誤診視神經(jīng)炎1例
【關(guān)鍵詞】 視神經(jīng) 鞘腦膜瘤 誤診 視神經(jīng)炎
1病例報(bào)告
患者，女，34歲，因偶然發(fā)現(xiàn)右眼視物模糊來診，查體：視力：0.2OD(不能矯正)、1.0OS，雙側(cè)瞳孔等大，右側(cè)瞳孔直接對光反應(yīng)稍遲鈍，相對性瞳孔傳導(dǎo)阻滯陽性，右視盤邊界欠清，色正常，余眼內(nèi)未見明顯異常。查視野：右眼顳側(cè)及鼻下大部分視野缺損，上方旁中心暗點(diǎn)，左眼正常;眼底熒光造影示：視盤高熒光。擬診右眼視神經(jīng)炎收入院進(jìn)一步檢查治療。考慮視神經(jīng)炎與顱內(nèi)神經(jīng)脫髓鞘等疾病關(guān)系密切，為患者行顱腦MRI，顯示顱內(nèi)無異常，MRI報(bào)告符合視神經(jīng)炎，但醫(yī)生閱片時(shí)發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)視神經(jīng)異常增粗。經(jīng)強(qiáng)化MRI檢查，考慮視神經(jīng)占位性病變(圖1)。追問病史，患者有甲狀腺功能亢進(jìn)病史2a，雙眼球輕度突出，外觀兩眼無明顯差異，自認(rèn)為眼球突出與甲狀腺功能亢進(jìn)有關(guān)，未曾診治。檢查：眼球突出度：14～12mm，眶距98mm。無雙眼復(fù)視等現(xiàn)象。視神經(jīng)占位性病變臨床上最多見的就是視神經(jīng)膠質(zhì)瘤和視神經(jīng)鞘腦膜瘤。二者除易發(fā)病年齡不同外，臨床表現(xiàn)類似，都可表現(xiàn)為：早期即有視力和視野的嚴(yán)重?fù)p害、一側(cè)性軸性眼球突出、瞳孔散大、視乳頭水腫或萎縮等。前者起源于視神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，占到視神經(jīng)原發(fā)腫瘤的66%，多發(fā)于兒童患者，平均發(fā)病年齡11歲(偶見發(fā)病于成人者，多為惡性，生長迅速，數(shù)周之內(nèi)雙目失明，往往在2a內(nèi)死亡);后者起源于視神經(jīng)鞘蛛網(wǎng)膜細(xì)胞，占到視神經(jīng)原發(fā)腫瘤的33%，多見于成人，平均發(fā)病年齡41歲，女性多見。兩者影像學(xué)上亦有明顯區(qū)別，尤其是強(qiáng)化CT或MRI上，前者CT可見占位呈梭形，邊界銳利，前部與眼球相貼呈鑄造型，內(nèi)密度均質(zhì)，圖1MRI示視神經(jīng)增粗。
CT值+42～+60,可有低密度囊樣改變，輕度強(qiáng)化;后者CT顯示視神經(jīng)增粗，邊界清楚光滑(穿破硬腦膜后，可顯示邊界不清)，內(nèi)密度均質(zhì)，CT值+48～+108(而其他軟組織腫瘤很少超過+80)，中度強(qiáng)化，強(qiáng)化CT可見視神經(jīng)周圍腫瘤顯影增強(qiáng)明顯，呈車軌狀，腫瘤內(nèi)可有鈣化，有時(shí)呈套袖狀鈣化，為其特有體征[1]。該患者確診為視神經(jīng)鞘腦膜瘤后，考慮到如手術(shù)，必然會(huì)出現(xiàn)上瞼下垂、瞳孔散大、眼球固定等并發(fā)癥，建議患者行γ刀治療，每年復(fù)查MRI觀察腫瘤情況醫(yī)學(xué)全在線gydjdsj.org.cn。
2討論
該患者既往曾患有甲狀腺功能亢進(jìn)，故眼球突出未引起重視，是初始不容易被想到視神經(jīng)鞘腦膜瘤的最大原因。在成年組眼眶疾病的國內(nèi)外數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中，甲狀腺相關(guān)眼病都占到20%左右。故甲狀腺功能亢進(jìn)患者突眼很容易被理解為甲狀腺相關(guān)眼病所致，而放棄做進(jìn)一步檢查，尤其是眼眶CT或MRI。另一方面，從該病例我們可以看到，對于懷疑視神經(jīng)炎的患者，做眼科相關(guān)檢查外，顱腦CT或MRI的檢查至關(guān)重要，除了可以排除脫髓鞘等導(dǎo)致視神經(jīng)炎的顱內(nèi)病變外，一些以視力下降為主訴、而眼球突出不明顯的視神經(jīng)鞘腦膜瘤患者在顱腦的影像檢查中很容易被發(fā)現(xiàn)。眼科醫(yī)生要學(xué)會(huì)閱片，不能單純依靠影像科室的報(bào)告。再者，醫(yī)患溝通及患者的依從性在避免該例漏診中起到重要作用。
【參考文獻(xiàn)】
1宋國祥.眼眶病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社 1999:188
